腹腔鏡輔助陰式子宮廣泛切除術對子宮頸癌患者近期療效和預后狀況的影響

汪娟 熊斌

在我國，子宮頸癌是一種較為常見、發病率較高的婦科惡性腫瘤[1]。研究指出，在我國三大婦科惡性腫瘤當中，子宮頸癌的發病率位居首位，且近年來，其在臨床中的發病年齡逐漸趨于年輕化[2]。由于子宮頸癌患者在早期缺乏特異性的臨床表現及體征，在被臨床確診時，疾病通常已經發展至中晚期，喪失了最佳接受根治手術治療的時機[3]。但是伴隨著人們的健康意識不斷提高及臨床篩查的不斷普及，使得子宮頸癌在早期確診率顯著提升，即便是晚期子宮頸癌患者，依舊能夠通過相關新輔助化療等方式來使得腫瘤高危因素降低，使得更多的子宮頸癌患者能夠獲得接受根治手術治療的機會[4]。此外，放射治療及化學治療會對患者的生活質量產生嚴重的不良影響，而隨著近年來臨床中子宮頸癌發病年齡的不斷年輕化，更多的年輕子宮頸癌患者要求通過手術治療來代替放射治療及化學治療[5]。而隨著醫療設備及技術水平的不斷提升，微創手術開始在包括婦科的各個臨床當中廣泛使用，并取得了理想的效果[6]。目前，子宮頸癌根治術依據不同的手術方式進行區分，一種為傳統的經腹根治性子宮切除術（RAH），另一種就是腹腔鏡手術。其中，腹腔鏡輔助陰式子宮廣泛切除術（LARVH）在臨床中的使用更加廣泛。本次研究抽選2020年1月-2021年1月在黃岡市婦幼保健院確診并治療的76例子宮頸癌患者，觀察RAH與LARVH對其近期療效的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2020年1月-2021年1月在本院確診并治療的76例子宮頸癌患者，納入標準：（1）均符合文獻[7]對子宮頸癌的臨床診斷；（2）年齡>20歲；（3）符合手術指征；（4）臨床診療資料齊全。排除標準：（1）合并其他的相關內科合并癥；（2）合并嚴重的臟器（心臟、腎臟、肺臟、肝臟等）功能障礙；（3）合并凝血功能不全或異常；（4）精神異常；（5）哺乳或妊娠期；（6）合并其他位置的腫瘤。依據不同的子宮切除術方式將患者分為兩組，對照組38例，年齡30～70歲，平均（51.9±1.6）歲；有生育史者35例，有盆腔手術史者12例；體質量指數（BMI）18～27 kg/m2，平均（24.3±3.1）kg/m2；病程1～23個月，平均（11.6±2.4）個月；病理類型：腺癌3例，鱗癌35例；肉眼可見病變范圍0.9～1.8 cm，平均（1.3±0.6）cm；術前合并貧血者10例，術前合并輔助化療者15例；臨床分期：ⅠA2 16例，ⅠB1 12例，ⅠB2 6例，ⅡA 4例。研究組38例，年齡30～70歲，平均（51.7±1.3）歲；有生育史者34例，有盆腔手術史者13例；BMI 18～28 kg/m2，平均（24.4±3.3）kg/m2；病程 1～23個月，平均（11.4±2.5）個月；病理類型：腺癌4例，鱗癌34例；肉眼可以病變范圍0.8～1.9 cm，平均（1.4±0.5）cm；術前合并貧血者11例，術前合并輔助化療者14例；臨床分期：ⅠA2 15例，ⅠB1 13例，ⅠB2 5例，ⅡA 5例。兩組年齡、BMI、病程、病例類型等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。患者及家屬對此次研究均知情并同意，且本研究經倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 應用RAH，包括腹膜外盆腔淋巴結清掃（EPLND）+腹膜內廣泛性子宮切除術。麻醉方法：氣管插管靜脈復合麻醉。對子宮圓韌帶進行處理，并將腹膜剪開、反折，使患者的宮頸得以充分暴露在術野當中。對雙側的闊韌帶進行處理，在處理過程當中注意避開患者的輸尿管，對骨盆漏斗韌帶（卵巢懸韌帶）進行處理，輸尿管游離后將子宮直腸窩充分暴露，將陰道與直腸之間的間隙分離，將骶韌帶游離至陰道壁上約1/3的位置（約3 cm）。對陰道與膀胱間隙及宮頸進行繼續分離，解剖子宮動脈（在膀胱上動脈與輸尿管間），將左側的子宮動脈實施鉗夾并切斷，此時，輸尿管的隧道入口會暴露在術野當中。建立一隧道將在輸尿管表面上覆蓋的膀胱宮頸韌帶打開，直至近膀胱位置，將膀胱側窩打開。在直腸與側窩間距離宮頸約3 cm的位置將主韌帶鉗夾并切斷，然后將陰道旁組織切斷。鉗夾并切斷暴露約3 cm的陰道，常規消毒后將斷端縫合。

