六味地黃丸在心血管疾病的應用價值及網絡藥理學多靶點效應價值研究進展

葛 昭 楊志華 劉春香 王賢良 毛靜遠

(1 天津中醫藥大學第一附屬醫院/國家中醫針灸臨床醫學研究中心,天津,300381；2 天津中醫藥大學，天津,301617；3 天津中醫藥大學循證醫學中心，天津,301617)

心血管疾病(Cardiovascular Disease，CVD)是由動脈粥樣硬化、高脂血癥、高血壓、血液黏稠等因素引發的一系列心臟及全身組織供血異常性疾病，具有發病率高、致殘率高、死亡率高等特點[1]，2016年世界衛生組織已將其列為全球成人死亡和致殘的頭號原因，約占全世界死亡人數的30%，而我國CVD約占總死因的40%，且其發病率及死亡率呈逐年升高及低齡化趨勢，已受到業界廣泛關注[2]。既往臨床研究發現，CVD發病機制復雜，與環境、遺傳等多種因素相關，作用機制較為單一的西藥治療模式雖可一定程度緩解患者心血管不良癥狀，但較難達到理想治療目的[3]。中藥制劑多具有多靶點、多環節、整體調節優勢，在CVD防治中具有較大潛力。在辨證施治基礎上，多位醫家提出以“腎”論治CVD，六味地黃丸為“滋陰補腎方藥之祖”，由6味中藥組成，具有填精滋陰補腎之功效，主治腎陰不足證，在CVD治療中具有較好應用[4]。但其復雜性化學組成成分及多靶點、多通路藥物作用機制尚未完全明確，進而限制了其臨床應用。網絡藥理學可通過整合藥物作用網絡、生物網絡建立“疾病-藥物成分-靶點-通路”關系，進而從整體觀角度認識藥物與疾病間的相互作用，為臨床合理應用提供理論依據[5]。故本研究首次圍繞六味地黃丸在心血管領域的應用現狀、網絡藥理多靶點效應價值進展進行綜述，從中醫學、現代醫學等多角度綜合理解藥物對疾病的治療機制，以期推動六味地黃丸在CVD中的廣泛性、合理化應用。

1 六味地黃丸治療CVD的中醫學理論基礎

1.1 CVD中醫病機 中醫學將CVD歸屬于“胸痹”范疇，認為虛實夾雜是該類疾病主要病機，多與素體陽衰，腎中精氣不足有關，《素問·陰陽應象大論》記載：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣。”腎為先天之本，腎氣虧虛則無法濡養五臟之陰，使肝失疏泄，血行失暢，心陰受損，心腎陰虛，心脈瘀阻，發為胸痹[6]。

1.2 六味地黃丸中醫作用機制 六味地黃丸由熟地黃、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、牡丹皮6種中藥材組成，以熟地黃為君，故名六味地黃丸，屬滋陰補腎、陰中求陽代表方。其始見于宋代醫學家錢乙的《小兒藥證直訣》，由《金匱要略》中的腎氣丸化裁而成，地八山山四，苓澤丹皮三，為經典組方及用量概括[7]。

方中重用熟地黃滋陰補腎，填精益髓，為達到補而不失的治療效果，加入山茱萸以補養肝腎而澀精，增強填精補髓，固澀作用，而肝藏血，精血同源，因此山茱萸還可通過補肝達到補血、補腎精作用[8]；山藥可補腎脾而固精，協助熟地黃直接補腎填精的同時通過補脾助后天生化之源，其與山茱萸共為臣藥，合熟地黃為“三補”，以補腎為主，補其不足以治本[9]。腎主水，腎虛則主水功能失常，引起停濕，停水；澤瀉入腎經，利濕而泄腎濁，可避免熟地黃滋膩留邪，而茯苓健脾和胃，淡滲利濕，配合山藥健脾健運的同時與澤瀉共泄腎濁，補脾不留邪，助真陰得復其位[10]；此外，腎陰虛易使陽偏盛，相火妄動，故在滋腎陰的同時加牡丹皮清泄虛熱，降相火，山茱萸之溫澀而不傷陰[11]。茯苓、澤瀉、牡丹皮合為“三瀉”，共為佐藥，平其偏性以治標，其補藥劑量重于瀉藥，使得“補中有瀉”，與“胸痹”虛實夾雜、心腎陰虛病機相契合[12]。

