中西醫結合在腰椎間盤突出癥康復中的作用

呂艷，劉芬，彭濤，劉德軍

中國人民解放軍聯合參謀部警衛局衛生保健處，北京 100017

腰椎間盤突出癥(LDH)是因腰椎間盤變性，纖維環破裂、髓核突出壓迫、刺激神經根所引起的一組綜合征。以患者腰部出現不同程度的疼痛、功能受限為主要癥狀，且病程較長，易反復發作，給患者的身心健康造成了很大的影響。據統計[1]，我國LDH的發病率高達7.62%，約有80%的成年人有腰背痛的經歷，其中約20%的腰背痛由LDH引起。中醫認為LDH屬于“痹證”“腰腿痛”范疇，如《素問·脈要精微論》記載：“腰者腎之府，轉搖不能，腎將憊矣”[2]。主要病機為氣滯血瘀，脈絡痹阻，不通則痛，故舒筋活血、祛瘀止痛為中醫護治之重點。LDH患者絕大多數經過治療可達到臨床癥狀的緩解及功能的改善。根據2017 年發布的《中國腰椎間盤突出癥康復共識》，可能導致嚴重神經功能缺損的LDH有10%～20% 需要手術干預[3]。本文通過復習近5年中、西醫治療在LDH 中應用的文獻，進行綜述，以期為臨床治療該疾病發揮作用。

1 中醫治療

1.1 情志調理 中醫認為情志因素在疾病的治療中發揮著重要作用。《素問·湯液醪醴論》載：精神不進，志意不治，故病不可愈。《黃帝內經》云：人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐，百病生于氣也，怒則氣上，悲則氣消，喜則氣緩[4]。祝寧等[5]對LDH患者在常規護理基礎上加用情志護理干預，結果顯示中醫情志護理干預有助于緩解患者焦慮、抑郁情緒，可進一步改善腰部功能，提高治療效果。

1.2 耳穴壓豆 用膠布將藥豆準確地粘貼于耳穴處，給予適度的揉、按、捏、壓，使其產生酸、麻、脹、痛等刺激感應，以達到治療目的的一種療法，又稱耳廓穴區壓迫療法。楊玉鳳[6]選取80例患者隨機分為對照組和治療組，對照組給予中藥濕熱敷治療，治療組在對照組治療的基礎上給予耳穴埋豆法治療，治療組療效優良率為 87.5%，對照組療效優良率為 65.0%，治療組療效優于對照組。證明耳穴埋豆法治療LDH所致腰痛療效確切，能顯著改善患者臨床癥狀，提高患者生活質量。

1.3 中藥外治法 中醫外治法特色治療包括：中藥穴位貼敷、中藥熏蒸、中藥熱熨、中藥蠟療、中藥熱罨包、中藥離子導入、中藥足部熏洗等，通過皮膚吸收、滲透、排泄等特性，使藥物由表及里，進入體內，達到疏通經絡、活血化瘀的效果，達到緩解疼痛的目的。區柳珊等[7]將參芪扶正液離子導入與中醫辨證施治相結合，可促進疼痛緩解，改善腰椎運動功能，對LDH的效果顯著。雷雪等[8]研究中藥蠟療聯合中藥熏蒸治療寒濕痹阻型LDH，結果表明蠟療聯合中藥熏蒸對LDH有良好的治療效果。多項研究[9-10]均證明中藥外治法在LDH的康復治療中有確切療效。

1.4 艾灸療法 用艾葉制成的艾條、艾柱，產生的艾熱刺激人體穴位或特定部位，通過激發經氣的活動來調整人體紊亂的生理生化功能。施思等[11]對20例LDH患者應用傳統護理配合穴位艾灸治療，臨床治療總有效率為95.00%，遠遠高于接受傳統護理治療的患者；穴位艾灸治療能有效改善LDH患者的臨床癥狀。

1.5 拔罐療法 拔罐法古稱角法，又名火罐氣、吸筒療法，是以罐為工具，利用燃燒排除罐內空氣，造成負壓，使之吸附于腧穴或應拔部位的體表，產生刺激，使被拔部位的皮膚充血、淤血，以達到防治疾病的目的。石蕓英[12]選取60例門診患者，隨機分為治療組采用推拿配合拔罐運動療法治療，對照組采用推拿配合普通拔罐療法治療，結果顯示推拿配合拔罐運動療法對減輕LDH中后期患者腰痛，改善其生活能力有效，尤其是在改善患者腿痛或麻木癥狀、臥位轉身受限、洗漱受限、前傾站位受限和行走受限等方面，具有更顯著療效。

