剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕憩室對女性再次妊娠母嬰結(jié)局的潛在影響研究

周仲元

鄭州大學第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科，河南 鄭州 450000

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕憩室（CSD）是指女性歷經(jīng)剖宮產(chǎn)后，切口處的宮頸和宮體發(fā)生上下緣對合不良的情況［1］。據(jù)不完全統(tǒng)計，一次剖宮產(chǎn)瘢痕憩室的發(fā)生率為60%，兩次可達80%，三次則接近100%。CSD 不僅會對女性的生殖生理功能造成影響，同時也可作為許多女性生殖系統(tǒng)疾病預后不良的獨立危險因素［2-3］。隨著無痛分娩模式廣泛應(yīng)用于臨床，目前接受剖宮產(chǎn)的孕婦比例呈大幅度上升趨勢［4］，因此在一定程度上提高了CSD 的發(fā)生風險。研究將初步分析CSD 對產(chǎn)后出血及女性再次妊娠母嬰結(jié)局的潛在影響，為妊娠不良事件的預防及干預對策提供參考意見，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究于2017 年1 月—2019 年12 月采用病例抽樣的方法選取95例接受剖宮產(chǎn)手術(shù)并全程在鄭州大學第一附屬醫(yī)院接受治療的患者。研究中納入的研究對象出現(xiàn)產(chǎn)后出血的評價標準為24 h 內(nèi)出血量超過500 mL 者。納入標準：（1）至少一次妊娠經(jīng)歷。（2）孕早期及孕中期相關(guān)檢查、病例記錄等資料完整。（3）隨訪直至妊娠結(jié)束。排除標準：（1）存在嚴重臟器功能異常或衰竭。（2）有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神類病史。（3）前置胎盤。（4）合并妊娠并發(fā)癥。（5）嚴重感染患者。

按照受試者是否為CSD 孕婦將其分為兩組。CSD 判定標準：（1）剖宮產(chǎn)術(shù)前使用荷蘭philips EPIQ5G 彩色多普勒超聲診斷儀（探頭L12-5）進行超聲判斷檢查子宮下段肌層厚度。從縱切和橫切面對子宮下段進行厚度測量，受試者檢測3 次并取平均厚度為測量值。憩室形態(tài)為外膨出形成的囊袋狀影像，或是由于膨出外臨近組織病變的粘連、牽拉造成管壁全層向外突出的囊袋狀影像，見表1。

表1 患者基線資料在不同組的分布情況

1.2 調(diào)查內(nèi)容

本研究采用隊列研究的設(shè)計方案對所有受試者進行前瞻性觀察，并隨訪至觀察期結(jié)束（新生兒順利娩出）。調(diào)查的內(nèi)容包括三部分：（1）受試者基本情況。包括年齡、分娩后BMI、既往妊娠次數(shù)、既往剖宮產(chǎn)術(shù)孕周、距前一次妊娠時間等。（2）妊娠結(jié)局相關(guān)指標。于終止妊娠前兩周行腹部超聲檢查，檢查子宮下段肌層厚度。本次妊娠行剖宮產(chǎn)術(shù)時刻的孕周、對應(yīng)指征及子宮下段肌層厚度，術(shù)中是否伴有子宮收縮乏力、盆腔粘連、產(chǎn)后出血等。（3）新生兒指標。包括新生兒出生體重、Apgar 評分［5］、窒息發(fā)生情況等。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 CSD女性再次妊娠對母嬰影響的單因素分析

本研究中瘢痕憩室患者的瘢痕憩室相關(guān)超聲指標包括長度平均（16.24±4.14）mm，寬度平均（10.22±3.59）mm，深度平均（7.12±2.85）mm，殘余肌肉厚度平均（4.98±2.04）mm。結(jié)果顯示，CSD 組的子宮下段肌層異常、宮縮乏力的發(fā)生率顯著高于非CSD 組，子宮下段肌層厚度顯著低于非CSD 組，見圖1（針對憩室和非憩室的超聲結(jié)果進行對比）和表2～4所示。

圖1 子宮下段肌層超聲圖

表2 瘢痕憩室患者超聲測量參數(shù)

表3 CSD女性再次妊娠對母親影響的單因素分析

2.2 CSD女性再次妊娠與母親分娩狀態(tài)及新生兒狀態(tài)因素之間相關(guān)性分析

研究中對CSD 女性出現(xiàn)產(chǎn)后出血以及再次妊娠與母親分娩狀態(tài)及新生兒狀態(tài)因素之間關(guān)聯(lián)進行了相對危險度（RR）和歸因危險度（AR）分析， 結(jié)果提示，在前述單因素分析中，子宮下段肌層異常的RR 值為2.031，產(chǎn)后出血的RR 值為1.833，說明CSD 暴露對子宮下段肌層異常以及產(chǎn)后出血會造成不良影響，增高其發(fā)生風險，見表5。