2 六味地黃丸在CVD中的應用及中西醫機制分析

2.1 高血壓

2.1.1 臨床應用 從肝腎論治高血壓歷史悠久，既往臨床認為，外周交感-腎上腺髓質功能亢進是高血壓主要病理生理基礎，隨中西醫臨床研究的不斷深入，高血壓發病機制已發生改變，腎素-血管緊張素-醛固酮系統已成為現階段臨床治療高血壓關鍵點，且中醫研究中，單純肝陽上亢證型逐漸減少，而腎虛證則呈增多趨勢[13]。袁一展[14]研究表明，在比索洛爾等口服藥物基礎上聯合應用六味地黃丸治療高交感興奮型高血壓臨床療效顯著，可有效控制患者血壓水平，緩解其高血壓癥狀，同時可有效下調其血漿腎上腺素、去甲腎上腺素水平，整體效果良好。王夢楠等[15]在阿司匹林、瑞舒伐他汀、厄貝沙坦等常規降壓、降脂治療基礎上聯合應用六味地黃丸對陰虛陽亢型原發性高血壓早期腎損害患者實施治療，結果顯示，聯合六味地黃丸的中西醫結合治療方案可在平穩控制血壓的基礎上，進一步改善患者腎損害，并降低炎癥介質水平。

2.1.2 西醫治療機制 檢索數據庫，總結相關文獻報道發現，西醫將六味地黃丸治療高血壓的相關機制主要歸為抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統、逆轉危險因素、保護靶器官3個方面[16]。六味地黃丸等補腎方可通過抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統增加血清一氧化氮含量，改善血管內皮功能，同時增強鈣離子拮抗劑藥理作用，進而達到平穩降壓的治療目的[17]。此外，高血壓與機體糖脂代謝異常、胰島素抵抗等互為因果，相互影響，既往流行病學統計結果顯示，與正常人群比較，高血壓患者代謝綜合征發病風險較高。而調節糖脂代謝，改善胰島功能均可間接降低血壓，控制高血壓病情發展，進而對高血壓疾病發揮良好防治作用[18]。除直接調節血壓水平外，六味地黃丸還具有改善脂代謝異常、胰島素抵抗、抑制機體炎癥等作用，同時還具有雌激素樣作用，可通過調節下丘腦-垂體-卵巢軸提高機體雌激素水平，進而間接性控制高血壓患者血壓水平[19]。相關藥理學研究證明，除對腎臟具有多重性保護作用外，六味地黃丸還可對腦、心等重要靶器官發揮良好保護作用，可在降壓的同時下調高血壓患者尿微量白蛋白、血尿素氮、β2微球蛋白等指標水平同時對高血壓所致心肌細胞損傷具有顯著保護作用，調節內皮細胞分泌功能，降低腦血管并發癥風險[20]。

2.1.3 中醫治療機制分析 高血壓即中醫學科中“眩暈”，多與肝腎陰虛，肝陽上亢有關，本虛標實是其主要病機，而六味地黃丸可治療肝腎陰虛之證[21]。高血壓常見于中老年人群，患者多腎精不足，部分患者還可在邪實病理基礎上致病，如古代醫學家所言：“眩暈一證，虛者居其十之八九，而兼火兼痰者，不過十之一二耳。”以六味地黃丸治療主要在于腎虛這一矛盾主體，以補腎滋陰為主，主治腎陰不足之頭暈、耳鳴、目眩、腰膝酸軟、自汗盜汗等，契合眩暈病機，因此對不同病情情況高血壓患者均有良好降壓作用[22]。

2.2 冠心病

近年來，腎虛證、冠心病相關性的研究逐漸受到臨床關注，冠心病屬心血管常見病，隨我國人口老齡化加劇，其發病率呈明顯上升趨勢，老年群體多存在生理性或病理性腎虛，是冠心病發病的關鍵性因素之一，且已經臨床、生物學基礎研究初步證實[23]。

2.2.1 冠心病糖脂代謝紊亂 裴小溪等[24]既往臨床研究證實，與大劑量瑞舒伐他汀相比，采用小劑量瑞舒伐他汀聯合六味地黃丸治療老年冠心病合并高脂血癥患者可發揮等效調脂作用，同時還可進一步緩解機體炎癥反應，改善血管內皮功能，且安全性較高。另有研究指出，在常規抗凝、調脂、降糖等西醫治療基礎上聯合應用六味地黃丸在2型糖尿病合并冠心病患者中的治療效果顯著，可有效降低血糖水平，調節糖脂代謝穩定，同時有效避免急性心肌梗死、心絞痛等心血管事件發生，安全性及實用性良好，對臨床治療具有重要指導意義[25]。

