中藥治療急性心肌梗死的作用及機制研究進展

梁芬 周杭燚 呂東嶺

關鍵詞：急性心肌梗死 ?中藥 ?綜述

【中圖分類號】R542.2+2 【文獻標識碼】 A ? ? ? 【文章編號】2107-2306（2021）02--03

前言

急性心肌梗死（AMI）是在冠狀動脈病變的基礎上，發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地缺血所致的部分心肌急性壞死[1]，其發病急，病死率高，并發癥多，相關資料稱50%的死亡發生在發病后1h之內[2]。本病主要是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上，發生斑塊破裂、糜爛，并發血栓形成或者是冠狀動脈痙攣，血管收縮、微血管栓塞，導致心肌細胞缺血缺氧。急性心肌梗死是全球范圍內致殘和致死的主要疾病之一，因此急性心梗的治療一直以來是研究的重點，近年來，我國在AMI的診斷及治療上都取得重大進展，其中中醫藥發揮了一定的作用，并展現出了巨大的發展潛力。

1.急性心肌梗死的中醫認識

1.1源流發展

急性心肌梗死在中醫學中屬于“胸痹”、“真心痛”范疇，早在馬王堆出土的《五十二病方》一書中就出現“心痛”這一病名，《黃帝內經》中對其臨床表現及預后的有詳細的描述，如《靈樞·厥病》：“痛如以錐針刺其心，心痛甚者，脾心痛也”。《素問·藏氣法時論》：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內痛?！睎|漢時期張仲景則提出“胸痹”這一病名，并在《金匱要略》中詳細闡述了其病因病機以及治療。宋代《圣濟總錄》專列胸痹門討論胸痹病。明清時代，對胸痹的認識進一步提高?；钛龇ㄖ委熜乇杂辛税l展。

1.2病因病機

《素問·痹論》載：“心痹者，脈不通”，明確指出血瘀致心脈閉塞不通。張仲景《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈并治》：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛，知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也?！闭J為寒邪水飲上沖，胸中陽氣閉阻，發為胸痹?！妒備洝ば耐撮T》：“中臟既虛，邪氣客之，痞而不散，宜通而塞，故為痛也?！闭J為正氣虧虛導致邪氣內生，壅滯血道，不通則痛?！端貑枴づe痛論》：“經脈流行不止，環周不休。寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”認為素體陽虛，胸陽不振，陰寒之邪乘虛而入，寒凝氣滯，胸陽不展，血行不暢，而發本病?！渡斫浲肌罚骸案螝馔▌t心氣和，肝氣滯則心氣乏，故心病先求于肝，是澄其源也”認為情志為發病因素，肝氣與心氣相通肝郁氣滯則心氣不舒，故無法推動血的運行而致血瘀，發為心痛?！夺t林改錯》：“元氣即虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀。”認為氣不足則血運行無力，血壅滯于脈內而致心痛?！栋Y因脈治·胸痛論》：“過飲辛熱，傷其上焦，則血積于內，而悶悶胸痛矣。”提出與飲食相關，恣食肥甘厚味或經常飽餐過度，日久損傷脾胃，運化失司，釀濕生痰，上犯心胸，清陽不展，氣機不暢，心脈痹阻，遂成本病?？傊乇孕耐词怯捎谡龤馓澨?，飲食、情志、寒邪等所引起的以痰濁、瘀血、氣滯、寒凝痹阻心脈，心脈痹阻不暢，不通則痛，發為本病，其病位在心，涉及肝脾腎，本質上為本虛標實。

1.3急性心肌梗死的辯證分型

臨床上不同醫家對于急性心肌梗死的認識不同，分型亦各有差異。根據2018年《急性心肌梗死中西醫結合診療指南》可分為：氣虛血瘀證、痰瘀互結證、氣滯血瘀證、寒瘀心脈證、氣陰兩虛證、正虛陽脫證6種臨床復合證型。王加峰[3]將急性心肌梗死辨證分為氣滯血瘀、痰濁閉塞、氣陰兩虛、陽氣欲脫4型。趙璐等[4]通過臨床125名患者進行調查將急性心肌梗死的中醫證候分為：血瘀證、痰濁證、氣虛證、陰虛證、陽虛證、風證，所占比例分別為92%、61.6%、57.6%、20%、7.2%、1.6%。其證候組合以瘀血互阻和氣虛血瘀為主。崔文平等[5]將急性心肌梗死分為氣虛血瘀型、血瘀痰濕型、血瘀痰熱型、氣陰兩虛型、陽虛血瘀型五類。李德軍等[6]通過臨床267名患者進行調查將急性心肌梗死的中醫證候分為：心血瘀阻證96例（占36.0%）;心氣虛弱證65例（占24.3%）;痰濁內阻證48例（占18.0%）;心腎陰虛證24例（占9.0%）;心腎陽虛證23例（占8.6%）;寒凝心脈證11例（占4.1%）。劉柱秀[7]等通過采集150例AMI患者四診信息，并按中醫辨證論治主要分為痰濁閉塞、氣滯血瘀、氣陰兩虛、陽氣虧虛四型，以痰濁閉塞和氣滯血瘀為主。

