多模式鎮痛管理聯合臥位蹬車運動在全膝關節置換術后康復中的應用效果

何 苗，張皓春，李敏清，趙小秋，耿佳斌，彭慶娟

隨著我國老齡化程度的加劇，膝關節骨性關節炎(KOA)發病率隨之升高，對中老年人生活帶來嚴重影響[1]。目前，全膝關節置換術(TKA)是治療KOA的主要術式，能有效糾正患者關節畸形、減輕疼痛、改善膝關節功能[2-3]。實踐中發現，盡管目前手術技術和人工假體設計得到很大改善，但是術后功能障礙仍對患者預后造成嚴重影響[4]。徐珊和陳曉麗[5]指出，除假體選擇及手術技術外，膝關節功能恢復程度還與術后康復密切相關。因此，TKA術后選擇合理、有效的康復方案尤為重要。持續被動運動(CPM)自20世紀70年代提出后，其康復理論獲得臨床肯定[6]。但近年研究表明，CPM訓練效果受限，而早期主動鍛煉更利于肢體功能恢復[7-8]。鑒于此，本研究將主動功能鍛煉臥位蹬車運動應用于TKA術后康復管理中，借助蹬車系統協助患者自主運動，同時為減輕運動期間的疼痛感，配合多模式鎮痛，以提高患者依從性，為術后康復奠定基礎。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月—2021年5月我院收治的103例行TKA術的KOA患者，排除合并精神疾病、認知功能障礙或無法正常溝通者，術后嚴重并發癥者，合并嚴重心、肝、腎功能障礙者。103例根據術后治療方案的不同分為觀察組52例和對照組51例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準執行，患者知情同意并自愿簽署知情同意書。

表1 2組行全膝關節置換術的膝關節骨性關節炎患者一般資料比較

1.2術后治療方法

1.2.1對照組：術后給予常規干預。術后當日囑抬高患肢，待麻醉完全消退后行踝泵運動及下肢肌群等長訓練；遵醫囑給予保胃、補液及預防感染等對癥處理；術后6 h開放負壓引流管；給予舒芬太尼2 μg/kg靜脈自控鎮痛，單次追加劑量為2 ml，鎖定時間15 min，持續應用72 h；術后1 d患側小腿墊軟枕，冰袋間斷冰敷；術后2 d下床活動；術后1～2周加強患膝主動屈伸鍛煉，術后2周開始爬樓梯練習。患者出院后停止治療。

1.2.2觀察組：觀察組在對照組基礎上術后給予多模式鎮痛管理聯合臥位蹬車運動。

1.2.2.1多模式鎮痛管理：術后麻醉消退后，通過股神經阻滯導管注入0.25%羅哌卡因，負荷量10 ml，3 ml/h持續輸注至術后72 h；并于每日康復訓練前20 min給予0.25%羅哌卡因20 ml；術后7 d拔除導管；同時給予舒芬太尼2 μg/kg靜脈自控鎮痛，單次追加劑量為2 ml，鎖定時間15 min，持續應用72 h。患者出院后停止治療。

1.2.2.2臥位蹬車運動：術后2 d，應用MOTOmed letto2系統(德國RECK公司)進行康復訓練。首先行5 min被動訓練，再行被動、助力交替活動，各15 min，每次30 min，每日2次；手術4 d后，每日增加阻力5～10 NM，手術7 d后加入主動運動模式。

1.3觀察指標 分別于入院時及術后3、7、14 d觀察患者如下康復指標。①膝關節功能：采用美國特種外科醫院膝關節評分(HSS)[9]評估；②膝關節活動度：采用量角器測量膝關節活動度，共3次，取平均值；③膝關節髕骨中點水平周徑：術膝內外側做標記，采用軟皮尺測量，共3次，取平均值；④疼痛情況：采用McMillan疼痛評估表[10]評估，評分越高提示疼痛程度越明顯；⑤術側股四頭肌肌力：采用徒手肌力檢查法，患者取坐位，伸直術膝，同一檢查人員給予阻力，感受肌力情況，評分范圍0～10分，評分越高提示股四頭肌肌力越強；⑥術后不良事件：包括心律失常、認知障礙、頭暈、惡心嘔吐。

2 結果

2.1膝關節功能比較 術后7、14 d觀察組患膝HSS評分高于對照組(P<0.01)，見表2。

表2 2組行全膝關節置換術的膝關節骨性關節炎患者治療前后膝關節功能評分比較分)

2.2膝關節活動度比較 術后7、14 d觀察組患膝關節活動度高于對照組(P<0.01)，見表3。

表3 2組行全膝關節置換術的膝關節骨性關節炎患者治療前后膝關節活動度比較

2.3膝關節髕骨中點水平周徑比較 術后14 d觀察組患膝關節髕骨中點水平周徑小于對照組(P<0.01)，見表4。

表4 2組行全膝關節置換術的膝關節骨性關節炎患者治療前后膝關節髕骨中點水平周徑比較

2.4疼痛評分比較 術后3、7、14 d觀察組患膝疼痛評分低于對照組(P<0.01)，見表5。

表5 2組行全膝關節置換術的膝關節骨性關節炎患者治療前后疼痛評分比較分)

