內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)結(jié)合術(shù)后口服十七味大活血膠囊治療氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥的臨床觀察※

盧奔騰,趙 飛

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院專碩培養(yǎng)基地,安徽 蕪湖241000；2.蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院,安徽 蕪湖241000)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH),即盤內(nèi)髓核無法被約束,進(jìn)入椎管內(nèi),成為“異物”,擠壓或接觸椎管內(nèi)的硬膜囊、神經(jīng)根等組織,使得機(jī)體表現(xiàn)出神經(jīng)反射的疾病[1]。LDH 主要臨床表現(xiàn)為腰腿疼痛,給患者的生活、工作造成很大困擾。輕型LDH患者,臨床建議休息觀察,休息無法改善者可以通過藥物、康復(fù)訓(xùn)練、中醫(yī)手法等進(jìn)一步治療；對(duì)于重度LDH患者,以上治療方式已無法緩解的,應(yīng)給予手術(shù)治療。目前,內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)(PELD)在臨床較為流行[2],為探究如何加快PELD 術(shù)后康復(fù),本研究探討內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)結(jié)合術(shù)后口服十七味大活血膠囊治療氣滯血瘀型LDH 的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 篩選2019年9月至2020年12月蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院收治的氣滯血瘀型LDH 患者60例,按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組,每組30例。對(duì)照組男21例,女9例；年齡31～68歲；L4～L5突出者19例,L5～S1突出者11 例。觀察組男23 例,女7 例；年 齡34～65歲；L4～L5突出者21例,L5～S1突出者9 例。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審批號(hào):2019-12-WH16)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《腰椎間盤突出癥》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。腰痛及下肢放射性疼痛；直腿抬高試驗(yàn)陽性；腰椎MRI提示椎間盤突出。

(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。疼痛在腰腿,痛點(diǎn)不移,痛感為針刺樣,按壓痛處會(huì)加重,夜間疼痛較甚,舌瘀紫,脈緊澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；保守治療30 d及以上無改善；有PELD 手術(shù)指征并同意手術(shù)治療；年齡80歲以下；了解整個(gè)治療過程,并簽署知情同意書；可以按時(shí)服藥、隨訪。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并多節(jié)段病變者；合并椎管狹窄者；合并腰椎結(jié)核者；孕婦、哺乳期女性；合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；合并精神類疾病者；合并腫瘤、骨折、嚴(yán)重感染者；不能嚴(yán)格遵醫(yī)囑者；其他原因脫落者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 術(shù)前給予患者二級(jí)護(hù)理,囑患者臥床休息,疼痛癥狀明顯者給予適當(dāng)止痛藥物治療。待患者完善腰椎DR、腰椎CT、腰椎MRI、凝血功能、肝腎功能等術(shù)前檢查后,給予PELD 治療。由脊柱一科主任帶同組醫(yī)生實(shí)施手術(shù),使用同一組脊柱內(nèi)鏡設(shè)備。術(shù)中由麻醉師給予局部麻醉藥物及心電監(jiān)護(hù)。具體手術(shù)方法如下:患者取健側(cè)臥位,醫(yī)者利用髂脊和棘突初步定位,粘貼克氏針,用C-臂機(jī)準(zhǔn)確定位,標(biāo)記棘突中線和穿刺點(diǎn)；術(shù)區(qū)范圍用碘酒消毒,術(shù)區(qū)外放置無菌巾,穿刺點(diǎn)適量注射麻醉藥物；穿刺針分層麻醉至椎板位置；取出針芯,放入導(dǎo)絲,3級(jí)軟組織鞘管沿導(dǎo)絲旋入,當(dāng)套管前端在透視正位片中位于椎弓根連線外側(cè)緣,側(cè)位片中在椎間盤后緣放入內(nèi)鏡通道,使用3 000 m L 0.9%氯化鈉溶液灌注,觀察鏡下視野；使用一次性射頻刀頭,止血、探測(cè)周圍結(jié)構(gòu),旋轉(zhuǎn)通道,尋找椎管內(nèi)髓核,運(yùn)用髓核鉗取髓核組織,當(dāng)神經(jīng)根及硬膜囊周圍無明顯壓迫及刺激時(shí),鉗取結(jié)束,使用射頻刀頭進(jìn)行多點(diǎn)消融、電凝；鏡下沒有持續(xù)大范圍出血后,將內(nèi)鏡及通道取出,縫切口,貼上切口貼,手術(shù)結(jié)束。術(shù)后囑患者平臥2 d,給予一級(jí)護(hù)理2 d。2 d后改為二級(jí)護(hù)理,指導(dǎo)患者進(jìn)行適量的腰背肌功能鍛煉,佩戴腰圍后可下地適量活動(dòng),干預(yù)30 d。