血脂、血糖水平異常均是冠心病主要誘因，糖尿病、高脂血癥可加重心肌細胞缺血缺氧程度，增加主要心血管不良事件風險，而良好的糖脂代謝調節是控制病情進展，改善患者預后的關鍵[26]。臨床基礎研究結果顯示，六味地黃丸中有效成分可發揮與辛伐他汀相當的降脂作用，可降低谷丙轉氨酶活性及低密度脂蛋白膽固醇含量，調節脂代謝紊亂，同時可提升機體抗氧化能力，抑制脂質過氧化反應，保護血管內皮功能，減少心肌膠原沉積及主動脈壁脂質，同時還可有效控制血糖代謝，對防治動脈硬化性CVD具有積極作用[27]。

2.2.2 冠心病心絞痛 謝慧敏[28]研究指出，與杞地養陰止痛顆粒比較，在西醫標準化抗心絞痛治療基礎上聯用六味地黃丸對陰虛氣滯型冠心病不穩定型心絞痛患者實施治療亦可起到緩解心絞痛癥狀，減少硝酸甘油用量、改善心電圖狀態，降低心絞痛復發及心血管疾病再住院率的治療作用，且安全性良好。六味地黃丸為補陰劑，以補腎陰為主，可實現肝脾腎陰并補。總結既往藥理學研究發現，六味地黃丸中苷類、糖類、氨基酸、淀粉酶等多種藥物成分均具有改善心功能、抑制心絞痛作用，可有效降低心肌耗氧指數，改善心肌重構，逆轉心肌肥厚，同時對大腦細胞膜脂質過氧化損傷發揮保護作用，抑制動脈硬化，調節凝血、纖溶系統，減少血小板聚集，抑制血栓形成，改善心肌細胞供血狀態，緩解心絞痛癥狀[29]。

3 網絡藥理學在中醫藥治療作用機制研究中的重要意義

從機體整體角度出發，針對疾病病因實施辨證論治是中醫藥治療特色，運用“君、臣、佐、使”方式搭配藥物，多味藥物協調，從整體出發，調節機體紊亂，故中醫藥治療存在多種靶點、系統調控思想。網絡藥理學是基于網絡生物學、多向藥理學、網絡分析等提出的藥物設計新思路，利用專業網絡分析軟件明確疾病-靶點-成分關聯性，進而系統性、整體性說明藥物與機體間相互作用規律及機制，與中醫藥治療思想相一致[30]。將網絡藥理學引入中醫藥治療研究可充分了解中藥治療系統性與整體性，在預測、辨識中藥有效活性成分、作用靶點、科學闡明藥理作用機制、發現新活性化合物、尋找新適應證、合理設計新方等方面均有良好應用價值[31]。

4 六味地黃丸治療CVD的網絡藥理多靶點效應價值研究

網絡藥理學研究發現，蛋白質-蛋白質相互作用網絡模型中，腫瘤壞死因子、血管內皮生長因子A等靶蛋白度值大，其在六味地黃丸治療CVD中具有關鍵性作用，說明六味地黃丸可通過抗氧化、調節脂多糖代謝、抗炎、保護血管內皮等多途徑治療CVD[32]。

4.1 基因本體(Gene Ontology,GO)富集分析 楊志華等[33]采用GO生物學過程富集分析六味地黃丸治療CVD的相關靶點，結果提示，45.9%靶點參與細胞組分，15.3%靶點參與信號通路轉導，9.4%靶點參與炎癥反應，15.3%靶點參與RNA聚合酶Ⅱ啟動子調控，14.1%靶點參與DNA復制，11.8%靶點參與DNA轉錄，7.1%靶點參與血管生成調控?？梢娏兜攸S丸治療CVD是一個十分復雜的生物學過程，通過調節細胞分裂、DNA復制、轉錄、氧化應激、物質代謝等多種生物學過程完成，同時涉及信號分子、轉錄因子、蛋白質、激素、受體等物質參與。