2.5術側股四頭肌肌力評分比較 術后7、14 d觀察組術側股四頭肌肌力評分較對照組高(P<0.01)，見表6。

表6 2組行全膝關節置換術的膝關節骨性關節炎患者治療前后術側股四頭肌肌力評分比較分)

2.6術后不良事件比較 2組術后不良事件總發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表7。2組術后不良事件經對癥處理后均得到有效緩解。

表7 2組行全膝關節置換術的膝關節骨性關節炎患者術后不良事件比較[例(%)]

3 討論

調查顯示，10%～34%的行膝關節置換術患者術后長期疼痛，造成膝關節不同程度功能障礙，影響生活質量[11-12]。另有研究顯示，膝關節置換術后關節最大屈曲度、關節活動度及關節疼痛緩解程度是影響患者術后滿意度的主要因素[13]。術后疼痛是引起術后關節功能康復訓練不規范的主要原因，同時也增加了關節腔內及周圍組織滲液，影響組織修復和愈合[14]。此外，術后腫脹是影響血供的主要因素之一，不利于術后康復，增加并發癥發生風險。同時，股四頭肌作為動態穩定結構，對膝關節置換術后的功能康復具有重要作用。鑒于此，術后鎮痛、康復功能訓練成為膝關節置換術后的必要措施。本研究將二者應用于臨床，旨在分析其對術后早期康復及膝關節功能恢復的影響。

膝關節置換術的目的是改善關節功能，但單純CPM難以達到恢復膝關節功能的目的[15]。研究證實，相比CPM，主動運動患者能更好地調動主觀能動性，激發下肢潛能，逐步恢復膝關節功能[16]。此外，與被動活動比較，進行主動運動的患者下肢靜脈血流速度更快，增幅高達38%[17]。這提示在消除腫脹、改善肢體血液循環、預防靜脈血栓形成等方面，主動運動作用更加明顯。此外，主動運動需患肢具備良好的協調性、充足的力量，但實際上多數患者通常因下肢力量不足并伴疼痛而抵制主動運動。另有實踐證實，單純的主被動運動無法滿足術后功能康復的需求[18]。鑒于此，本研究采用MOTOmedletto2智能康復訓練系統進行術后康復訓練，該系統可簡化為臥位蹬車訓練，能在被動、助力(健肢或電機輔助)及主動運動3種模式間進行切換，兼顧下肢本體感覺和肌力的恢復，能有效調動患者的主觀能動性，積極配合康復訓練[19-20]。該系統彌補了單純主被動運動的不足，且臥位下抬高患肢鍛煉有助于消退腫脹，使肢體能產生良好的兼容性，進一步給患者帶來安全性、舒適性體驗。此外，在臥位蹬車運動中，助力模式能發現患肢殘余肌力，使肌力不足的患肢在健側肢體或電機的協助下完成主動運動，這對術后急性期肌力恢復具有較好的輔助作用，同時對患者而言，這也是一個很好的康復體驗。膝關節置換術后患者常伴有下肢肌力減退，本體感覺下降，自主控制能力減弱，甚至出現跌倒現象[21-23]。本研究在臥位蹬車運動中將健側肢體作為參照，感知患肢的運動速度、運動方向等深度感覺，并通過關節屈伸活動，進一步刺激本體感受器，逐步提高神經肌肉興奮性，增強神經-肌肉反射弧功能，強化中樞神經系統對組織的控制能力，進而恢復下肢關節本體感覺。此外，蹬車運動屬于一項對稱性活動，兼顧了雙側肢體的協調性，利于增強術后行走能力，預防跌倒，發揮內外兼治作用[24]。

此外，在術后康復訓練的整個過程中，本研究觀察組給予多模式鎮痛管理，術后麻醉消退后開始予股神經阻滯鎮痛，并于每日康復訓練前20 min給予0.25%羅哌卡因20 ml，同時采用靜脈自控鎮痛進行鎮痛補救，這對減輕切口疼痛及康復訓練所致疼痛具有重要作用，還有利于提高患者術后康復訓練依從性，確保規范化康復訓練，為術后早期康復奠定基礎。本研究顯示，術后14 d觀察組患膝HSS評分、股四頭肌肌力評分高于對照組，患膝腫脹及疼痛程度均小于對照組，提示多模式鎮痛管理聯合臥位蹬車運動有助于減輕TKA術后患者疼痛刺激，改善膝關節功能，促進術后早期康復。

綜上，多模式鎮痛管理聯合臥位蹬車運動能有效改善TKA術后患者患膝關節活動度，減輕術后疼痛及患膝腫脹程度，對患膝術后功能恢復具有積極意義，且不會增加不良事件的發生，具有安全、有效、無創等特點，適用于臨床術后康復管理。