2.急性心肌梗死的中醫藥治療

2.1單味中藥治療

2.3中藥湯劑治療

李偉等[23]通過臨床觀察證明活血解毒湯治療急性心肌梗死的臨床效果顯著，能夠有效改善患者的呼吸困難癥狀，減少心血管不良事件發生率。張永華等[24]通過對照治療發現血府逐瘀湯治療心肌梗死療效確切且能明顯降低患者的RBC-ICR及ET水平。瓜蔞薤白半夏湯作為治療胸痹心痛的經方，臨床應用發現其與西藥合并治療老年急性心肌梗死具有顯著的臨床療效，且由于單一西藥治療[25]。李雨[26]通過臨床觀察發現四妙勇安湯合抵當湯加減治療老年無痛性急性非ST段抬高型心肌梗死療效確切，在改善心肌缺血損傷程度、控制急性炎性反應、改善心功能等方面有明顯優勢。

2.4中藥提取物治療

薛青等[27]通過構建小鼠急性心肌梗死模型，實驗對照，采用藥物干預，發現銀杏葉提取物可通過減少Ⅰ、Ⅲ型膠原蛋白的表達來抑制急性心肌梗死引起的心室重構。薄華本[28]等通過實驗對照發現葛花提取物通過升高SOD的含量和降低心肌中βARK1的表達來保護急性心肌梗死心肌。宋敏[29]等發現當歸提取物對大鼠急性心肌梗死有明顯的保護作用?？掠邡Q等[30]蔥白提取物具有治療心肌梗死后心力衰竭大鼠的作用，降低ColⅠ/ColⅢ比例，延緩心肌纖維化，其作用機制可能是抑制AngⅡ-AT1-TGF-β1信號通路。劉暖等[31]通過構建急性心肌梗死模型，隨機將大鼠分為模型組、黃芪提取物低、中、高劑量組，另設假手術組，分別給藥，發現黃芪提取物可明顯改善大鼠心肌梗死后心肌組織的紊亂狀態，促進受損心肌組織中新生血管數量的增加。

2.5中藥注射劑

林顯營等[32]通過收治80例急性心?；颊?，隨機分成兩組，都采取常規治療，其中一組在此基礎上使用參附注射液治療，發現參附注射液可以有效改善急性心肌梗死患者心功能，降低C反應蛋白水平。田桂麗等[33]通過臨床觀察發現參麥注射液對防治急性心肌梗死后出現并發癥具有較好的治療效果。黃芪注射液治療急性心肌梗死可有效緩解患者的胸悶痛等癥狀，尤其對于疲乏、自汗等癥狀作用顯著，且能有效改善患者的心功能與內皮功能，提高細胞的氧化應激能力，[34]。李軍等[35]通過臨床觀察268患者，發現急性心肌梗死患者PCI術前給予杏芎氯化鈉注射液干預可以顯著緩解患者的臨床癥狀，降低術后血清中ET-1和vWF水平，升高NO水平，具有較好的臨床效果。

2.6中成藥

張怡等[36]通過收治109名急性心?；颊撸⑦M行兩年隨訪，發現在應用他汀類藥物的基礎上，丹參滴丸治療對STEMI經PCI術后有較強的心肌保護作用，能夠減輕手術引起的炎性反應和血管內皮損傷，且預后較好。通心絡膠囊治療NSTEMI能夠有效提高患者療效，改善心肌組織灌注水平，并發癥較少[37]。張璇[38]等采用文獻檢索，通過Mate分析，得出麝香保心丸聯合西醫常規治療AMI的療效優于單用西醫常規治療，安全性較好，在降低hs-CRP方面證據可信度較高，在降低心血管事件發生率、死亡率、CK-MB及提高LVEF方面證據可信度偏低。

