羅銓教授治療原發性汗證經驗

馬珊珊，李曉燕，吳相美，周方濤，張 俐

(1.云南省滇東北區域中心醫院，云南 昭通 657000；2.昆明市五華區西翥街道廠口衛生院，云南 昆明 650104；3.云南省保山施甸縣中醫醫院，云南 保山 6782004；4.云南中醫藥大學，云南 昆明 650021；5.云南省中醫醫院，云南 昆明 650021)

汗證是指由于氣血陰陽失調，腠理不固，而致汗液外泄失常的病證，是一種病理表現，中、老年人尤為常見，患者病程長，病情反復，遷延難愈[1]。羅銓教授是云南省名中醫，全國第二、三批及云南省首批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。導師治學嚴謹，知常達變，在近六十余載臨床教學工作中積累了豐富的經驗，形成了自己獨特的治療理念。羅老認為，對于汗證的治療，要中西醫藥理相參，通過斂汗固腠理，病證結合方能奏效。羅銓教授臨床經驗豐富，治療效果較好，現將羅老治療汗證的經驗總結如下。

1 中西醫藥理相參，斂汗固腠理

羅老認為汗證均以腠理不固，津液外泄為病機，治療當斂汗，固腠理為首要，所以羅老在汗證的整個治療過程中，非常重視斂汗固腠理，自擬止汗方，貫穿于汗證的整個治療過程中，在汗證每個證型中均合用止汗方。

止汗方由煅龍骨、煅牡蠣、麻黃根、浮小麥、仙鶴草、五味子、糯稻根7味中藥組成。方中煅龍骨性平，味甘澀，歸心、肝、腎、大腸經，具有收斂固澀止汗之功效。煅牡蠣性寒、味咸，具有收斂固澀止汗之功效。麻黃根性平，味甘，歸肺經，能衛氣，實腠理，閉毛孔，是固表止汗的要藥。浮小麥性涼，味甘，歸心經，具有益氣除熱，固表止汗，是臨床常用的一種收斂止汗藥。仙鶴草性平，味辛、苦、澀，歸心、肝、脾經，具有補氣養陰，清熱生津，補虛收斂止汗之功效。糯稻根性平，味甘、歸心、肝經，具有益氣養陰，除虛熱止汗之功效。五味子性溫、味酸、甘，具有益氣生津，收斂止汗之功效。全方共奏斂汗，固腠理之功效。藥理研究證明：麻黃根所含的生物堿能抑制低熱和煙堿所致的發汗[2]。它的超臨界提取物可以通過改變汗腺細胞的形成，從而減少汗液排泄[3]。仙鶴草提取物具有抗乙酰膽堿酯酶和調節植物神經功能的作用，可以減少乙酰膽堿的分泌，從而減少汗液的排除；五味子能夠保護包括內分泌系統在內的多個人體系統，并通過調節神經、細胞等體內微小物質來調節汗液的分泌；龍骨的收斂作用很強，能明顯減少小鼠的尿液和汗液的排泄量；浮小麥含有微量元素B、E，能夠調節植物神經來調節汗液代謝，并且具有收斂、安神、抗炎作用。目前糯稻根和煅牡蠣治療汗證的藥理機制尚不明確，但是臨床試驗已經證明其在止汗方面的良好效果：秦氏[4]用牡蠣散加味治療小兒多汗癥取得了顯著的療效。

止汗方的有效應用在于對每味藥物治療劑量的掌握。煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥、糯稻根的用量須大，一般在30～60 g。麻黃根、五味子5～10 g即可。

2 病證結合，辨證分型

羅老認為汗證病因雖復雜，外感、內傷均可致病，但究其病機無外乎氣血陰陽失調，腠理不固，而致汗液外泄失常而已，病證以虛證居多[5]，羅老根據60余年臨床經驗，將汗證分為3個證型：陰虛火旺證、氣陰兩虛證、陽氣虛衰證。治療時根據辨證，病證結合，陰虛火旺證養陰清熱，斂汗固腠理。氣陰兩虛證益氣養陰，止汗固腠理。陽氣虛衰證益氣溫陽，止汗固腠理。

2.1 陰虛火旺 患者或年老體衰，陰精虧損；或心肝火旺灼爍津液；或久病體虛，營陰暗耗，導致機體陰津虧虛，虛火內生，陰精被擾，不能內藏而外泄汗出，即“腎之陰不能退藏于密，則盜汗出。羅老[6]認為此證多由思慮過度，心液暗耗，陰虛則陽亢，或腎陰素虧，不能上濟于心，心腎失于交濟所致?；颊咭姑卤I汗或有自汗，五心煩熱或午后潮熱，骨蒸顴紅，口渴喜飲，溲黃，便秘。舌紅少苔，脈細弦或細數。常用青蒿鱉甲湯合止汗方養陰清熱，收斂止汗。主要有青蒿、鱉甲膠、知母、生地黃、牡丹皮、銀柴胡、地骨皮、秦艽、胡黃連、百合、天冬、煅龍骨、煅牡蠣、麻黃根、浮小麥、仙鶴草、五味子、糯稻根。

2.2 氣陰兩虛 患者或病后體虛、表虛受風、思慮煩勞過度、情志不舒、嗜食辛辣等致耗氣傷陰，氣虛衛表不固，營陰不能內守，汗液外泄失常而成本病?；蚝棺C日久，氣隨津脫，氣陰兩虛。羅老[7]認為本證好發于素體陰虛或氣虛之人，更因勞累過度，思慮憂患，或復為邪熱犯心，耗傷氣陰所致?；颊咦院够虮I汗，潮熱盜汗，或時時自汗，汗出惡風，神疲倦怠，乏力肢軟，氣短懶言，咽干口渴，舌紅或淡紅，脈虛細。常用生脈散合止汗方。生曬參、麥冬、煅龍骨、煅牡蠣、麻黃根、浮小麥、仙鶴草、糯稻根、五味子。