2.2 觀察組 給予PELD 聯(lián)合術(shù)后口服十七味大活血膠囊治療。十七味大活血膠囊(蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院制劑中心,皖藥制字Z20050025,0.35 g/粒)組方:川芎12 g,紅花9 g,莪術(shù)9 g,血竭12 g,當(dāng)歸尾9 g,醋沒藥9 g,制川烏12 g,丹參9 g,白及12 g,白芍9 g,細(xì)辛3 g,白芷8 g,天南星3 g,三七粉6 g,赤芍9 g,醋乳香9 g,延胡索6 g。每次0.35 g,每日3次,飯后口服。連續(xù)服用14 d后停服2 d,治療30 d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①疼痛評(píng)分。采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)測(cè)定兩組患者治療前及術(shù)后7、30 d的疼痛程度。其分值與疼痛成正比,評(píng)分越高說明患者疼痛感越強(qiáng)烈。②腰椎功能評(píng)分。采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)量表測(cè)定兩組患者治療前及術(shù)后7、30 d的腰椎功能。其分值與腰椎功能成反比,評(píng)分越高說明患者腰椎功能越差。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)VAS評(píng)分比較 治療前,兩組患者VAS評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后7、30 d,兩組患者VAS評(píng)分均低于治療前(P＜0.05),且觀察組術(shù)后30 d的VAS評(píng)分低于同期對(duì)照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥患者治療前后視覺模擬評(píng)分法評(píng)分比較(分,)

表1 兩組氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥患者治療前后視覺模擬評(píng)分法評(píng)分比較(分,)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05；與對(duì)照組同期比較,▲P＜0.05。

(2)腰椎功能評(píng)分比較 治療前,兩組患者腰椎功能評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后7、30 d,兩組患者腰椎功能評(píng)分均低于治療前(P＜0.05),且觀察組術(shù)后30 d時(shí)的腰椎功能評(píng)分低于同期對(duì)照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥患者治療前后腰椎功能評(píng)分比較(分,)

表2 兩組氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥患者治療前后腰椎功能評(píng)分比較(分,)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05；與對(duì)照組同期比較,▲P＜0.05。

4 討論

LDH 發(fā)病原因除腰椎退變外,還包括工作勞累或生活習(xí)慣等[5]。治療上,輕型LDH 患者多采用保守治療,重型LDH 患者多采用手術(shù)治療。手術(shù)治療主要包括開放、微創(chuàng)兩類。對(duì)于多數(shù)LDH 患者,微創(chuàng)手術(shù)較傳統(tǒng)術(shù)式更有優(yōu)勢(shì)[6]。PELD是現(xiàn)代治療LDH 的流行術(shù)式,創(chuàng)口切開僅需8～10 mm,術(shù)中損傷少量軟組織,全程少量出血[7],且具有花費(fèi)少、手術(shù)快、下地早等優(yōu)點(diǎn),LDH 患者更易接受。PELD是治療LDH 非常有效的方式之一,但術(shù)后部分患者仍有LDH 癥狀。

