繼發性高血壓診治現狀

朱嘉琦，拓西平

海軍軍醫大學第一附屬醫院老年醫學科,上海 200433

繼發性高血壓是繼發于某些疾病的血壓升高，當原發疾病控制后，血壓也會隨之下降或恢復正常。過去認為，繼發性高血壓的發生率較低，占高血壓人群的1%～5%。近年來，隨著對高血壓病因的不斷探索和診斷技術水平的提高，發現繼發性高血壓所占比例達5%～10%，甚至更高(10%～15%)。繼發性高血壓的臨床表現除了血壓增高外，還具有導致血壓增高的原發疾病的臨床表現，如電解質紊亂、內分泌失衡、低氧血癥等；若原發疾病未正確診治，血壓常難以控制；原發疾病伴隨的內環境紊亂與難以控制的高血壓合并存在，常可導致更嚴重的心腦血管損害。與原發性高血壓不同，繼發性高血壓更重視原發疾病的治療，一般情況下單用降壓藥效果不佳。因此，繼發性高血壓的病因鑒別，對于血壓的控制非常重要，只有及時識別，才能做到正確處置[1-3]。

1 繼發性高血壓的篩查人群

《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》[4]推薦2類高血壓人群需要進行繼發性高血壓的篩查，首先是新診斷高血壓患者，其次是難治性高血壓患者。但在臨床實踐中，為平衡醫療資源同時減少不必要的檢查、檢驗，建議對至少符合其中之一條件的患者進行繼發性高血壓的篩查[5]：(1)發病年齡<30歲，≤2級高血壓的年輕患者。(2)老年患者，原來血壓正常或者規律服用降壓藥物的情況下血壓控制穩定，但突然出現血壓升高或者原有降壓藥物療效下降的情況[6]。(3)血壓控制不平穩，藥物治療反應差，頑固性高血壓。(4)急進性或惡性高血壓，靶器官損害嚴重，病程短。(5)肌無力、周期性四肢麻痹；明顯怕熱、多汗、消瘦；陣發性高血壓伴頭痛、心悸、睡眠時反復出現呼吸暫停低通氣的現象。(6)不明原因的腎功能異常、血象異常、電解質紊亂、雙腎不等大、腎上腺偶發瘤的高血壓患者。(7)24 h動態血壓監測出現非杓型或者反杓型高血壓[7]。

2 常見繼發性高血壓的診治

常見繼發性高血壓類型包括：腎實質性高血壓、腎血管性高血壓、原發性醛固酮增多癥及其他內分泌性高血壓、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、主動脈狹窄、藥物性高血壓、單基因遺傳性高血壓以及其他少見的繼發性高血壓。各種繼發性高血壓的目標血壓均為130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

2.1 腎實質性高血壓[8]常見病因：各種原發性腎小球腎炎；多囊腎性疾病；腎小管-間質疾病；代謝性疾病腎損害；系統性或結締組織疾病腎損害；單克隆免疫球蛋白相關腎臟疾病；遺傳性腎臟疾病等。

診斷要點：腎臟病史；蛋白尿/血尿；腎功能異常；腎臟大小、形態異常；必要時行腎活檢。同時，腎實質性高血壓需與高血壓引起的腎臟損害相鑒別，前者在發現高血壓之前或同時存在蛋白尿/血尿、貧血、腎功能明顯受損等情況；血壓較高且不易控制。

飲食控制：低鹽飲食(每日鈉攝入量<2.3 g)；對于腎功能不全者，建議優質低蛋白飲食(0.3～0.6 g·kg-1·d-1)，同時配合必需氨基酸和(或)α-酮酸治療。藥物選擇：合并蛋白尿者，首選血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)；若血壓控制欠佳，長效鈣離子拮抗劑(CCB)、利尿劑、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑均可用。

2.2 腎血管性高血壓 常見病因：腎動脈主干或分支狹窄，導致患腎缺血，激活腎素-血管緊張素系統(RAS)，引起腎功能不全及高血壓。腎動脈狹窄是繼發性高血壓的重要原因，占高血壓人群的1%～3%。我國腎動脈狹窄的常見病因包括動脈粥樣硬化(82%)，大動脈炎(12%)、纖維肌性發育不良(5%)，其他病因(1%)。常見于嚴重且頑固的中青年高血壓患者[9]。

