補(bǔ)氣解郁方聯(lián)合熱敏灸治療腦卒中后抑郁狀態(tài)的療效及對(duì)神經(jīng)功能的調(diào)節(jié)作用

高慧 馮柏陽(yáng) 張少玲 馬磊

腦卒中后抑郁是種繼發(fā)于腦器質(zhì)性病變后的常見(jiàn)精神障礙性疾病，主要臨床表現(xiàn)為抑郁、焦慮、悲觀、失望、早醒等，腦卒中抑郁不僅給患者情感上帶來(lái)痛苦，還能影響患者認(rèn)知和肢體功能等恢復(fù)，導(dǎo)致死亡率升高，給家庭社會(huì)帶來(lái)巨大的負(fù)擔(dān)[1-2]。目前西醫(yī)單純抗抑郁藥物的療效不理想，如何提高腦卒中后抑郁成為廣大醫(yī)師研究的熱點(diǎn)[3]。中醫(yī)將腦卒中后抑郁歸為“中風(fēng)”“郁證”兩種病證的合并癥范疇，其發(fā)病機(jī)制為患者肝腎陰虛、氣血不足，情志、勞倦、飲食、外邪等為誘發(fā)因素，造成氣血逆亂、陰陽(yáng)失調(diào)發(fā)為中風(fēng)，給患者帶來(lái)沉重的精神和生活壓力，使得優(yōu)、悲、怒等情志過(guò)激，肝郁氣滯，造成肝失疏泄，脾失健運(yùn)，臟腑陰陽(yáng)氣血失調(diào)，心失所養(yǎng)，形成郁證[4]。氣虛血瘀證是腦卒中后抑郁最常見(jiàn)的證型，中醫(yī)當(dāng)以益氣活血、疏肝解郁、養(yǎng)血活絡(luò)為主要治療原則[5]。熱敏灸是新型的艾條懸灸療法，通過(guò)尋找患者體表熱敏穴，并以艾條溫灸熱敏穴，以激發(fā)經(jīng)氣，促使氣達(dá)病所，發(fā)揮治療效果[6]。本文運(yùn)用補(bǔ)氣解郁方聯(lián)合熱敏灸治療腦卒中后抑郁，以期獲得更佳效果，探討臨床運(yùn)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究選取2019年5月至2021年4月間海南省第二人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的97例腦卒中后抑郁患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組(48例)和對(duì)照組(49例)。研究組脫落1例，女/男比例：22/25，年齡47～80歲，平均年齡(61.37±6.90)歲；病程1～6個(gè)月，平均病程(3.10±0.74)個(gè)月；腦卒中分型分為腦梗死29例、腦出血18例；病情程度分為輕度20例、中度27例。對(duì)照組脫落2例，女/男比例為19/28，年齡48～79歲，平均年齡(61.02±6.64)歲；病程1～6個(gè)月，平均病程(3.02±0.79)個(gè)月；腦卒中分型分為腦梗死27例、腦出血20例；病情程度分為輕度23例、中度24例。兩組的資料比較無(wú)明顯差異(P>0.05)，具有可比性。本文所有措施符合本院倫理相關(guān)規(guī)定(批準(zhǔn)文號(hào)：HN20181207)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)滿足2016版中國(guó)腦血管病診治指南與共識(shí)中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)滿足卒中后抑郁臨床實(shí)踐的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；(3)中醫(yī)氣虛血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，包括半身不遂、偏身麻木、手足腫脹、舌歪語(yǔ)蹇，氣短乏力、面色淡白、心悸自汗，舌淡苔白膩，脈細(xì)緩等；(4)運(yùn)動(dòng)抑郁量表(Hamilton depression scale-24,HAMD-24)≥8分；(5)腦卒中后病情控制平穩(wěn)，生命體征穩(wěn)定。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)藥物、酗酒、吸毒、其他軀體病變，或重大生活事件等因素引起的抑郁病變；(2)對(duì)本文藥物過(guò)敏史；(3)伴有其他腦卒中后并發(fā)癥；(4)腦卒中急性發(fā)作；(5)神經(jīng)功能障礙或意識(shí)障礙；(6)近1個(gè)月進(jìn)行抗抑郁治療；(7)伴有癲癇、精神分裂等其他精神類(lèi)病變。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)主動(dòng)退出本試驗(yàn)；(2)失訪者；(3)未按醫(yī)囑進(jìn)行治療者；(4)治療期間病情惡化，需改變此治療方案者。