LDH 可歸于中醫(yī)“腰痛”范疇,根據(jù)病因病機(jī)主要分為4類,即肝腎虧虛、氣滯血瘀、風(fēng)寒濕滯、濕熱蘊(yùn)結(jié)證[8]。本研究選取氣滯血瘀型LDH 進(jìn)行研究。《證治匯補(bǔ)·腰痛》記載:“血澀氣滯,能患此病。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載:“衡絡(luò)之脈令人腰痛,不可以俯仰,仰則恐仆,得之舉重傷腰,衡絡(luò)絕,惡血?dú)w之。”腰痛氣滯血瘀證病因病機(jī)多為體內(nèi)氣血不順,氣不能助血正常流行,血瘀進(jìn)一步阻滯氣機(jī),氣血不通順表現(xiàn)于外即為疼痛[9]。中醫(yī)認(rèn)為,氣能行血,血能載氣。本研究行PELD 治療氣滯血瘀型LDH 后,辨證論治,使用中藥制劑十七味大活血膠囊收效良好,患者術(shù)后康復(fù)也較快。

“戴氏整骨”傳人戴勤瑤主任治療骨傷有著獨(dú)特技巧,所創(chuàng)多種方藥具有較好的臨床效果,蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院藥劑科為方便醫(yī)者與患者,特將其經(jīng)驗(yàn)方制成中藥制劑。中藥制劑十七味大活血膠囊適用于治療氣滯血瘀型LDH。方中三七為君藥,可活血止痛。臣藥赤芍活血消瘀,川芎行氣活血止痛,丹參、紅花益氣養(yǎng)血,醋乳香行氣止痛、散瘀止痛,白芍止痛補(bǔ)氣、助血行血,當(dāng)歸尾止痛止血,牛膝強(qiáng)壯筋骨,血竭活血破瘀,延胡索止痛活血,川烏溫經(jīng)止痛,莪術(shù)行氣破瘀止痛。佐藥白及、白芷止血止痛。使藥細(xì)辛、天南星祛風(fēng)消腫止痛。全方共奏行氣活血、舒筋通絡(luò)、消瘀止痛之功。研究表明,三七總皂苷能抑制血小板聚集、消炎鎮(zhèn)痛[10]；赤芍有效成分具有抗炎、保護(hù)神經(jīng)作用[11]；白芍抗炎鎮(zhèn)痛,改善血液流變學(xué)[12]；川芎可調(diào)節(jié)體內(nèi)γ-氨基丁酸生成,阻攔神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo),有效緩解神經(jīng)疼痛[13]；丹參與紅花配伍,可調(diào)節(jié)肝內(nèi)酶的活力,達(dá)到補(bǔ)血養(yǎng)血功效[14]；乳香、沒藥提取物具有抑制血小板聚集,提高凝血酶活性作用[15]；當(dāng)歸主要成分阿魏酸可以抑制血小板凝集,促進(jìn)血液內(nèi)脂肪分解[16]；牛膝總皂苷可抑制炎癥細(xì)胞因子,緩解疼痛[17]；延胡索叔胺堿類成分可鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜,能緩解多種急、慢性疼痛[18]；白芷揮發(fā)油具有抗炎、鎮(zhèn)痛作用,可減少神經(jīng)遞質(zhì)含量,興奮中樞多巴胺,提高機(jī)體痛閾[19]。相關(guān)研究還指出,活血化瘀類中藥注射劑可輔助治療LDH[20]。

本研究結(jié)果顯示,術(shù)后7、30 d,兩組患者VAS評(píng)分、腰椎功能評(píng)分均低于治療前(P＜0.05),且觀察組術(shù)后30 d的VAS評(píng)分、腰椎功能評(píng)分低于同期對(duì)照組(P＜0.05),提示PELD術(shù)后加服十七味大活血膠囊可有效緩解LDH 患者術(shù)后殘留疼痛,改善腰椎功能,加快術(shù)后康復(fù)。但十七味大活血膠囊的長(zhǎng)期療效,以及與常用西藥的療效之間的比較,還需做進(jìn)一步的研究。