傳統推拿手法聯合臟腑推拿治療瘀血阻絡型腰椎間盤突出癥的臨床觀察

喬紅偉,朱惠瑋

(山西省針灸醫院,山西 太原030006)

目前,隨著人們生活習慣的改變,久坐人群呈逐年上升的趨勢,導致腰椎間盤突出癥(lumber disc herniation,LDH)發病人數逐年增加[1]。LDH 是骨科常見疾病之一,其與椎間盤退行性病變有密切聯系。椎間盤退行性病變患者胸腰部遭受外界壓力時發生纖維環破裂及髓核組織自破裂處向外突出,突出部位脊神經根(主要為馬尾神經及腰骶神經根)及毗鄰血管受到壓迫,導致出現疼痛、下肢放射痛、感覺障礙等一系列臨床癥狀[1]。LDH 預后良好,但有較高的復發率,臨床雖然通過微創及手術治療收效確切,但費用較高,且有一定創傷性,而非手術治療仍是目前治療LDH 的主要方法。研究表明,約85%的LDH 患者可通過非手術治療獲得良好預后[2]。LDH 在中醫辨證分型中瘀血阻絡型較為常見,采用中醫推拿治療具有較好治療效果,但存在短期效果欠佳、治療后疼痛減輕效果不明顯等不足。臟腑推拿是一種根據臟腑的經絡學說,在人體表面采用相應推拿手法,達到調節臟腑經絡、緩解疼痛的作用的中醫外治法[3]。本研究探討傳統推拿手法聯合臟腑推拿治療瘀血阻絡型LDH 的應用效果,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年6月至2020年6月瘀血阻絡型LDH 患者203例,采用隨機摸球法分為對照組(101例)和觀察組(102例)。對照組男54例,女47例；年齡30～65歲,平均(42.8±5.3)歲；病程2～16個月,平均(8.7±1.4)個月。觀察組男56 例,女46例；年齡30～66歲,平均(43.4±5.1)歲；病程2～16個月,平均(8.4±1.5)個月。兩組患者一般資料比較,差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核并批準(審批號:2015SX-19)。

1.2 診斷標準

(1)西醫診斷標準 參考《實用骨病學》中LDH的診斷標準:腰痛向臀部及下肢放射,疼痛程度隨腹壓增加而增加,有腰部外傷史,合并慢性勞損史；X 線平片顯示腰椎病變；直腿抬高試驗陽性；CT 掃描顯示腰椎間盤突出[4]。

(2)中醫診斷標準 參考《中醫病證診斷療效標準》中的瘀血阻絡型LDH 的辨證標準:腰痛如針刺,痛有定處,轉側不利,日輕夜重,腰部板硬；舌苔暗紫或瘀斑；脈澀或脈沉遲[5]。

1.3 納入標準 符合上述診斷及辨證標準；年齡30～70歲；病程≤20個月；患者對本研究知情同意,并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 合并肝腎功能受損者；合并嚴重傳染性疾病者；合并嚴重腰椎管狹窄者；存在腰椎手術史者；妊娠或哺乳期女性；資料不完整或無法配合治療者。

2 治療方法

2.1 對照組 采取傳統推拿法進行治療。①患者取俯臥位,推拿醫師在患者臀部、下肢后外側及腰脊柱兩側膀胱經采用按揉法及法進行按摩,重點部位為患側腰部；而后操作者重疊雙手掌,用力沿脊柱從上往下按壓至骶部。按揉時間約10 min,按揉時手法緩和深沉,旨在緩解肌肉痙攣及活血舒筋。②繼上勢,操作者使用肘尖或拇指揉、按、點腎俞、腰陽關、環跳、大腸俞,同時按摩委中、殷門、陽陵泉、居髎、承山、懸鐘、承扶、阿是穴,按摩時以穴位酸脹為度,按摩時間約10 min,以活血止痛、疏經通絡為主。③患者取側臥位,操作者采用腰部斜扳法對患者腰部左右兩邊各操作1次。而后患者取仰臥位,操作者使患者練習卷腰、屈髖屈膝、抱臀,根據患者的需要進行向右或向左操作,使用強制直腿抬高扳法,以患者能耐受為度,旨在松解粘連,整復關節,減輕突出椎間盤對神經根的壓迫及刺激。每日1次,10 d為1個療程,治療1個療程。