2.3 陽氣虛弱 患者或生活習慣不良、或久病傷陽、或體質因素導致陽氣虛弱，衛外不固，故汗液外泄?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸瓣栒咝l外而為固也”。羅老認為此證多由久病體虛，年老臟氣虛衰；或素體稟賦不足引起心陽不振；或思慮憂傷，勞傷心神以致心陽不足，衛外功能減退所致。患者畏寒肢冷，時時自汗，動則尤汗甚，汗出惡風，面色晄白，舌淡紅，苔白。脈沉細。常用四逆湯合止汗方加減。主要由制附片顆粒劑、干姜、桂枝、炒白芍、煅龍骨、煅牡蠣、麻黃根、浮小麥、仙鶴草、糯稻根、五味子、炙黃芪、白術、防風、炙甘草組成。

3 典型病案

3.1 病案1 李某，男，31歲。主訴：夜間汗出5月。癥狀：夜間烘熱汗出，浸透衣衫，五心煩熱，口干欲飲涼水。納可，煩躁失眠，小便黃，大便正常。舌紅，少苔，脈細數。中醫診斷：盜汗-陰虛火旺。治法：清熱養陰，收斂止汗。方用：青蒿鱉甲湯合止汗方加減。用藥如下：青蒿15 g，鱉甲30 g，生地15 g，知母15 g，牡丹皮15 g，天冬15 g，麥冬15 g，百合15 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，麻黃根15 g，浮小麥30 g，仙鶴草30 g，糯稻根30 g，五味子10 g，銀柴胡15 g，胡黃連15 g，地骨皮15 g。5付，煎藥機煎藥15袋，每次1袋，1日3次。5 d后，患者復診，病情明顯好轉，效不更方，再予3劑以鞏固治療。

按：《內經》所云：“盜汗者，睡則汗出，醒則漸收，由陽蒸于陰分也?！北I汗者數陰虛，陰虛者陽必湊之，故陽蒸陰分則血熱，血熱則虛火內熾，迫精外泄。五心煩熱，是腎陰虧虛，陰虛火旺，虛火妄動之象。遂予青蒿鱉甲湯清熱滋陰，止汗方收斂止汗，佐以天冬、麥冬、百合清熱養陰、生津止渴，銀柴胡、胡黃連、地骨皮退虛熱。

3.2 病案2 張某，男，78歲。主訴：日間自汗出、夜間盜汗半月余?；颊呷臻g、夜間汗出過多，神疲乏力，烘熱汗出。納可，眠差，二便調。舌紅，少苔，舌中間裂紋，脈細弱。

中醫診斷：汗證—氣陰兩虛證。處方：常用生脈散合止汗方加味。處方：生曬參30 g，麥冬30 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，麻黃根15 g，浮小麥30 g，仙鶴草30 g，糯稻根30 g，五味子15 g，生黃芪30 g，白術15 g，防風15 g，青蒿15 g，鱉甲30 g，女貞子30 g，墨旱蓮30 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，麻黃根15 g，浮小麥30 g，仙鶴草30 g，糯稻根30 g，五味子10 g。7劑，病情好轉，原方不變，再續7劑，后未再就診。

按：羅老認為，老年人的汗證以虛為主，自汗、盜汗均是人體陰陽偏虛，氣陰兩虛，腠理不固，汗液外泄失常所致。治療應益氣養陰，退虛熱，固腠理，收斂止汗。予生脈散益氣養陰，玉屏風散益氣固表，止汗方收斂止汗，諸藥合用，氣陰兼顧，衛表腠理得固，汗證自止。

3.3 病案3 張某，女，65歲。主訴：多汗、畏寒1月余。癥狀：白天汗出較多，時時汗出，動則加重，乏力，頭暈腦鳴，惡風畏寒，四肢冰冷，納呆，眠差，小便正常，大便稀溏。舌淡紅，苔白，脈沉細無力。中醫診斷：自汗-陽虛證。治宜益氣溫陽，固表止汗。予四逆湯合止汗方加減。處方：制附片顆粒劑30 g，干姜15 g，炙黃芪30 g，白術15 g，桂枝15 g，白芍12 g，細辛6 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，麻黃根15 g，浮小麥30 g，仙鶴草30 g，糯稻根30 g，五味子10 g，炙甘草10 g。5劑。每日1劑，水煎，1日3次溫服，禁食生冷。二診，患者病情明顯好轉。守上方7劑，水煎，1日3次溫服。一周后諸癥均有明顯減輕，繼守上方7劑，后未再復診。

按：《素問·生氣通天論》曰：“凡陰陽之要，陽密乃固。”陽氣虛衰，失于固攝，諸陽主表，人以衛氣固其表，陽氣虛則腠理不固，津液外泄而汗出。故予四逆湯以溫陽固表，玉屏風散益衛固表，重用可加強固外之力；另予止汗方以收斂止汗，桂枝白芍調和營衛。諸藥合用，則陽能固，陰能守，汗液不致外泄也。

4 小結

胃食管反流性咳嗽的病因病機復雜，主要與氣機運動相關，治療時需要著重考慮與肺、肝、脾胃的關系，做到標本兼治。羅老治療胃食管反流性咳嗽的經驗豐富，效果良好，值得參考和借鑒。