“四證合一”培養模式下腎內科專碩培養現狀調查及對策研究

褚芬芬，曾文麗，趙 磊，劉 慧，段曉梅，易美芝

（南華大學附屬第一醫院，湖南 衡陽 421001）

隨著第三代醫學教育改革的推進，專業型碩士研究生（簡稱專碩）與住院醫師規范化培訓并軌培養，即“四證合一”培養模式是我國醫學教育制度的改革和創新，是加強醫教協同的重要舉措[1-2]。腎內科是一門臨床表現相似、病理類型多樣且復雜、病理生理涉及全身多器官、多系統的臨床學科，具有專業性較強、發展較快、與其他學科聯系密切等特點[3]。“四證合一”培養模式為當前培養醫學生崗位勝任力的新方式，并在實踐中取得了較好成效。但隨著這一模式的實施，問題也逐步凸顯，如輪科時間安排不合理、科研能力培養不足、帶教模式單一等。基于以上問題，本研究通過對某地腎內科專碩培訓現狀進行調查，旨在探討“四證合一”培養模式下相關問題的有效對策。

1 對象與方法

1.1 調查對象

調查對象為2016年7月至2020年7月某大學附屬醫院腎內科“四證合一”培養模式下的三年級專碩，共86人。

1.2 調查方法

采用問卷調查法，問卷設計包括學生的基本信息、培養現狀滿意度調查。此外，通過實地走訪，對腎內科專碩、導師、帶教教師及教研室負責人進行訪談，對存在的問題進一步研究分析。

1.3 統計學方法

通過Excel 2007軟件錄入數據，計數資料的統計描述采用百分比。

2 結果

2.1 基本信息

共發放調查問卷86份，回收有效問卷80份，有效回收率為93.0%，其中男生27人、女生53人。

2.2 培養現狀滿意度調查

通過調查顯示，大部分學生認為教師教學態度認真負責。在臨床能力培養方面，大部分學生認為教師注重理論與臨床緊密結合并結合學科新進展進行教學，滿意度均達到90%，然而，對職業道德培養及醫患溝通能力培養的滿意度相對較低。科研能力培養滿意度總體低于臨床能力培養滿意度（見表1）。

表1 腎內科專碩培養現狀滿意度調查結果[n（%）]

2.3 實地走訪調查結果

結合調查結果及對腎內科專碩、導師、帶教教師、教研室負責人等的實地走訪，發現存在幾個突出問題：（1）腎內科專碩在腎內科病房及血液凈化中心輪轉時間短，不能達到區分腎內科研究生與其他專業研究生的要求。（2）帶教教師教學模式單一，以傳統教學模式為主；在臨床能力培養方面，如病史采集、體格檢查、診療思路能得到較好鍛煉，但技能操作有導師不放手、學生不敢動手的現象，并且帶教教師對醫患溝通能力、職業道德培養不夠重視。（3）輪轉時間中無專門的科研培訓及科研實踐時間安排，一定程度上弱化了對專碩科研能力的培養。

3 討論及對策分析

3.1 優化輪科時間安排，做到臨床與科研能力培養并舉

腎臟病從病因、診斷、治療及并發癥的處理等均與其他學科緊密聯系，熟練掌握其他內科專業診療方法是當好一名腎內科醫生不可或缺的條件。但是，腎內科診治與其他內科專業相比有其獨特性，特別是透析治療、腎穿刺術、動靜脈內瘺成形術、腹膜透析置管、深靜脈置管等，因此要成為一名合格的腎內科醫生，需花大量時間學習相關知識。在目前研究生培養模式下，要求33個月的臨床輪轉時間，涉及全部與腎內科相關的內科科室，貼合腎內科疾病多學科交叉的要求。然而在輪轉時間安排中，僅兩個月腎內科病房及兩個月血液凈化中心的輪轉時間，遠遠達不到區分腎內科專碩與其他專業專碩的要求，短時間內掌握腎內科疑難雜癥及危急重癥診療存在困難，何況還有諸多手術操作需長時間磨煉。基于以上問題，可考慮專業特殊性，調整腎內科專碩的輪科時間，適當縮短或延長外科室輪科時間或增減輪科科室，而具體安排需導師、帶教教師、教研室負責人相互溝通確定，并通過學生培養效果反饋不斷優化。