2.2 觀察組 在對照組基礎上增加臟腑推拿法治療。該方法手法共包括一指禪推任脈、按腹、揉腹、運腹、摩腹5個部分:①用拇循患者任脈鳩尾至關元穴一線行推法,治療時間約2 min。②操作者使用手掌在患者腹部體表做環形運動,治療時間約5 min。③操作者根據患者的呼吸動作對其進行按腹,吸氣時將手收回原位,治療時間約5 min。④操作者使用手掌根部在患者腹部進行旋轉揉動,每分鐘130～150次,治療時間約3 min。⑤操作者掌運神闕穴雙側,操作次數為8次,治療時間約2 min。每日1次,10 d為1個療程,治療1個療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①腰椎功能及疼痛程度評分。比較兩組患者治療前后日本骨科協會評估治療分數(JOA評分)[6]及視覺模擬評分法(VAS)評分。JOA 評分用于評估腰椎功能恢復情況,分值與腰椎功能恢復情況呈正比；VAS評分用于評估疼痛程度,分數0～10分,0分為無痛,10分為劇痛,評分越高表明疼痛越嚴重。②血清炎癥細胞因子。比較兩組患者治療前后血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及白細胞介素-1β(IL-1β)水平,采集空腹靜脈血5 m L,采用低速離心機進行離心后取血清,保存于－80 ℃冰箱內。采用ELISA 法測定上述血清炎癥細胞因子水平。③臨床療效。

3.2 療效評定標準 參照《中醫病證診斷療效標準》進行療效評估,痊愈、顯效、有效及無效的臨床癥狀及體征改善情況分別為基本消失、明顯改善、有所好轉、無改變或惡化；腰椎功能改善情況分別為完全恢復正常、基本恢復正常、存在功能障礙、無改變或加重[5]。總有效率＝痊愈率＋顯效率＋有效率。

3.3 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以例(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.4 結果

(1)臨床療效比較 觀察組總有效率為92.16%(94/102),高于對照組的82.18%(83/101),差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組瘀血阻絡型腰椎間盤突出癥患者臨床療效比較

(2)JOA、VAS 評分比較 治療前,兩組患者JOA、VAS評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者VAS評分均較治療前降低,且觀察組低于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。治療后,兩組患者JOA 評分均較治療前升高,且觀察組高于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組瘀血阻絡型腰椎間盤突出癥患者治療前后腰椎功能及疼痛程度評分比較(分,)

表2 兩組瘀血阻絡型腰椎間盤突出癥患者治療前后腰椎功能及疼痛程度評分比較(分,)

注:1.JOA,日本骨科協會評估治療分數；VAS,視覺模擬評分法。2.與本組治療前比較,△P＜0.05；與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

(3)TNF-α及IL-1β水平比較 治療前,兩組患者TNF-α及IL-1β水平比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者TNF-α及IL-1β水平均較治療前降低,且觀察組上述指標水平均低于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組瘀血阻絡型腰椎間盤突出癥患者治療前后血清炎細胞癥因子水平比較(pg/m L,)

表3 兩組瘀血阻絡型腰椎間盤突出癥患者治療前后血清炎細胞癥因子水平比較(pg/m L,)

注:1.TNF,腫瘤壞死因子-α；IL-1β,白細胞介素-1β。2.與本組治療前比較,△P＜0.05；與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

4 討論

年齡增長作為LDH 發病的危險因素已被多項研究證實。隨著年齡的增長,患者椎間盤出現退行性改變,彈性不斷下降,在多種誘發因素的共同作用下,當椎間盤纖維組織破裂髓核組織突出后,即可引發LDH。目前,西醫治療LDH 可采用手術實現根治,但手術屬于有創性治療,且手術費用高,術后存在局部組織粘連、感染等并發癥,部分患者難以接受。故目前多數患者采用保守治療,而西醫保守治療多使用甘露醇、皮質類激素、鎮痛藥物等進行治療,雖可迅速控制患者疼痛癥狀,但停藥后可復發,且激素類藥物具有較大的毒副作用。

