超微血流成像與超聲造影評估頸動脈粥樣硬化斑塊內新生血管的一致性分析

劉曉冬 馬芳 許繼梅 楊巍巍

動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）是累及多級血管的彌漫性疾病，是引發冠心病、腦梗死、外周血管病等腦血管疾病的重要原因，據不完全統計，AS所導致的腦卒中約占總數的30%，而斑塊內新生血管可促進AS病變的發展，是誘發斑塊內出血和破裂的重要原因[1-2]。有研究發現，評估AS新生血管對預測斑塊的穩定性和腦卒中發病風險具有重要價值[3]。目前臨床多采用影像學檢查以評估AS新生血管，其中超聲造影（contrast enhanced ultrasound，CEUS）能夠實時動態觀察斑塊性質和血流速度，但需要使用造影劑，價格昂貴，在基層醫院應用推廣時受到一定限制[4]。超微血流成像（superb microvascular imaging，SMI）是一種無創檢測頸動脈斑塊內部新生血管分布情況的多普勒微血流顯像技術，具有操作簡便、價格低廉的特點[5]。本研究主要分析SMI與CEUS評估AS斑塊內新生血管的一致性，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2019年4月-2021年4月于合肥市第二人民醫院就診的行頸動脈斑塊超聲檢查的患者100例，其中男71例，女29例；年齡49～75歲，平均（65.41±8.25）歲。納入標準：（1）年齡40～75歲；（2）超聲發現頸動脈存在至少一處厚度≥2.0 mm的斑塊；（3）臨床資料完整；（4）均行頸動脈內膜剝脫術（carotid endarterectomy，CEA）。排除標準：（1）不能耐受手術治療；（2）對CEUS造影劑或六氟化硫微泡造影劑過敏；（3）合并惡性腫瘤；（4）臨床資料不完整。

1.2 方法

1.2.1 儀器 本研究采用配備SMI和CEUS成像軟件的日本TOSHIBA（東芝）公司生產的Aplio400超聲診斷儀，頻率為4～9 MHz的高頻線陣探頭，造影劑購自Brauo公司生產的SonoVue，含六氟化硫氣體59 mg。

1.2.2 SMI檢查方法 患者取仰臥位，充分暴露頸部，先使用常規超聲檢查，沿頸動脈走行方向由下向上橫切及縱切面連續掃查，觀察是否存在粥樣硬化斑塊及斑塊的厚度、數量、大小、形態、位置和回聲，在橫切面上測量斑塊最大厚度，后行SMI檢查，采用灰階模式，調節至合適的取樣框，長軸及短軸觀察斑塊內有無低速血流信號，觀察斑塊內部新生血管情況，至少連續觀察0.5 min，存儲圖像。

1.2.3 CEUS檢查方法 對患者同一斑塊進行CEUS檢查，由助手協助配制六氟化硫微泡混懸液（25 mg SonoVue造影劑與5 ml生理鹽水稀釋混勻），經患者肘正中靜脈以團注法進行造影劑注射2.0 ml，每次注射后以5 ml生理鹽水進行沖洗，超聲下見對比劑完全排空后再進行下一次注射，根據患者具體情況調整劑量，最大不超過4.8 ml，同時實時動態觀察患者重點觀察區的斑塊內有無新生血管，必要時可進行重復造影檢查，兩次間隔時間需≥15 min，以上檢查均由2名高年資的超聲科醫師獨立、雙盲完成。

1.3 觀察指標及評價標準

根據CEUS檢測結果確定斑塊厚度，分析不同厚度斑塊的SMI和CEUS評分情況，同時比較SMI和CEUS檢查斑塊內新生血管的一致性。（1）SMI評分標準：斑塊內無血流信號出現，為0分；在斑塊基底部或肩部存在數個點狀血流信號，為1分；斑塊內部散在1～2處點狀或短線狀的血流信號，為2分；斑塊內可見多處線狀血流信號，為3分[6]。（2）CEUS評分標準：觀察斑塊內是否存在造影劑微泡移動，存在移動則提示斑塊內存在新生血管。斑塊內造影劑微泡無移動，為0分；斑塊內可見1個或者數個點狀的造影劑微泡，為1分；斑塊內有中等造影劑增強，為2分；斑塊內可見多處線樣造影劑微泡，為3分[7]。