1.6 辨證施膳 根據患者的營養狀況和辨證分型的不同，科學合理指導飲食，動態觀察患者的胃納情況和舌苔變化，隨時更改飲食計劃。(1)血瘀氣滯型患者宜進食行氣活血化瘀食物，如黑木耳、金針菇等。(2)寒濕痹阻型患者宜溫經散寒，祛濕通絡，藥膳方肉桂瘦肉湯、鱔魚湯，忌涼性食物。(3)濕熱痹阻型患者宜清熱利濕通絡，藥膳方為絲瓜瘦肉湯，忌辛辣燥熱食物。(4)肝腎虧虛型：①肝腎陰虛者宜滋陰填精、滋養肝腎，藥膳方用蓮子百合煲瘦肉湯，忌辛辣香燥食物；②肝腎陽虛者宜溫壯腎陽，補精髓，藥膳方選用干姜煲羊肉，忌生冷瓜果及寒涼食物。

1.7 針灸治療、穴位按摩 中醫認為LDH發病機制主要是氣滯血淤，氣血運行不暢，痹阻經脈引起，針灸能夠促進局部氣血運行，松弛腰背部肌肉，達到疏通經脈、緩解疼痛的效果。按經絡循行理論，LDH主要與督脈、足太陽膀胱經、足少陽膽經有關。針刺取穴以足太陽和足少陽為主。徐秀梅等[13]從單純針刺、溫針灸、電針、針灸并用、針藥結合5個方面進行文獻綜述，發現采用針灸治療LDH療效頗佳，并且具有操作方便、安全性高、受患者青睞等優勢。Li等[14]指出銀針溫針對慢性疼痛患者具有潛在的抗炎和強鎮痛作用，銀針溫針治療的患者在疼痛強度、身體功能和生活質量等方面得到極大的改善，優于傳統不銹鋼絲狀針溫針療法。溫針療法因其針灸和熱療法相結合，被視為腰骶神經根病(LR)的升級針灸療法，尤其適用于寒濕證型LDH。銀針具有7倍于不銹鋼絲狀針的熱量傳遞，熱源引入的紅外線可以改善血液循環并增強細胞吞噬作用，從而在神經周圍產生強烈的抗炎作用，并具有針灸的非特異性作用—內源性阿片類藥物系統的興奮。穴位按摩可以通過手法刺激特定的穴位，同樣具有放松肌肉和激發經絡之氣的功效，從而緩解患者臨床癥狀。針灸治療、穴位按摩適用于輕中度的LDH患者。

1.8 牽引 牽引可松解脊柱周圍軟組織，拉開變窄的椎間隙，糾正小關節紊亂，減輕神經根所受壓迫。牽引同樣只適用于輕中度的 LDH，對于重度 LDH 患者或合并有其他腰椎疾病的患者，牽引則會加重病情，且年老體弱及合并有重度骨質疏松癥的患者也應慎用[15]。

1.9 物理治療 采用超短波、中頻、電磁波及超激光疼痛治療儀等對LDH患者進行理療，大多數患者可通過改善局部血液循環、增強淋巴回流，減少致痛物質堆積、減輕炎性水腫，緩解肌肉痙攣和促進突出髓核的吸收等，從而緩解疼痛、減輕癥狀。嚴芳芳[16]對患者采用腰椎牽引治療配合理療，臨床總有效率為94.12%；治療組患者VAS、感情 PRI、感覺 PRI 評分均明顯降低，患者直腿抬高角度提高，Oswestry功能障礙指數(ODI)得分降低；表明腰椎牽引配合理療可顯著提高LDH 患者臨床療效，緩解其疼痛感，改善腰椎功能及下肢功能。曹艷杰[17]采用針灸結合電磁波理療治療5次及10次時VAS評分均顯著降低，JOA評分升高，表明針灸結合電磁波理療治療LDH療效明顯。

2 西醫康復治療

對無手術指征及術后患者，常規予以患者健康宣教、疼痛管理、體位指導和功能鍛煉，給予患者消炎鎮痛、脫水消腫、營養神經等藥物治療，從而減輕癥狀、恢復功能。

2.1 健康宣教 LDH 的病程長，容易反復發作，許多患者喪失了成功治愈的信心，容易產生不同程度的焦慮、抑郁癥狀，這些都將影響治療效果及術后的功能恢復[18]。深入溝通交流、傾聽患者訴說，可以幫助患者消除抑郁、擔心等負面情緒；耐心向其解釋病情，幫助患者對疾病具有科學認識；了解病因病機、誘發因素及治療方案；讓病情康復者現身說教，可以鼓勵患者堅定信心；使其主動戒煙酒、忌辛辣等，避免各種增大腹壓的因素，積極配合各項康復鍛煉及治療，從而提高治愈率、減少復發率。

2.2 疼痛管理 疼痛、麻木是LDH的主要癥狀，疼痛恐動是患者圍術期康復困難的主要原因，所以分階段、針對性的止痛措施顯得尤為重要。郁芳華[19]選擇120例腰椎融合手術患者，通過對疼痛機制的分析，采取口服塞來昔布、注射羅哌卡因、應用微量鎮痛泵等多種模式進行干預；并通過音樂療法營造舒適安靜的環境，刺激患者產生內源性嗎啡類物質，使其感受到溫暖并獲得良好心態，從而提高機體對疼痛的耐受能力。