確診手段：腎動脈彩色多普勒超聲，增強CT或腎動脈造影。藥物治療，首選CCB類藥物；對于單功能腎或雙側腎動脈狹窄的患者，慎用ACEI或ARB類藥物。對于嚴重腎動脈狹窄(>70%)，如出現血壓控制欠佳、腎萎縮或腎功能減退的情況，建議行血管重建治療，首選經皮腎動脈成型及支架植入術，次選開放直視手術。

2.3 原發性醛固酮增多癥 原發性醛固酮增多癥是腎上腺皮質球狀帶自主分泌過多醛固酮，導致以“高血壓、低鉀血癥、腎素活性受抑制”為特點的臨床綜合征，占高血壓人群5%～10%。常見類型包括醛固酮瘤(35%)、特發性醛固酮增多癥(60%)、其他少見類型(5%)。

臨床診斷流程包括篩查、確診、分型：(1)篩查采用血醛固酮(ng/dL)/腎素活性(ng·mL-1·h-1)，比值>30有提示作用，大于50有診斷意義。主要針對人群為難治性高血壓、高血壓合并低鉀血癥、腎上腺意外瘤、一級親屬患原醛癥、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、早發高血壓或早發心血管事件家族史。(2)確診試驗主要有：高鈉飲食試驗、靜脈0.9%氯化鈉注射溶液試驗、氟氫考地松抑制試驗及卡托普利試驗。(3)分型診斷方法：腎上腺影像學檢查和分側腎上腺靜脈取血。

治療：原發性醛固酮增多癥的治療與臨床類型相關。對于醛固酮瘤或單側腎上腺增生，首選外科手術切除；對于特發性醛固酮增多癥，首選藥物治療，如螺內酯、依普利酮；若為糖皮質激素可抑制性醛固酮增多癥，推薦小劑量糖皮質激素治療[10]。

2.4 其他內分泌性高血壓

2.4.1 嗜鉻細胞瘤 嗜鉻細胞瘤，是起源于腎上腺髓質或交感神經節或其他部位的嗜鉻細胞的腫瘤，瘤體可持續或間斷分泌過多兒茶酚胺，引起高血壓和多個器官功能及代謝紊亂。臨床表現為陣發性、持續性或陣發性加重的高血壓；“頭痛、心悸、多汗”三聯征；糖、脂代謝異常。

診治要點：測定血或尿兒茶酚胺及其代謝產物香草基苦杏仁酸及甲氧基腎上腺素和甲氧基去甲腎上腺素的水平。通常，對于胸、腹、盆腔病灶的定位首選增強CT；對于顱底和頸部病灶的定位，首選MRI；對于轉移性、腎上腺外的腫瘤的定位，首選間碘芐胍、18F-FDG PET 及生長抑素顯像。

治療：首選手術切除瘤體。一般術前建議服用 α 受體阻滯劑2周以上，對于心動過速或心律失常的患者，可加用β受體阻滯劑。特別注意，禁忌在未用α受體阻滯劑的情況下使用β受體阻滯劑，由于單獨阻斷β受體介導的舒血管效應而使血壓升高，進而發生肺水腫。

2.4.2 庫欣綜合征 庫欣綜合征是各種原因所致的腎上腺分泌過多皮質醇所致疾病的總稱。典型的臨床表現：向心性肥胖、滿月臉、多血質、皮膚紫紋、高血壓、糖代謝異常、低鉀血癥、骨質疏松等。

診斷：檢測血皮質醇激素水平，但其定性、定位診斷及治療比較復雜。

治療：手術切除病灶為庫欣病、腎上腺腺瘤、腎上腺腺癌的首選治療方法。對于無法手術切除病灶的患者，需服用阻滯腎上腺皮質激素合成的藥物。對于庫欣綜合征，首選ACEI或ARB類降壓藥物。若血壓控制不良，可聯用鹽皮質激素受體拮抗劑或CCB類藥物。若血壓仍>130/80 mmHg，可進一步加用α-受體阻斷劑或硝酸制劑；滴定劑量后血壓仍不能達標者，可謹慎選用β阻斷劑和利尿劑[11]。

2.5 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS) OSAS的患者，睡眠期間上呼吸道肌肉塌陷，呼吸暫停或口鼻氣流量減低，導致間歇性低氧、睡眠片段化、交感神經過度興奮、神經體液調節障礙等，進而引起血壓升高。此類患者中，高血壓的發病率達35%～80%。且隨著肥胖患者的增多患病率上升。

