甘草附子湯加減治療輕度成人髖關節發育不良的臨床觀察

伍凱俊,陳先進 ,張 胤

(1.安徽中醫藥大學附屬蕪湖市中醫醫院,安徽 蕪湖241000；2.安徽省蕪湖市中醫醫院,安徽 蕪湖241000)

髖關節發育不良(developmental dysphasia of the hip,DDH),又稱髖臼發育不良,是指髖關節發育過程中的結構異常和后續進展及其所引起的功能障礙。目前,該病病因尚未完全明確[1]。嚴重的DDH 在幼兒期即存在嚴重關節畸形及功能異常,而輕度的DDH 在兒童期缺乏特異性癥狀,不易被發現,最終發展為成人DDH[2]。成人DDH 一般起病隱匿,多數患者早期僅有輕度關節炎表現,發病年齡越小,其結構異常越嚴重,愈后越差[3]。現代醫學針對成人DDH 一般采用保髖或置換手術治療,療效確切,但對于缺乏手術指征的輕癥患者,一般采用改變生活方式、消炎鎮痛等對癥處理[4]。近年來,有報道采用中西醫綜合治療方法治療成人髖關節滑膜炎,療效突出[5]?；诖?本研究運用經方甘草附子湯治療輕度成人髖關節發育不良,能有效緩解患者臨床癥狀,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年10月至2021年1月蕪湖市中醫醫院住院的髖關節發育不良HartofilakidisⅠ型患者37例,隨機分為治療組(19 例,26 髖)和對照組(18例,22 髖)。對照組男14 例,女4 例；平均年齡(38.38±7.76)歲,平均病程(11.16±4.23)d。治療組女14例,男5例,平均年齡(38.47±5.97)歲,平均病程(11.45±4.31)d。兩組患者一般資料比較,差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經蕪湖市中醫醫院倫理委員會審核并批準(審批號:倫審2019-09-26)。

1.2 診斷標準

(1)西醫診斷標準 通過骨盆正位片測量CE 角(股骨頭中心點的垂線與髖臼外側邊緣的夾角)和髖臼角(Sharp角),判斷股骨頭覆蓋程度,明確診斷與分型。采用Hartofilakidis分型:Ⅰ型為單純發育不良,股骨頭覆蓋率較正常減小,股骨頭仍處于真臼內；Ⅱ型為中輕度脫位,出現假髖臼,股骨頭與假性髖臼構成關節,且大部分髖臼前傾角過大；Ⅲ型為嚴重或完全脫位,股骨頭向真臼后上方脫位,與髂骨翼構成關節,真臼與假臼分離,髖臼過度前傾[6]。

(2)中醫診斷標準 依據《中醫病證診斷療效標準》中骨痹的診斷標準[7]。①起病初期病變關節處隱隱作痛,屈伸活動不利,輕微活動后癥狀部分緩解,遇冷后加重,病情纏綿不愈。②起病隱襲,發病緩慢,隨著年齡增加發病率增加。③關節腫脹,關節活動時有彈響聲,嚴重者可見肌肉萎縮及關節變形。④早期X 線片檢查顯示無明顯改變,逐步出現囊性變、軟骨下骨硬化、關節間隙狹窄及邊緣唇樣改變,骨贅形成。⑤借助實驗室檢查與風濕痹、尫痹相鑒別。

1.3 納入標準 符合髖關節發育不良Hartofilakidis分型Ⅰ型診斷；年齡18～70歲,男女不限；近期未進行其他方法治療；患者同意參與本研究,并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 合并其他骨關節疾病,如骨折、關節腫瘤、關節結核、嚴重骨質疏松癥等患者；嚴重心、肺、腎功能不全者；患有支氣管哮喘等過敏體質者。

2 治療方法

所有患者入院后均完善骨盆平片、髖部磁共振成像、生化功能、血常規、風濕免疫全套、心電圖及胸部X 線片,排除相關疾病。隨機分為對照組及治療組,兩組患者均采取中西醫結合治療方式,由兩名不知情的護理人員配合完成。