1.5 治療方法

對(duì)照組：給予藥物抗抑郁治療，口服鹽酸氟西汀分散片(法國(guó)PATHEON FRANCE，批號(hào)：20190401、20200107、20200118，規(guī)格：20 mg)，每日1次，每次20 mg，連續(xù)治療8周。

研究組：抗抑郁方案同對(duì)照組，同聯(lián)合補(bǔ)氣解郁方和熱敏灸進(jìn)行治療。補(bǔ)氣解郁方：黃芪30 g、川芎10 g、柴胡10 g、白術(shù)10 g、茯苓15 g、雞血藤20 g、牛膝15 g、桑枝10 g、陳皮10 g、白芍10 g、郁金15 g、柴胡10 g、紅花6 g、桃仁10 g、地龍10 g、炙甘草6 g、當(dāng)歸15 g、丹參15 g；隨癥加減，肝陽(yáng)上亢者，加天麻10 g、石決明10 g、鉤藤15 g、杜仲10 g；肝郁化火者加龍膽草10 g、梔子10 g、丹皮10 g；痰濕盛者加厚樸15 g、半夏10 g；失眠者加酸棗仁10 g、遠(yuǎn)志15 g、茯神10 g；水煎服，由藥房統(tǒng)一煎制，每日1劑，取汁300 mL，平均分裝成2袋，早晚分服，每次1袋，共治療8周。熱敏灸，對(duì)患者頭部督脈循經(jīng)路線進(jìn)行熱敏探查，對(duì)所有穴位進(jìn)行針刺留針，醫(yī)師采用特制艾條對(duì)針刺部位進(jìn)行施灸，先進(jìn)行回旋灸溫?zé)釟庋缓筮\(yùn)用雀啄灸加強(qiáng)敏化，繼而運(yùn)用往返灸激發(fā)經(jīng)氣，最后行溫和灸，施灸期間醫(yī)師與患者詳細(xì)交談，尋問(wèn)出現(xiàn)透熱、擴(kuò)熱、傳熱、局部不熱遠(yuǎn)端熱、表面不熱深部熱、非熱感覺(jué)六種腧穴熱敏感覺(jué)中的一種時(shí)，可標(biāo)記熱敏點(diǎn)，實(shí)施定點(diǎn)溫和懸灸，保持灸感，完成上述四項(xiàng)操作，每日1次，每次40分鐘，每周治療5次，連續(xù)治療8周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 治療效果對(duì)比 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中對(duì)氣虛血瘀證進(jìn)行量化分級(jí)[9]，各癥狀按照等級(jí)分別記為0～3分。分為：(1)臨床控制，各癥狀總分減少≥95%，抑郁癥狀完全消失；(2)顯效，各癥狀總分減少≥70%，抑郁癥狀顯著減輕；(3)有效，各癥狀總分減少≥30%，抑郁癥狀減輕；(4)無(wú)效，各癥狀總分減少<30%，抑郁癥狀無(wú)改變。總有效率=(有效例數(shù)+顯效例數(shù)+臨床控制例數(shù))/47×100%。

1.6.2 神經(jīng)功能對(duì)比 運(yùn)用神經(jīng)功能缺損量表(NIH stroke scale, NIHSS)對(duì)患者治療前后的神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)估[10]，包括意識(shí)、凝視、面癱、上下肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、語(yǔ)言等，分值為0～42分，評(píng)分越低則神經(jīng)功能越好。