“四證合一”培養模式下專碩承擔了大量的臨床工作，專碩科研課題的設計、實施、撰寫時間幾乎為零，弱化了專碩的科研能力[4-5]。通過走訪發現，一半以上學生表示臨床輪轉、各種教學活動、考核后沒有多余的精力主動進行科研。導師也反映“四證合一”培養模式下學習的科研興趣較傳統模式低，且論文撰寫質量也有所下降。基于以上情況，認為增加專門的科研學習及實踐時間非常有必要。

3.2 多模態教學法相結合，全面提高腎內科專碩的臨床能力

調查發現，帶教教師注重理論與臨床緊密結合并結合學科新進展進行教學，但教學方式仍以傳統填鴨式教學模式為主。如帶教教師根據教學目的選擇腎內科某種常見疾病為教學內容，先在教室通過PPT讓學生學習該疾病的臨床表現及診治，然后在病房向學生演示詢問病史、體格檢查等過程，最后回到教室研討患者檢查結果，最后歸納總結疾病的診斷和治療。大部分教師會通過課堂提問等方式調動學生學習積極性，但總體而言還是以教師講授為主，大多數學生認為其僅是被動接受知識，缺乏參與課堂的積極性及自主思考能力。此外，帶教教師往往會忽略應變能力、職業道德、醫患溝通能力等的培養。再者，腎內科是一門技能操作專科性較強的科室，腎內科專碩畢業前必須積累一定的手術操作經驗，如腎穿刺活檢術、中心靜脈置管、動靜脈內瘺成形術及腹膜透析置管術等。然而，這類手術風險大、變異率高，難以讓初學者直接在患者身上操作，所以兩個月腎內科輪科時間的學習，學生所學與專碩培養要求相差甚遠。

目前許多醫學院校及醫學教育者開展了多模態臨床醫學教學模式并取得了一定的教學效果[6-8]，結合現狀，提出傳統教學模式、PBL教學法、“互聯網+”及模擬教學等多模態教學法相結合的教學方式。PBL教學法以學生為主體，通過學生分析、探討、查找資料、實驗等方式來解決問題的一種教學法，是目前教學模式改革的主流方法[9]。但PBL教學法存在無統一教學大綱、課程容量小、需耗費時間精力設計等缺陷，所以單純采用PBL教學法不能解決腎內科專碩的教學問題。隨著新冠肺炎疫情暴發，越來越多的醫學院校采用網絡直播、慕課及微課等教學模式，實踐證明，其是一種行之有效的教學方法，可對傳統醫學教育模式進行補充[10]。醫學模擬教學是指利用模擬技術創設出模擬患者和臨床場所代替真實患者進行臨床教學和實踐的教學方法。由于模擬教學的侵入性操作無任何風險、重復性好、不涉及侵犯患者利益及隱私權等優點，其在國內外迅速發展并已經成為日常培訓醫務人員的重要技術[11]。傳統教學模式、PBL教學法、“互聯網+”及模擬教學等多模態教學法相結合，使腎內科理論與臨床實踐有機結合，提高了學生自學能力、臨床思維能力及實踐操作能力，且互聯網可無限延展有限課堂，充分拓展知識面，實現學習資料共享，是目前行之有效的教學模式。