2.1 對照組 給予牽引、西藥口服、中藥熏洗、踝泵功能鍛煉治療。①入院后進行下肢牽引,牽引重量每側患肢不超過5 kg,早期可稍屈髖屈膝,耐受后外展中立位牽引,每日2～3 h。治療4 周。②塞來昔布膠囊(G.D.Searle LLC,國藥準字J20140072,0.2 g/粒)口服,每次0.1 g,每日2次,療程為1周。③給予蕪湖市中醫醫院特色中藥制劑“熏洗1 號方”熏洗。方藥組成:木瓜、路路通、艾葉、紅花、活血藤、桑寄生、海桐皮、蘇木、伸筋草、劉寄奴、尋骨風、透骨草、三棱、莪術、川牛膝、獨活、秦艽、防風、防己、焦桑枝、威靈仙各10 g。上述中藥由蕪湖市中醫醫院藥劑科統一制作包裝,每日1次,每次30 min,療程為4周。④住院期間指導用拐行走,指導患者進行踝泵功能鍛煉,定期翻身,防止臥床并發癥,定期完善評估。

2.2 治療組 在對照組治療基礎上予以甘草附子湯加減治療。方藥組成:桂枝20 g,炮附片10 g(先煎),白術10 g,炙甘草10 g(符合原文比例2∶1∶1∶1)。隨癥加減,如疼痛劇烈者,加赤芍10 g,丹參10 g；陰虛上火者,加石斛10 g,麥冬15 g；氣虛無力者,加黃芪10 g,黨參片10 g。上述中藥統一由蕪湖市中醫醫院煎藥室代煎,每日1劑,水煎400 mL,分早晚2次服用,療程為4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①疼痛評分。采用視覺模擬評分法(VAS)評估兩組患者治療前后疼痛程度。無痛,0分；輕度疼痛能忍受,1～3分；疼痛能忍受但睡眠受到影響,4～6分；疼痛強烈且難以忍受,睡眠和食欲均受到影響,7～10分。②C-反應蛋白(CRP)。采用全自動生化儀(科華ZY-1280)檢測兩組患者治療前后CRP水平。③關節腔積液分級評分。髖關節積液是急性創傷、關節炎及骨壞死疾病的繼發改變,關節積液可以導致局部脹痛不適,同時與骨質破壞、軟組織損傷及關節功能受限具有相關性[8]。通過MRI定量分析髖關節積液可以判斷疾病的轉歸。參照關節腔液體定量方法將關節腔積液分為0～Ⅲ級并計分[9]。0級,關節腔內無液體,計1分；Ⅰ級,關節腔僅有少量液體,存在于關節腔上、下隱窩內,計2 分；Ⅱ級,關節腔有中等量液體,且包繞在股骨頸周圍,計3分；Ⅲ級,關節腔有大量液體,擴展到關節囊周圍的髂腰肌滑膜囊內,計4分。

3.2 療效評定標準 參考《實用骨科手冊》[10]制定。治愈:患肢髖部腫脹疼痛癥狀完全消失,關節周圍無明顯壓痛,髖關節屈伸活動正常,行走、蹲起無明顯障礙；顯效:患肢髖部疼痛較前明顯緩解、關節周圍可有輕壓痛,關節無明顯腫脹,關節屈伸稍受限；有效:患肢髖關節疼痛、腫脹及關節活動度較前有改善,但緩解不明顯；無效:治療后患肢臨床癥狀無明顯改善?？傆行剩?治愈例數＋顯效例數＋有效例數)/總例數×100%。

3.3 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,組內比較采用配對t檢驗,組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.4 結果

(1)臨床療效比較 治療組總有效率為94.7%(18/19),高于對照組的77.8%(14/18),差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組輕度成人髖關節發育不良患者臨床療效比較

(2)疼痛評分、CRP水平比較 治療前,兩組患者疼痛評分、CRP 水平比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者疼痛評分、CRP水平均低于同組治療前,且治療組低于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組輕度成人髖關節發育不良患者治療前后疼痛評分、C-反應蛋白水平比較()

表2 兩組輕度成人髖關節發育不良患者治療前后疼痛評分、C-反應蛋白水平比較()

注:與本組治療前比較,△P＜0.05；與對照組比較,▲P＜0.05。

(3)關節腔積液分級評分比較 治療前,兩組患者關節腔積液分級評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者關節腔積液分級評分較治療前降低,且組間比較,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組輕度成人髖關節發育不良患者治療前后關節積液分級評分比較(髖/分)

