血府逐瘀湯聯合針刺治療腦創傷后腦積水的臨床觀察

史潤霞,張文珊,張用華

(廣東省廣州市番禺區中醫院,廣東 廣州511400)

腦積水是顱腦創傷患者的常見并發癥,主要是由腦創傷導致循環受阻、腦脊液吸收障礙等,從而造成下肢無力、頭痛、步態不穩、反應遲鈍、進行性自主語言軀體活動減少等臨床癥狀[1]。腦積水是影響腦創傷患者預后的一個重要因素,如果不及時處理可能會引起患者認知功能障礙,影響患者生活質量[2]。對于腦積水的處理,臨床主要采取脫水治療,雖然可以改善腦積水程度,但對神經損傷的修復作用較弱。血府逐瘀湯作為“活血化瘀”法的經典方劑,研究顯示該方在治療腦部疾患中的療效較為滿意[3],但用血府逐瘀湯治療腦創傷的機制研究較少。針刺對不同穴位刺激可發揮疏經通絡、祛邪扶正等功效,通過多種機制改善患者神經功能[4]。因此,本研究旨在觀察腦創傷后腦積水患者在血府逐瘀湯聯合針刺干預后的臨床療效,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年1月至2020年6月廣州市番禺區中醫院收治的腦創傷后腦積水的患者共70例,采用隨機數字表法分為觀察組和對照組,每組35例。對照組男21例,女14例；平均年齡(45.17±8.45)歲；平均病程(23.29±5.98)年；病因:撞擊傷7例,交通事故21例,墜落傷7例。觀察組男22例,女13例；平均年齡(43.97±9.58)歲；平均病程(22.54±5.66)年；病因:撞擊傷7 例,交通事故19 例,墜落傷9例。兩組患者一般資料比較,差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究獲得本院醫學倫理委員會批準(審批號:2016122004)。

1.2 診斷標準 西醫診斷參照《顱腦創傷后腦積水診治中國專家共識》[5]中顱腦創傷后腦積水的診斷標準:患者具有腦外傷史；臨床表現為典型的步態不穩、大小便失禁及認知障礙,或持續的意識障礙、神經功能無法改善；影像學檢查提示腦室系統進行性擴大,排除其他原因引起的腦積水。中醫診斷標準參照《中醫病證診斷療效標準》制定,主要癥狀為頭項刺痛、眩暈耳鳴、惡心嘔吐、視物模糊,舌質暗紅或有瘀點,脈澀或弦緊[6]。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準；年齡在18～60歲；近1個月未服用其他中藥制劑；患者或家屬對本研究知情,并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 急性腦積水(腦創傷病程2周以內)者；伴有持續顱內高壓者；腦積水嚴重需要手術者；合并嚴重肝腎功能不全或其他嚴重腦部疾病者；有嚴重精神疾病者；對血府逐瘀湯等藥物過敏者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予腦創傷后腦積水常規對癥處理。藥物治療方案:甘露醇注射液(上海百特醫療用品有限公司,國藥準字H20073135,100 m L∶20 g)250 m L,靜脈滴注,每日2次；乙酰唑胺(浙江亞太藥業股份有限公司,國藥準字H33020107,0.25 g/片)口服,每次0.25 g,每日2次。治療2周。