1.6.3 抑郁程度對(duì)比 運(yùn)用HAMD-24評(píng)估患者抑郁程度[11]，包括體重、睡眠障礙、焦慮、阻滯、焦慮、晝夜等24項(xiàng)目，分值越低則抑郁狀態(tài)越輕。

1.6.4 生活質(zhì)量對(duì)比 運(yùn)用日常生活活動(dòng)能力對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估(activity of daily living，ADL)[12]，包括進(jìn)食、洗澡、穿衣、大便、小便、行走等10項(xiàng)內(nèi)容，分值100，分值越大生活質(zhì)量越好。

1.6.5 血清指標(biāo)對(duì)比 在治療前后，采集6 mL的空腹肘中靜脈血，經(jīng)3000 r/分鐘的離心處理后分離上層清液，置于-20℃消毒柜中待測(cè)，使用酶標(biāo)儀(上海木森二手賽默飛MK3型)進(jìn)行酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清中白介素17(interleukin 17，IL-17)、脂蛋白相關(guān)磷脂酶 A2(lipoprotein associated phospholipase A2，LpPLA2)、氨基末端腦鈉肽前體(N terminal pro B type natriuretic peptide，NT-proBNP)的水平，試劑盒由上海通蔚實(shí)業(yè)公司生產(chǎn)，所有操作嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果對(duì)比

研究組總有效率為91.49%(43/47)，對(duì)照組為76.60%(36/47)，組間比較有顯著性差異(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組腦卒中后抑郁狀態(tài)患者治療效果對(duì)比

2.2 兩組患者的神經(jīng)功能對(duì)比

兩組患者經(jīng)治療后的神經(jīng)功能(NIHSS)評(píng)分顯著降低，以研究組降低更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組腦卒中后抑郁狀態(tài)患者的NIHSS評(píng)分對(duì)比分)

2.3 兩組患者的抑郁狀態(tài)對(duì)比

兩組患者治療后的抑郁程度(HAMD-24)顯著降低，研究組的降低更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組腦卒中后抑郁狀態(tài)患者的HAMD-24評(píng)分對(duì)比分)

2.4 兩組患者的生活質(zhì)量對(duì)比

治療后，兩組患者生活質(zhì)量(ADL)均升高，研究組較對(duì)照組升高更明顯(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組腦卒中后抑郁狀態(tài)患者的ADL評(píng)分對(duì)比分)

2.5 兩組患者的血清指標(biāo)對(duì)比

兩組患者治療后血清指標(biāo)IL-17、LpPLA2、NT-proBNP顯著降低，且研究組的IL-17、LpPLA2、NT-proBNP低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組腦卒中后抑郁狀態(tài)患者的IL-17、LpPLA2、NT-proBNP對(duì)比