1.2.2 研究組 應用LARVH。麻醉方法：氣管插管靜脈復合麻醉。腹腔鏡輔助下給予患者常規實施淋巴清掃術。然后將子宮動脈充分分離，在髂內動脈的起始位置將子宮動脈凝斷。將膀胱子宮打開、腹膜返折。然后再實施陰式廣泛子宮切除術。患者要求保留卵巢功能時，在腹腔鏡輔助下將卵巢移位，對沒有卵巢功能保留需求者，在髂總水平位置將骨盆漏斗韌帶（卵巢懸韌帶）離斷。對陰道切除長度進行確定，將陰道壁以環形切開，對膀胱間隙實施分離并游離，直腸宮頸間隙分離，膀胱側窩打開，將陰道旁組織切斷，膀胱宮頸韌帶剪短分離。對輸尿管進行游離使得輸尿管膝部得以充分暴露，此時對輸尿管進行牽提，并將子宮動脈斷端牽出。將子宮主韌帶及骶韌帶鉗夾并切斷，游離并取出子宮。斷端確認無活動性出血之后，使用可吸收縫線從子宮角部兩側開始進行縫合。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 兩組術中指標比較 術中指標主要包括：術中出血（出血量>800 ml率、術中輸血率、平均出血量）、術中并發癥及手術時長。

1.3.2 兩組的近期預后指標比較 近期預后指標主要包括：術后發熱率、術前術后血紅蛋白差值、術后排氣時間及住院時長。其中術后發熱率指手術結束24 h之后，間隔4 h，且連續2次體溫測量 >38 ℃[8]。

1.3.3 兩組術后并發癥比較 術后并發癥主要包括：尿潴留及切口感染。

1.3.4 兩組手術切除指標比較 手術切除指標主要包括：淋巴結切除個數、切緣陽性率、淋巴結陽性率及宮旁切除范圍。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 23.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中指標比較

研究組出血量>800 ml率、術中輸血率較對照組低，平均出血量比對照組少（P<0.05）。兩組術中并發癥及手術時長比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表 1。

2.2 兩組近期預后指標比較

兩組術后發熱率、術前術后血紅蛋白差值比較，差異無統計學意義（P>0.05）。研究組術后排氣時間比對照組早，住院時間比對照組短（P<0.05），見表 2。

2.3 兩組術后并發癥發生率比較

研究組術后并發癥發生率比對照組低（P<0.05），見表 3。

表3 兩組術后并發癥發生率比較[例（%）]

2.4 兩組手術切除指標比較

研究組淋巴結切除個數比對照組少（P<0.05）。兩組的切緣陽性率、淋巴結陽性率及宮旁切除范圍比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組手術切除指標比較

3 討論

傳統臨床中治療子宮頸癌時主要使用的方式為開腹手術，其效果理想，但是開腹術的切口相對較大，且會嚴重影響患者的機體，導致患者術后效果及恢復速度都不理想[9]。而隨著微創技術的出現及應用，使得外科手術治療步入了一個全新的臺階[10]。

本次研究結果提示，兩組的切緣陽性率及宮旁切除范圍比較，差異無統計學意義（P>0.05），提示LARVH可以對陰道及宮旁組織進行足夠的切除。而研究組淋巴結切除個數比對照組少（P<0.05），提示相比于RAH，LARVH在清掃淋巴結方面不如其徹底，但是進一步行病理分析可知，兩組在淋巴結陽性率比較中，差異無統計學意義（P>0.05），結果充分提示，LARVH并不會使得患者的術后相關危險因素增加。

本次研究結果提示，研究組術中出血指標：出血量>800 ml率、術中輸血率對照組低，出血量比對照組少（P<0.05）。結果提示，LARVH可以有效降低出血量。分析原因可能為，LARVH在手術過程中是通過自然的腔道來實施手術，且在實施陰式手術之前，已經通過腹腔鏡輔助將卵巢、子宮宮角及動脈血運來源切斷，阻斷了主要的子宮血源供應來源[11-12]。同時，逐一地對宮旁組織血管進行結扎，因此使得出血量顯著降低，為患者術后順利康復提供了基礎[13]。

本次研究結果提示，研究組并發癥發生率比對照組低（P<0.05）。分析可能的原因為，在手術過程中對輸尿管與子宮膀胱間隙進行小心的處理，避免了在手術過程中損傷輸尿管。而研究組排氣時間比對照組早，住院時間比對照組短（P<0.05）。分析可能的原因為，相比RAH，LARVH的腹腔操作相對更少[14]。而研究組顯著縮短的住院時間證實了LARVH的康復速度更快，微創技術對患者的術后康復更加有利。與此同時，LARVH僅僅需要在腹腔鏡輔助下完成淋巴結清掃、卵巢及子宮血管結扎等操作，而其他的操作全部在直視下完成，對器械方面的要求相對簡單，在基層醫院當中同樣適用[15]。

但是本次研究因為時間等原因的影響，未統計LARVH對子宮頸癌患者進行治療的遠期預后情況，如果后期在時間、條件允許的前提下，可進一步實施大樣本、多中心的臨床研究，探明實施LARVH對子宮頸癌患者的遠期預后可能產生的影響，從而使臨床中更多的子宮頸癌患者受益，同時還可為學者的其他臨床研究提供更多的參考資料及科學依據。

綜上所述，與RAH相比，LARVH在手術切除效果方面并無明顯差異，而對子宮頸癌患者的損傷更小，術中出血量及并發癥更少，因此更利于子宮頸癌患者術后早期康復。