2.2 觀察組 在對照組治療基礎上聯合血府逐瘀湯和針刺治療。血府逐瘀湯藥物組成:桃仁12 g,枳殼9 g,紅花9 g,牛膝9 g,當歸9 g,川芎5 g,生地黃15 g,桔梗5 g,赤芍6 g,甘草3 g,柴胡3 g。水煎至300 m L,三餐后各口服100 m L。針刺治療:患者取坐位,頸部放松,采用0.30 mm×50 mm 的針灸針(蘇州醫療用品有限公司)進行操作,取雙側風池直刺37.5 mm,雙側百會和四神聰平刺23.5 mm,腎俞朝脊柱方向斜刺37.5 mm,懸鐘直刺25 mm,以平補平瀉法治療,留針30 min,每日1次。治療2周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①血清神經生化標志物指標水平。分別于治療前后抽取兩組患者靜脈血5 m L,離心后取上清液,采用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測神經元特異性烯醇化酶(NSE)、中樞神經特異蛋白(S100β)和人腦髓鞘堿性蛋白(MBP)的含量,試劑盒購自廣州晶欣生物科技有限公司。②p73、p38 酶學水平。分別于治療前后采集患者腦脊液,用Western blot法檢測p73、p38水平,內參抗體選擇β-actin。③中醫證候積分。分別于治療前后對兩組患者的臨床癥狀進行評分,總分為18 分,評分越高表示癥狀越嚴重。④簡易精神狀態評價量表(MMSE)評分。根據MMSE對兩組患者治療前后的定向力、注意力、記憶力、回憶力、計算力和語言能力等進行綜合評價。總分30 分,＞24 分為正常,21～24 分為輕度障礙,11～20分為中度障礙,≤10 分為重度障礙。⑤神經功能缺損評分(NIHSS)。根據NIHSS量表評估兩組患者治療前后腦部疾病神經功能受損嚴重程度,共11項內容,評分越高表明神經功能受損越嚴重。⑥記錄兩組患者治療過程中不良反應發生情況。⑦臨床療效。

3.2 療效評定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》擬定療效評定標準[7]。顯效:主要臨床癥狀和體征明顯緩解,頭顱CT 提示腦積水減少量＞50%；有效:主要臨床癥狀和體征緩解,頭顱CT 提示15%＜腦積水減少量≤50%；無效:主要臨床癥狀和體征無緩解或加重,頭顱CT 提示腦積水減少量≤15%。總有效率＝(顯效例數＋有效例數)/總例數×100%。

3.3 統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以例(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

3.4 結果

(1)臨床療效比較 觀察組總有效率為91.4%(32/35),高于對照組的77.1%(27/35),差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組腦創傷后腦積水患者臨床療效比較[例(%)]

(2)血清神經生化標志物指標水平比較 治療前,兩組患者NSE、S100β、MBP 水平比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者NSE、S100β、MBP水平均低于治療前,且觀察組低于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組腦創傷后腦積水患者治療前后血清神經生化標志物指標水平比較()

表2 兩組腦創傷后腦積水患者治療前后血清神經生化標志物指標水平比較()

注:1.NSE,神經元特異性烯醇化酶；S100β,中樞神經特異蛋白；MBP,人腦髓鞘堿性蛋白。2.與本組治療前比較,△P＜0.05；與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

(3)p73、p38 酶學水平比較 治療前,兩組患者p73、p38 酶學水平比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者p73、p38酶學水平均低于治療前,且觀察組低于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組腦創傷后腦積水患者治療前后p73、p38酶學水平比較(%,)

表3 兩組腦創傷后腦積水患者治療前后p73、p38酶學水平比較(%,)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05；與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

(4)中醫證候積分比較 治療前,兩組患者中醫證候積分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者中醫證候積分低于治療前,且觀察組低于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組腦創傷后腦積水患者治療前后中醫證候積分比較(分,)

表4 兩組腦創傷后腦積水患者治療前后中醫證候積分比較(分,)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05；與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

(5)MMSE、NIHSS評分比較 治療前,兩組患者MMSE、NIHSS評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者MMSE評分高于治療前,且觀察組高于對照組(P＜0.05)；兩組患者NIHSS評分低于治療前,且觀察組低于對照組(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組腦創傷后腦積水患者治療前后簡易精神狀態評價量表、神經功能缺損評分比較(分,)

表5 兩組腦創傷后腦積水患者治療前后簡易精神狀態評價量表、神經功能缺損評分比較(分,)

注:1.MMSE,簡易精神狀態評價量表；NIHSS,神經功能缺損評分。2.與本組治療前比較,△P＜0.05；與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