診斷及分度：多導睡眠呼吸監測是OSAS診斷的“金標準”。呼吸暫停低通氣指數(AHI)是指平均每小時睡眠呼吸暫停低通氣的次數，依據AHI 將OSAS病情分為3個等級：輕度(AHI 為5～15 次/h)、中度(AHI為15～30 次/h)、重度(AHI≥30 次/h)。

治療：首先是生活模式改良，包括減重、適當運動、戒煙限酒、側臥睡眠。對于輕度OSAS的患者，建議行口腔矯正器治療；對于輕度OSAS 但癥狀明顯或并發心腦血管疾病和糖尿病等的患者，和中度以上OSAS 患者，建議無創通氣治療，嚴重者行顎咽成形術[12]。

2.6 主動脈狹窄 先天性主動脈縮窄表現為主動脈的局限性狹窄或閉鎖。獲得性主動脈狹窄主要包括大動脈炎、動脈粥樣硬化及主動脈夾層剝離等所致的主動脈狹窄[4]。主動脈狹窄表現為上肢血壓顯著增高而下肢脈弱或無脈或者雙下肢血壓明顯低于上肢(ABI<0.9)；可聞及明顯的血管雜音。

診斷：主動脈造影是“金標準”。

治療：根據具體病情選擇經皮介入血管成形術或開放手術；對于活動期的大動脈炎，給予糖皮質激素及免疫抑制劑治療。

2.7 藥物性高血壓 藥物性高血壓是常規劑量的藥物或藥物之間發生相互作用而引起的血壓升高。涉及的藥物種類包括:激素類、中樞神經類、非類固醇類抗炎、中草藥類等。例如：甲狀腺手術后服用的左甲狀腺素鈉片；治療咳嗽常用的甘草；治療關節炎服用非甾體消炎藥[13]。一旦考慮血壓升高與藥物相關，應盡快停藥或采取降壓藥物治療。

2.8 單基因遺傳性高血壓 編碼腎單位離子轉運蛋白或RAS系統組分的基因突變所致的高血壓，是最常見的單基因遺傳性高血壓。主要分為以下幾類:(1)基因突變直接影響腎小管離子通道轉運系統相關蛋白的功能:包括 Liddle 綜合征、Gordon 綜合征等;(2)基因突變導致腎上腺類固醇合成異常:包括家族性醛固酮增多癥Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型、先天性腎上腺皮質增生癥、家族性糖皮質激素抵抗;(3)以嗜鉻細胞瘤為代表的各種神經內分泌腫瘤、高血壓伴短指畸形、多發性內分泌腫瘤等。

3 老年繼發性高血壓的特點及診治要點

老年繼發性高血壓患者常合并動脈粥樣硬化性疾病及多重危險因素，如心腦血管病、外周血管病、原發性高血壓、缺血性腎病、血脂異常和糖尿病等，要制定合理的個體化的血壓目標值及降壓方案。老年人可在繼發性高血壓的基礎上合并原發性高血壓的危險因素，在糾正繼發因素后仍應規范監測老年患者的血壓，以便及時發現和治療原發性高血壓。老年高血壓患者約占高血壓人群的65%以上，表現為單純收縮壓增高為主，脈壓明顯增高，晝夜節律異常，直立性低血壓多發等特點。鑒于繼發性高血壓的特殊性，目前推薦診室血壓結合24 h動態血壓監測和家庭自測血壓綜合評估血壓情況，以便排除白大衣高血壓，發現隱匿性高血壓，了解血壓節律變化。老年人身體狀況差異較大，有些患者不能耐受手術治療去除繼發性高血壓的因素。因此，藥物降壓是老年繼發性高血壓患者的主要的治療手段[14]。

總之，隨著生活方式，飲食習慣的改變，原發性高血壓患者在我國的人數日益增加，且呈現低齡化的趨勢，如何有效地篩查出繼發性高血壓患者顯得尤為重要；而繼發性高血壓的實際發病率較高，因病因繁多，需要仔細鑒別。鑒別繼發性高血壓需要從病史、體檢、輔助檢查進行一系列完整的篩查[15]，病因確診后，對因治療后高血壓能治愈。其中對于老年人高血壓的診療要注意規范、個體化，以及合并癥的綜合治療。