傳統教學模式、PBL教學法、“互聯網+”及模擬教學等多模態教學法相結合的教學方式具體實施：（1）以“慢性腎衰竭”這一常見腎臟疾病為例，可通過傳統教學模式系統地講授課本內容。（2）帶教教師通過PBL教學法給出典型“慢性腎衰竭”臨床病例的部分或全部癥狀、體征、實驗室檢查結果等資料，并設置問題，如患者的診斷考慮什么？需與哪些疾病相鑒別？后續診療措施有哪些？該疾病的某一并發癥如腎性貧血治療有哪些研究新成果和治療新進展？要求學生通過復習所學知識、查閱最新指南、研究成果等途徑尋找問題答案；一周后隨機抽取學生詢問病史及體格檢查，教師將學生遺漏的內容以問題的形式提出，由學生發現自身問題從而加深印象；最后由教師組織討論、總結，對重難點問題進行解析，引導學生學習相關科研文獻及指南，幫助學生達成學習目標。（3）為解決學生手術操作參與度不高及短時間難以掌握等問題，帶教教師可通過手術網絡直播或錄播講解等方式幫助學生掌握標準手術操作步驟。并且可參考“四大穿刺”模型，建立腎內科專有的模擬教學模型，如“中心靜脈置管模型”“動靜脈內瘺血管吻合模型”，通過手術操作的強化訓練也是區分腎內科專碩與其他學科專碩的方式之一。（4）國外非常重視醫患溝通能力培養，將其視為臨床醫學生的基本技能之一[12]。美國、日本等國家目前開設了醫患溝通技巧相關課程，而且有科學的、系統的醫患溝通水平評估系統。然而目前國內對醫患溝通技巧教育仍采用傳統教學模式，且缺乏客觀的教學效果評價系統[13]。因此模擬教學不僅可用于腎內科專碩的培養，還可通過角色扮演這一模擬教學方式提高學生醫患溝通能力。一部分學生扮演醫生，一部分學生扮演患者及其家屬，模擬臨床實際談話情景來培養學生交流溝通能力。帶教教師應言傳身教，以優良的醫德醫風為學生樹立榜樣，并督促學生對國家醫療衛生法律法規進行學習，使其認識到這既有利于改善醫患關系，亦有助于保護自己及避免醫療糾紛[14]。（5）帶教教師可通過微信平臺給學生提供醫學資料，收集學生測驗成績，了解學生對教學內容的掌握程度，及時調整課程進度及內容，并對重難點內容進行針對性講解[10]。

3.3 落實導師負責制，加強科研能力培養

“四證合一”培養模式下，如何平衡醫療和科研間的關系成為醫學院校、導師、研究生的難題[15]。雖然專碩要求相對學碩而言較低，但培養熟練掌握臨床技能、有一定科研能力的高層次醫學專業人才的教學目標始終沒有變。“四證合一”培養模式下往往要求專碩在承擔臨床工作的同時從事科研工作[16]，因此，要發揮導師負責制在科研能力培養中的指導和把控作用。導師是研究生培養方案的籌劃者，是研究生培養質量的主導者，也是研究生臨床、科研能力培養路上的領路人，更是保證和提高研究培養質量的中堅力量[17]。腎內科專碩研究生入學后應盡快學習如何有目的地查閱醫學文獻及掌握本專業的研究前沿知識。導師也應該結合目前培養模式指導學生選擇與臨床緊密結合的課題，而不是基礎研究課題，從臨床工作中發現的問題入手尋找科研思路，使科研來源于臨床又服務于臨床，同時還可減輕學生做基礎研究的壓力。導師在課題設計和實施過程中給予指導，并引導學生應用統計學方法；導師應定期讓學生匯報畢業課題的實施動態，與學生討論課題實施過程中的問題及解決方案；導師還可通過組織讀書報告會營造良好的學術氛圍；同時，導師應指導學生書寫論文，培養其寫作能力，教授其正確檢索方法，鼓勵專碩發表較高水平的科研論文。通過以上措施提高專碩的科研能力，培養其科研思維。

4 結語

“四證合一”培養模式是我國醫學教育的重要舉措，為培養高質量醫學人才奠定了基礎。然而，目前我國尚處于專碩并軌初期階段，在輪科時間安排、教學方法及科研與臨床平衡等方面仍存在問題，需高等醫學院校、研究生院、導師、帶教教師、培訓基地等多方協同管理，及時采取有效措施，培養專碩的臨床能力及科研素養。只有不斷改革探索，才能培養出社會所需的高層次醫學人才。