4 討論

DDH 疾病的本質是因發育異常導致的髖臼結構異常、股骨頭覆蓋率減小及生物力線異常,患者髖關節較早發生關節退變,最終將演變成嚴重骨性關節炎[11]。髖關節結構變異程度與臨床癥狀的嚴重程度呈正相關,患者個體之間病情嚴重程度差異較大,治療方案的選擇主要依據患者年齡及繼發骨性關節炎輕重確定[12]。DDH 是繼發髖關節骨性關節炎首要原因,在輕度成人DDH 患者中,骨性關節炎改變是引起癥狀的主要原因,多數患者因突然疼痛加重、患髖腫脹及活動輕度受限而就醫[13]。目前,該病治療方式主要集中于糾正患髖的結構異常及改善生物學力線,而忽略了早期對于骨性關節炎的干預[14]。在輕癥初期,患者患髖結構異常并不明顯,因關節不穩和局部應力增高導致軟骨退變、慢性滑膜炎癥及軟骨下骨病變,誘發疼痛,進一步損害關節活動能力[15]。早期輕癥采用藥物及無創物理治療,更易被患者接受。

中醫將其歸為“骨痹”“風濕痹”“歷節”等范疇?！端貑枴け哉摗费?“風寒濕三氣雜至,合而為痹也……五臟皆有合,病久而不去者,內舍于其合也……所謂痹者,各以其時重感于風寒濕之氣也?！睆娬{外感或外界因素在痹病發生發展中的重要作用,同時病久容易內傳筋骨、臟腑?！督饏T要略·痙濕暍病脈證第二》記載:“風濕相搏,一身盡疼痛,法當汗出而解,值天陰雨不止,醫云此可發汗……若治風濕者,發其汗,但微微似欲出汗者,風濕俱去也?！贝藶榻獗盱钚胺ㄖ委燂L濕痹病提供了理論根據。國醫大師朱良春是近代公認的痹病研究大家,其繼承葉天士的學術思想,認為無論是風寒濕痹還是熱痹,均可用附子、桂枝以溫通脈絡[16],若熱證明顯,在溫陽基礎上加用生石膏、知母等清熱瀉火。經方大家胡希恕先生認為“痹病多在少陰”“少陰病為表陰證”,提倡使用桂枝湯、麻黃類方,并創立了桂枝加術附湯專治痹病[17]。綜合而言,痹證病因病機多為內屬陰證,外感風寒濕邪,夾而發病,治療以溫陽與解表并施為基礎,隨證加減運用。

本研究根據《金匱要略·痙濕暍病脈證第二》中“風濕相搏,骨節煩疼,掣痛不得屈伸……甘草附子湯主之”的內容,選用甘草附子湯加減配合牽引、西藥口服、中藥熏洗等常規療法治療輕度成人DDH,結果顯示治療組總有效率高于對照組(P＜0.05)；治療后兩組患者疼痛評分、CRP水平均低于治療前(P＜0.05),且觀察組低于對照組(P＜0.05)；治療后兩組患者關節腔積液分級評分較治療前降低,且組間比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。CRP是一種主要的急性反應蛋白,是臨床上常用的炎性標志物。在骨性關節急性期,CRP可輕度升高,其升高程度與患者的疼痛程度相關[18]。KUMON Y 等[19]研究認為骨性關節炎患者血清CRP與關節液CRP具有同步性,通過對比不同時期的血清CRP含量,可以判斷疾病的轉歸。DDH 常伴有中度甚至重度的關節腔積液,關節腔積液引起關節腔內壓的升高,關節活動度下降,關節磨損進一步加重,減少關節積液能有效緩解患者癥狀[20]。蔡悅等[21]研究發現,甘草附子湯可以減輕佐劑性關節炎小鼠關節和滑膜損傷,通過調節炎癥細胞因子治療關節滑膜炎癥。葉映月[22]使用甘草附子湯治療寒濕型踝關節炎,發現其止痛效果與非甾體抗炎藥相似,10 d后的止痛效果更佳。

綜上所述,運用甘草附子湯加減治療輕度成人DDH,可提高臨床療效,改善患者骨性關節炎癥狀,值得推廣。本研究有一定的局限性,缺乏長期觀察隨訪,尚不能預見患者的長期預后結果。