2.3 體位指導 做好體位指導，避免癥狀加重與復發。急性期嚴格臥床休息，使用硬板床保持脊柱平直，使椎間盤壓力最小。恢復期活動應使用護腰加以保護和支撐腰椎，休息時及時取下。起床時注意姿勢，先緩慢軸線翻身側臥，將屈曲的雙腿移到床下，再用雙臂支撐慢慢坐起，忌腰部用力，調整好重心后站起。

2.4 功能鍛煉 LDH患者需要通過科學合理的腰背肌鍛煉來加強腰背肌力量，提高腰椎穩定性，從而減輕癥狀、促進康復。正確實施腰背肌功能鍛煉顯得尤為重要，急性期要以制動為主，緩解期進行鍛煉，按照循序漸進的原則、加強身體鍛煉[20]。應向患者強調在耐受范圍內維持規律的日常活動并進行一定強度鍛煉的重要性。適當運動可以幫助緩解肌肉痙攣，防止肌力下降。第31屆北美脊柱外科協會列出了深蹲、燕子飛、四點爬姿、腰神經鍛煉和平躺拉伸五項腰背肌鍛煉方法。此外，盡早進行功能鍛煉是十分必要的。

3 中西醫結合康復治療

中西醫結合治療可以顯著改善LDH患者的臨床癥狀。中醫理論強調整體通經絡，西醫側重局部治骨；Zhong 等[21]研究發現，葛根素可緩解神經根性疼痛；西醫使用抗炎、去水腫的藥物緩解被壓迫的神經根水腫從而止痛。有研究[22]證明推拿產生的鎮痛作用可能與血液中 β-內啡肽升高和痛閾升高有關。患者心理負面情緒恐動等影響手術后康復鍛煉，需要進行人文關懷、心理疏導，與中醫情志調理原理相通。諸多研究證明中西醫治療措施雖有不同，原理相似，各有優勢、相通互補。

3.1 中西醫結合治療可顯著改善患者癥狀、提高康復率 張淼[23]對LDH患者給予常規康復治療+中醫康復治療，中醫康復治療包括推拿、針灸等，治療效果明顯。泮利鋒[24]研究證明行氣活血通絡湯聯合針灸、塞來昔布可提高急性腰扭傷氣滯血瘀證患者的治療總有效率，可快速、有效地緩解疼痛、腫脹等癥狀，改善腰椎活動功能。Cai等[25]采用改良太乙神灸聯合拔罐療法治療LDH患者，患者的JOA和麥吉爾疼痛量表(MPQ)評分得以改善，有利于改善短期疼痛。上述研究均表明中藥熏蒸、穴位貼敷等措施可以使得藥效直達病灶，通經活絡化瘀，顯著改善腰椎功能。

3.2 中西醫結合治療可降低治療費用 顧聯斌等[26]通過成本效益和成本效用分析，觀察社區衛生服務中心中西醫結合的優缺點，以社區常見病膝骨關節炎(KOA)、頸椎病(CS) 和LDH為例，結果發現，康復治療模式組患者的VAS值低于中醫藥綜合治療組患者(P<0.05)，質量調整壽命年(QALYs)的損失值也較低(P<0.05)，成本效益比(ICER)更高；每獲得一個單位效果可以少付222.56、297.13和1 178.59元；表明社區應用中西醫結合治療模式可以提高治療效果，降低治療費用和QALYs的損失。

3.3 中西醫結合治療需完善延續性康復 延續性康復是基于人文關懷理論與整體管理的理念，通過微信、App、視頻等互聯網手段持續院外健康教育，構建醫院與患者交流平臺，完善LDH手術患者出院后的康復治療。通過及時、有效地解決患者出院后遇到的問題，全面落實患者術后功能鍛煉，保障患者完全康復。中西醫結合延續性康復治療可以繼續由醫院醫護人員實施，也可以借助社區健康服務人員的力量，在評估患者不同階段的康復程度的基礎上，幫助患者制定合適的術后個體化康復方案。

3.4 中西醫結合治療存在的不足 目前臨床實踐中對于疾病的治療經常出現重西醫、輕中醫的現象，臨床缺乏中西醫結合治療的平臺和復合型人才，應該進一步完善學科間合作交流、創新革命，只有正確認識中醫和西醫各自優勢、有效激勵復合型人才培養，才能達到專科特長技術的發展和資源的有效整合、專科間優勢互補和整體核心能力的提升，靈活應對社會醫療的需求變化[27-28]。

4 總結

LDH患者的治療方法主要分為保守治療與手術治療，無論采取哪種方法，中西醫結合治療都發揮著極為重要的作用。康復治療方案應側重中西醫結合治療，加強治療操作實施的標準化、規范化建設。患者康復治療方案應該凸顯個體化、綜合性和延續性，根據具體病情制定個體化治療方案，具有綜合性治療理念，將心理治療、圍術期疼痛管理、術后延續性康復鍛煉等各種治療措施有機整合。LDH患者應選擇適宜的中西醫結合治療獲取最大治療效果并降低醫療成本。