1.4 統計學處理

應用SPSS 23.0分析處理數據，符合正態分布的計量資料采用（±s）表示，組間比較用t檢驗；計數資料采用率（%）表示，兩組比較采用χ2檢驗；一致性檢驗采用Kappa一致性分析（Kappa值≥0.7表示一致性較強；0.4≤Kappa值<0.7表示一致性良好；Kappa值<0.4表示一致性較弱）。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同厚度斑塊SMI檢查評分情況

100例患者共檢查出121個斑塊，其中21例患者檢查出雙側頸動脈斑塊，其余均為單側，斑塊平均厚度為（3.08±0.83）mm，其中斑塊厚度<2.5 mm 38個，2.5～3.5 mm 43個，>3.5 mm 40個。SMI評分0分16個，1分31個，2分36個，3分38個，見表1，

表1 不同厚度斑塊SMI檢查評分情況（個）

2.2 不同厚度斑塊CEUS檢查評分情況

CEUS評分0分15個，1分29個，2分34個，3分43個，見表2。

表2 不同厚度斑塊CEUS檢查評分情況（個）

2.3 SMI與CEUS檢查評分的一致性分析

Kappa一致性分析結果顯示Kappa值=0.875，提示SMI和CEUS檢驗斑塊內新生血管的一致性較強（P<0.05），見表3。

表3 SMI與CEUS檢查評分的一致性分析（個）

3 討論

AS是缺血性腦卒中的重要病理生理學基礎，而斑塊形成是AS的直接表現之一。既往研究發現，AS斑塊內的新生血管是易損斑塊的重要病理學特征，由于斑塊內新生血管常缺乏內皮細胞和基底膜的支撐，容易出現破裂進而造成斑塊出血，同時進一步促進了炎癥細胞浸潤和脂肪沉淀，是引發早期卒中的重要原因[8-9]。一項關于新生血管與卒中風險的國外研究指出，頸動脈斑塊內新生數量越多，斑塊易損性越高，出現斑塊破裂后形成栓子堵塞血管的概率則越高，因此及時評估AS新生血管情況對防治缺血性腦卒中具有重要意義[10]。

目前對于AS斑塊內部新生血管的金標準檢查是病理-免疫組織學，但我國各地區經濟發展情況存在差異性，且臨床對于存在頸動脈斑塊的患者均進行病理取材不合實際，因此臨床評估新生血管多使用影像學檢查[11-12]。CEUS對顯示頸動脈血管壁、血管腔內部結構和周圍軟組織具有良好的敏感性，相較于常規超聲不能靈敏地顯示斑塊內部的低速血流信號的缺點，CEUS可通過實時動態觀察超聲造影劑在斑塊纖維組織內的彌散狀態，進而更為準確地顯示斑塊內部的新生血管情況[13-14]。但CEUS費用較高，且不適用于造影劑過敏人群使用，在基層醫院應用中推廣受限[15]。因此需要找到一種檢查費用低、可重復操作且無創的超聲檢查技術以評估斑塊內部新生血管情況。SMI是一種采用自適應算法濾除組織運動偽像的微血流成像技術，無須使用造影劑就可獲取極速微小血管類似造影的效果。相較于常規超聲，SMI較少出現血流彩色外溢現象，具有高分辨率、高幀頻等優勢[16-18]。

本研究通過分析并比較SMI與CEUS評估頸動脈AS斑塊內新生血管的價值，Kappa一致性分析結果顯示：Kappa值=0.875，提示SMI檢驗斑塊內新生血管與CEUS的一致性較強，與文獻[19-20]報道相近。本研究存在一定的不足之處，如樣本量較小、單中心研究等，可能會造成結果存在一定的偏倚性，有待下一步深入探討。

綜上所述，SMI可用來顯示頸動脈斑塊內部新生血管情況，與CEUS的一致性較強。