(6)不良反應情況 治療過程中所有患者均未出現嚴重不良反應,部分輕微的不良反應對癥處理后于數小時后消失,未對本研究的結果產生影響。

4 討論

慢性腦創傷后腦積水患者顱內壓一般正常,該發病機制主要是由外傷后導致的蛛網膜下腔出血,從而刺激腦膜產生炎性反應,造成局部粘連而影響腦積液的吸收,引起腦積水[8]。血清中NSE 是腦損傷的標志物之一,NSE 水平越高表明損傷越嚴重；S100β在神經組織中廣泛分布,當腦組織受損時S100β釋放量會增加,血清中的含量會相應增加,可以反映腦創傷程度及患者的預后情況；MBP是維持髓鞘結構穩定的重要因子,主要由少突膠質細胞合成,當腦組織受損時,MBP會通過損傷的血腦屏障入血,導致血清中MBP含量上升[9]。腦脊液中的p73、p38是相關蛋白激酶,兩者的表達可反映腦創傷后腦積水患者的認知功能[10-11]。另外,本研究采用MMSE對患者的定向力、注意力、記憶力、回憶力、計算力和語言能力等能力進行綜合評價,評分越低表明大腦功能障礙越嚴重；采用NIHSS量表對腦部疾病神經功能受損嚴重程度進行綜合評價,評分越高代表神經功能受損越嚴重。

中醫學中無“腦積水”病名的記載,但根據其臨床特征,可將其歸于“解顱”范疇。其主要病機為清竅氣血受阻,瘀血阻絡,水濕停于腦竅[12-13],血府逐瘀湯正中病機。方中桃仁和紅花共為君藥,桃仁破血通滯潤燥,主治腦絡瘀滯、癥瘕積聚等血瘀證；紅花活血化瘀止痛,有研究顯示紅花所含的有效成分可顯著減輕腦水腫程度,具有顯著的腦組織保護作用[14]。兩藥合用可起活血化瘀止痛之效。臣藥牛膝祛瘀血,引血下行[15],現代研究表明其具有減輕腦組織損傷和提高相應神經區域生理功能的作用[16]。配合其他佐藥共起活血行氣、祛瘀生新之效。現代研究表明,血府逐瘀湯具有改善循環、增加組織血流量、降顱內壓、改善腦循環及緩解血管痙攣等作用[17]。針刺療法是中醫學傳統療法,其在腦部疾病的治療中運用廣泛。相關古籍中對針刺治療腦外傷早已提及,如《外科正宗》言:“從高處墜墮而未損皮肉者,內部必有瘀血。”中醫認為,腦外傷會引起氣血運行受阻,針刺可以起到活血化瘀、疏通經脈的作用[18]。研究表明,顱腦損傷后大鼠腦組織內水通道蛋白4的表達降低,針刺可通過提高腦組織中水通道蛋白4 的表達而減輕腦積水[19]。另外,針刺還可以提高鈣泵和鈉泵的活性,調節能量代謝,從而減輕腦積水和保護神經元[20]。本研究選供血穴益氣活血,風池、四神聰祛風止痛、開竅息風,百會穴平沖降逆,腎俞補腎活血。諸穴合用,共奏健脾利濕、疏通經絡之功。

本研究結果顯示,觀察組總有效率高于對照組(P＜0.05)；治療后,兩組患者NSE、S100β、MBP 水平及p73、p38酶學水平均低于治療前(P＜0.05),且觀察組低于對照組(P＜0.05)；兩組患者中醫證候積分,NIHSS評分均低于治療前(P＜0.05),且觀察組低于對照組(P＜0.05)；兩組患者MMSE 評分高于治療前(P＜0.05),且觀察組高于對照組(P＜0.05),提示聯合使用血府逐瘀湯和針刺治療可以有效改善創傷后腦積水患者癥狀,改善腦積水程度,修復神經功能,有助于恢復患者認知功能,提高整體療效。本研究未見嚴重不良反應。目前臨床中采用中西醫結合治療腦創傷后腦積水的良好療效已經得到報道,如馮輝等[21]在側腦室-腹腔分流術及基礎治療的基礎上聯合通竅活血湯,同樣證實中藥治療腦創傷后腦積水的安全有效性。但本研究存在一定缺陷,如樣本量較小,療程和觀察時間較短,未對遠期臨床療效進行評估,因此有待后續進一步研究。

綜上所述,血府逐瘀湯聯合針刺治療腦創傷后腦積水療效顯著,可改善腦積水程度,修補血腦屏障,并可修復神經功能,值得臨床推廣。由于樣本量較小,仍需要大規模的臨床及實驗研究進一步證明血府逐瘀湯聯合針刺治療腦創傷后腦積水的療效。