隨著中醫的不斷發展,中醫療法在治療LDH 方面逐漸凸顯出優勢。該病屬于中醫“腰痛”“痹證”等范疇,病情多呈反復性發作,肝、腎、脾虧虛是其主要病機,但對于部分急性發作期患者而言,因跌仆挫傷或感受風、濕、寒邪,加上機體強力舉重可引起髓核向外突出壓迫神經。外邪留滯腰部或閃挫、墜墮損傷導致局部氣血運行不暢、經脈閉阻,患者瘀血阻滯,不通則痛。當急則治其標,以活血通痹、疏通經脈為主。目前,中醫治療LDH 包括采用中藥、針灸、推拿等方法,且多數研究集中在傳統推拿方法,具有一定治療效果,但療效持續時間較短,且短期內效果不明顯。

本研究采用傳統推拿結合臟腑推拿治療LDH,采用臟腑推拿的主要原因為臟腑推拿范圍集中在患者腹部,腹氣街貫通腹部,四海之中的十二經脈之海——沖脈、水谷之海——脾胃均分布在腹部。研究顯示,采用腹部推拿能夠通過十二經脈之海、水谷之海和腹氣街的運化作用,產生對臟腑氣血、經絡循行的積極作用,進而達到活血化瘀、調整臟腑的治療效果[7]。腹部推拿手法可直接作用于腹部前方肌群,調整腹壓,增強對腰椎的保護,對于治療LDH 具有積極意義[8]。傳統推拿具有行氣活血、舒筋通絡的作用,推拿治療通過手法對病變部位粘連進行剝離,促進病變部位肌肉恢復彈性,進而降低對神經根的刺激,緩解患者的臨床癥狀。目前臨床關于臟腑推拿治療LDH 的機制主要有以下兩方面:①通過臟腑推拿增加患者腹部壓力,改變腹腔壓力,進而改變椎管內與椎間盤的壓力,促進腰部血液循環及神經根水腫的吸收,減輕患者癥狀。②由于胃腸道分布大量感受器,通過臟腑推拿對患者腹部感受器進行刺激,可促進P物質、神經遞質、5-羥色胺、血管肽等物質釋放,傳遞相應信號至椎前神經節,進而傳遞至更高的神經中樞,達到相互調節的作用[9-11]。

本研究結果顯示,觀察組總有效率高于對照組,觀察組JOA 評分均高于對照組,觀察組VAS 評分及TNF-α水平、IL-1β水平低于對照組(P＜0.05)。研究證實,IL-1β及TNF-α是引起神經根炎性反應的重要因子。TNF-α是由單核巨噬細胞產生的具有促炎作用的因子,能夠誘導關節滑膜炎性反應,刺激機體形成IL(白細胞介素)-1(包括IL-1α及IL-1β兩種亞型)[12]。IL-1β是機體常見炎癥細胞因子之一,其在關節炎、阿爾茨海默病、腦梗死、冠心病等多種疾病患者機體中呈高水平表達[13-15]。檢測外周靜脈血炎癥細胞因子的表達水平,能夠有效評估患者神經根炎性程度,對于判斷患者治療效果具有一定意義。本研究結果證實,臟腑推拿能夠通過促進LDH 患者神經根水腫吸收,降低血清炎癥細胞因子的表達水平,進而達到治療效果。李華南等[9]在推拿、針刺、熱敷等常規治療基礎上采用臟腑推拿治療LDH 合并焦慮狀態患者,結果顯示,與常規治療方法比較,該法可顯著降低VAS 評分,提高有效率。

綜上所述,傳統推拿聯合臟腑推拿能夠提升LDH患者的治療效果,改善患者臨床癥狀,考慮與臟腑推拿促進LDH 患者神經根水腫吸收有關。本研究存在不足之處,如樣本量較少、僅為單中心研究等,關于推拿治療LDH 的具體機制,也有待今后更加深入的研究。