3.實驗研究

張炳填等[39]采用結扎大鼠冠狀動脈左前降支復制心肌缺血模型，分別給予瓜蔞薤白半夏湯低劑量10mL/（kg·d），高劑量40mL/（kg·d），對照組予地奧心血康10mL/（kg·d），假手術組、模型組灌胃等量蒸餾水，每天1次，持續14d。結果顯示模型組ET、CK、CK-MB明顯升高，NO明顯下降;瓜蔞薤白半夏湯組可以對抗ET、CK、CK-MB的升高，提高NO水平，與模型組比較，差異有統計學意義（P<0.05，P<0.01）。李杰等[40]通過結扎冠狀動脈左前降支制備急性心肌缺血模型，采用紅景天苷干預，結果顯示心肌組織中的Bcl-2的蛋白表達顯著增加，Bax的表達顯著減少，胞漿（cy_to）中的Cyt-c的蛋白表達水平顯著降低，cleaved caspase-3和cleaved caspase-9表達均顯著降低，表明紅景天苷具有抗心肌缺血誘導心肌細胞凋亡的作用。魏英等[41]觀察人參總皂苷（TG）對AMI大鼠的作用，結果發現TG可明顯促進AMI大鼠心臟功能的恢復和改善心室重構及梗死區心肌血液供應。陳新宇等[42]通過異丙腎上腺素腹腔注射制備大鼠急性心肌缺血模型，觀察茯苓杏仁甘草湯合橘枳姜湯對急性心肌缺血大鼠心肌細胞凋亡的影響，結果發現各藥物組細胞凋亡數量及Bax蛋白表達均明顯減少（P<0.05），Bcl-2蛋白表達明顯增多（P<0.05）;中藥高劑量組抑制細胞凋亡作用明顯，較中藥低劑量組及欣康組差異具有統計學意義（P<0.05）。徐標等[43]采用結扎冠狀動脈左前降支制備大鼠急性心肌缺血模型，觀察麝香保心丸對AMI大鼠梗死邊緣帶心肌中IL-18時間差異性表達與室性心律失常的影響，結果發現麝香保心丸可通過抑制IL-18過度表達而降低AMI后心律失常的誘發率，其作用與劑量呈正相關。鄭顥御等[44]研究發現注射用羥基紅花黃色素A可顯著降低心肌缺血程度（Σ-ST），減少心肌缺血范圍（NST），并能顯著降低血清CK、LDH及血漿中cTnT水平。

4.中藥治療急性心肌梗死的預后或者對終點事件發生的影響

孟克勤等[45]通過選取80例患者隨機對照分組，觀察組給予中藥足浴，發現急性心肌梗死患者急性期采用中藥足浴可以有效減少患者心絞痛的發生，改善近期心功能，改善預后，療效明顯。瓜蔞皮注射液可以降低急性心肌梗死在院期間心臟不良事件的發生率，且不增加出血的風險[46]。超高齡心肌梗死應用丹參滴丸治療的效果顯著，能有效改善患者的心功能，提高患者的預后質量，有效降低心腦血管事件發生率[47]。中藥靜脈制劑輔助治療急性期急性心肌梗死可能在降低病死率、提高再通率方面有一定作用[48]。

5.小結與展望：

綜上所述，中藥治療急性心肌梗死的作用肯定，實驗研究已經取得相當大的進步，在治療急性心肌梗死方面前景廣闊。而現代醫學對急性心肌梗死的治療還處于摸索階段，中藥的多靶點、多調控在治療急性心肌梗死方面存在諸多優勢，且對心肌梗死的預后有較好的影響，但也存在些問題，中藥起效較慢，口感欠佳，病人依從性不夠;臨床試驗有待加強，且樣本量太小，觀察終點指標不多，循證醫學證據強度低等。因此在挖掘中醫藥療效的同時，我們還需設計更為嚴謹的臨床試驗，才能為中醫藥治療心肌梗死提供有力的證據支撐，更好的讓中醫藥為患者服務。因此，對中藥的深度挖掘任重而道遠。我們可以相信隨著科學技術不斷的發展和進步，人們一定能開發、挖掘出更加安全、有效、經濟的中藥，為患者解除病痛。

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