表4 CSD女性再次妊娠對新生兒影響的單因素分析

表5 CSD女性再次妊娠與母親分娩狀態(tài)及新生兒狀態(tài)因素之間相關(guān)性分析

2.3 CSD等因素對產(chǎn)后出血及母嬰不良結(jié)局影響的logistic回歸分析

考慮到潛在的混雜因素影響，對可能的混雜因素進行了調(diào)整后；結(jié)果顯示CSD 是一個危險因素，其OR 值為3.56（95% CI：1.20～10.56），調(diào)整年齡因素后OR 值為2.89（95% CI：1.08～7.70），此外年齡＞30 歲因素OR 值為1.03（95% CI：1.00～1.06），距前一次妊娠時間＜12 個月也均表現(xiàn)為危險因素，OR 值為2.69 （95% CI：1.14～6.36），調(diào)整年齡因素后OR 值為1.98 （95% CI：1.02～3.85）。

在單因素和調(diào)整分析的基礎(chǔ)上，對不良母嬰結(jié)局的相關(guān)影響因素進行多因素分析，結(jié)果提示CSD 的存在是一個獨立的危險因素，其OR 值為2.45（95% CI：1.72～3.48），提示此因素存在會使不良母嬰預后發(fā)生風險增高2.45 倍。此外，年齡較高（＞30 歲）、距前一次妊娠時間短（＜12個月）也均表現(xiàn)為危險因素，其OR 值分別為1.28（95%CI：1.14～1.44）和1.23（95% CI：1.11～1.41）。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)CSD 暴露與產(chǎn)后出血以及子宮下段肌層異常等的發(fā)生存在因果關(guān)聯(lián)，且與再次妊娠母嬰不良結(jié)局存在關(guān)聯(lián)，與國內(nèi)同類型研究得到的結(jié)論存在相似性［6-9］。臨床上，CSD 的形成機制是由于剖宮產(chǎn)的橫切口通常會選擇靠子宮下段的位置，而子宮體下段在解剖位置已經(jīng)接近子宮頸，宮頸和宮體屬于不同的組織，因此切口的上緣和下緣就更容易發(fā)生對合不良的情況，縫合時針口過密過多則造成宮頸周圍血管的血供減少，導致局部缺血、壞死，在宮頸處形成腔隙。此外，超過80%的疤痕子宮切口憩室的直接誘因是剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后的切口感染及子宮內(nèi)膜異位到切口處在臨床上也時有發(fā)生，均可以作為子宮下段肌層異常發(fā)生的獨立危險因素，聯(lián)合CSD 暴露則在一定程度上加劇了上述獨立危險因素造成子宮下段肌層異常的風險。

CSD 亦與宮縮乏力以及產(chǎn)后出血等存在一定的相關(guān)性，據(jù)相關(guān)的研究報道［10-12］這種相關(guān)性從早期的影像學檢查可發(fā)現(xiàn)相關(guān)指征，影像學檢查對于CSD 病變部位既可定性分析也可定量分析。由于CSD 暴露是產(chǎn)后出血、子宮下段肌層異常等的危險因素，因此對其進行積極治療的意義不僅在于治愈原發(fā)病，同時可針對CSD 產(chǎn)后出血導致的遠期不良事件進行前期預防。

本次研究對產(chǎn)后出血及再次妊娠母嬰不良結(jié)局可能造成潛在影響的重要因素進行回歸分析，結(jié)果提示CSD 的存在是一個危險因素，且調(diào)整年齡因素后仍為危險因素。孕婦高齡因素亦是危險因素，且會與瘢痕憩室因素相互發(fā)生作用。距前一次妊娠時間過短也表現(xiàn)為危險因素。另外本研究在單因素和調(diào)整分析的基礎(chǔ)上，對不良母嬰結(jié)局的相關(guān)影響因素進行多因素分析，結(jié)果顯示CSD 存在的OR 值為2.45，表明CSD 的存在是引發(fā)產(chǎn)后出血及再次妊娠母嬰不良預后的獨立危險因素，同時受到孕婦高齡及與前次妊娠時間間隔過近等因素影響，值得臨床關(guān)注并予以適當健康指導。