3 討論

腦卒中后抑郁是腦卒中常見(jiàn)的并發(fā)癥，隨著老齡化的加快，其發(fā)病率也逐年提高，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，可加重患者認(rèn)知功能和神經(jīng)功能損傷，降低患者的日常生活能力[13]。中醫(yī)認(rèn)為腦卒中后抑郁的發(fā)病機(jī)理以?xún)?nèi)傷積損為基礎(chǔ)，從中風(fēng)、情志、飲食等誘因出發(fā)，主要病位在腦，與心、肝、腎、脾等臟腑相關(guān)，導(dǎo)致機(jī)體引起肝陽(yáng)暴亢、氣虛痰濕、內(nèi)生痰熱，形成風(fēng)、火、痰、瘀、虛等病理產(chǎn)物，造成氣血失調(diào)，陰陽(yáng)失調(diào)[14]。腦卒中后抑郁的根本病機(jī)為氣虛血瘀，氣為血之帥，氣虛則血行受阻，患者素體肝旺，情志失于調(diào)節(jié)，肝氣郁結(jié)，肝郁乘脾，憂思傷脾，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，水液運(yùn)化失常，氣血生化失源，心神失養(yǎng)，導(dǎo)致中風(fēng)后郁證的發(fā)生[15]。本文選用補(bǔ)氣解郁方治療，方中黃芪、柴胡用作君藥。黃芪能健脾益氣，扶正固本，托毒排膿；柴胡能疏肝解表，升陽(yáng)解表。當(dāng)歸、白芍、丹參、郁金用作臣藥。當(dāng)歸能補(bǔ)血活血，止痛調(diào)經(jīng)，通便潤(rùn)腸；白芍能平肝養(yǎng)血，斂陰止痛，調(diào)經(jīng)；丹參能活血止痛，通經(jīng)祛瘀，清心除煩；郁金能清心解郁，行氣活血，利膽止痛。赤芍、川芎、桃仁、牛膝、紅花、雞血藤、地龍、陳皮、白術(shù)、茯苓、桑枝用作佐藥。赤芍能涼血清熱，止痛散瘀；川芎能行氣活血，祛風(fēng)止痛；桃仁能潤(rùn)腸通便，祛痰活血；牛膝能補(bǔ)肝益腎，逐瘀通經(jīng)；紅花能通經(jīng)活血，祛瘀止痛；雞血藤能益血調(diào)經(jīng)、活血；地龍能清熱定驚，平喘通絡(luò)；白術(shù)能健脾益氣，利水燥濕；茯苓能健脾寧心，滲濕利水；桑枝能祛風(fēng)除濕。炙甘草用作使藥，能補(bǔ)中益氣，緩急止痛。全方合用，共同發(fā)揮健脾理氣，養(yǎng)血活血，通經(jīng)祛瘀，疏肝解郁，通經(jīng)止痛的作用，符合腦卒中后抑郁的病機(jī)。同時(shí)本研究聯(lián)合熱敏灸治療，于中醫(yī)針灸理論的指導(dǎo)下，在頭面部尋找熱敏穴，然后施以熱敏灸治療，可發(fā)揮健脾補(bǔ)腎，溫經(jīng)通絡(luò)，調(diào)神健腦的作用，有助于恢復(fù)肝臟的疏泄功能，改善腦卒中后抑郁的癥狀[16]。有研究結(jié)果表明，熱敏灸能有效提高神經(jīng)系統(tǒng)病變的臨床治療效果[17]。本文顯示，研究組的治療效果比對(duì)照組高，NIHSS評(píng)分、HAMD-24評(píng)分比對(duì)照組低，ADL評(píng)分比對(duì)照組高。結(jié)果提示，補(bǔ)氣解郁方聯(lián)合熱敏灸對(duì)腦卒中后抑郁的療效確切，能提高生活質(zhì)量和神經(jīng)功能，降低抑郁程度。

患者在發(fā)生腦卒中后，機(jī)體產(chǎn)生過(guò)度的免疫炎性反應(yīng)，可導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)失衡，誘發(fā)腦卒中后抑郁[18]。IL-17是種強(qiáng)效的促炎因子，能介導(dǎo)多種炎癥因子的分泌，還能促使單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞的活化，加重神經(jīng)功能的炎性損傷[19]。LpPLA2對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化和血管炎癥病變具有較強(qiáng)的特異性，與腦卒中的發(fā)生密切相關(guān)，還是磷脂代謝的關(guān)鍵酶，磷脂是神經(jīng)細(xì)胞的細(xì)胞膜的重要組分，參與卒中后抑郁的形成[20]。NT-proBNP是腦組織損傷的重要標(biāo)志物，其水平與神經(jīng)功能損傷程度成正相關(guān)[21]。本文提示，研究組的IL-17、LpPLA2、NT-proBNP均低于對(duì)照組。結(jié)果提示，補(bǔ)氣解郁方聯(lián)合熱敏灸能有效減輕腦卒中后抑郁患者的炎癥損傷，保護(hù)神經(jīng)功能。

綜上，補(bǔ)氣解郁方聯(lián)合熱敏灸可提高腦卒中后抑郁狀態(tài)的療效，能進(jìn)一步改善患者的神經(jīng)功能、生活質(zhì)量及抑郁程度，其作用機(jī)制可能與降低神經(jīng)細(xì)胞炎癥損傷有關(guān)。