4.2 京都基因和基因組百科全書(Kyoto Encyclopedia of Genes and Genomes，KEGG)富集分析 既往臨床通過David平臺對治療CVD相關關鍵靶點實施KEGG通路富集分析，結果顯示，癌癥通路、腫瘤壞死因子、雌激素、缺氧誘導因子(Hypoxia-inducible Factor，HIF)-1、Toll樣受體(Toll-like Receptors，TLRs)、核因子κB、血管內皮生長因子(Vascular Endothelial Growth Factor，VEGF)、磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B(PI3K/AKT)、環鳥苷酸依賴的蛋白激酶G(cGMP-PKG)、環腺苷酸(Cyclic Adenylic Acid，cAMP)、促分裂原活化的蛋白激酶(Mitogen Activated Protein Kinase，MAPK)等是六味地黃丸治療CVD的最主要信號通路，且各通路間存在復雜相互作用關系[34]。

總結相關臨床資料發現，免疫、炎癥反應在CVD發生、發展及預后中具有極其重要的作用，其中腫瘤壞死因子-α是參與機體炎癥反應的主要細胞因子，具有調節細胞、體液免疫作用，其血清水平與機體炎癥反應程度及CVD患者病情嚴重程度均密切相關性[35]。雌激素可在脂質代謝調節、炎癥反應抑制、心肌缺血減輕、血管內皮保護等方面發揮良好作用，進而有效預防CVD，絕經后女性雌激素水平逐漸降低，因此動脈粥樣硬化進展加快，CVD風險增加[36]。HIF-1是用于維持氧穩態的核蛋白，可在心肌細胞缺血缺氧狀態下大量生成，進而對血管新生發揮促進作用，改善心肌血供狀態，保護心肌細胞。TLRs可介導機體免疫反應，屬跨膜蛋白受體，可參與調控炎癥反應、血管重塑、細胞凋亡等動脈粥樣硬化過程，與CVD密切相關[37]。核因子κB信號通路在調控動脈粥樣硬化相關炎癥反應中具有重要作用，進而參與CVD發生發展過程；核因子κB表達水平升高則表示存在嚴重冠脈狹窄，經刺激因子誘導后，調節白細胞介素相關基因及凋亡抑制因子表達，參與調控細胞周期、細胞凋亡、分化等。PI3K/AKT具有調節能量代謝、細胞周期等廣泛生物學作用，是治療CVD重要靶點[38]；此外還可對糖原合酶激酶-3活性產生抑制作用，通過提升心肌細胞葡萄糖攝取、調節脂代謝等發揮心臟保護作用，還可抑制白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α等炎癥介質活性，增強心肌細胞保護作用[39]。另有研究指出，環磷酸鳥苷(Cyclic Guanosine Monophosphate，cGMP)-蛋白激酶G(Protein Kinase G，PKG)在心血管系統功能調控中具有重要作用，可參與調節血壓水平，抑制血管損傷，同時調節血管平滑肌運動，抑制動脈粥樣硬化、心肌細胞肥大。而環腺苷酸(Cyclic Adenosine Monophosphate,cAMP)是與心肌細胞抗缺血、抗氧化應激、炎性損傷等能力相關的重要物質，對心肌收縮力提升、心輸出量增加等均有積極作用[40]。總之，六味地黃丸可通過抗氧化應激、保護血管內皮、抑制炎癥反應、抗心肌缺血等多條通路治療CVD，具有較高臨床應用價值。

5 小結

隨中醫藥研究的不斷深入，六味地黃丸臨床應用范圍逐漸擴大，可對機體起整體調理作用，在心血管領域，其治療高血壓、冠心病等相關臨床報道較多，均有良好治療作用，且安全性高，是治療CVD的理想中成藥，“補中有瀉”，與“胸痹”虛實夾雜、心腎陰虛病機相契合，臨床應用價值較高。

深入研究六味地黃丸主治病癥及相關作用機制是推動其進一步發展的關鍵，網絡藥理學可通過多層次網絡模型從整體角度對中藥制劑實施研究，是科學解釋中藥有效性及作用機制的新策略，且在中藥研究中具有成功應用經驗。在網絡藥理學技術支持下，中藥化學成分、藥理機制等得到了充分闡明，本研究對以往網絡藥理學相關分析實施總結，發現六味地黃丸具有多成分、多靶點和多通路治療CVD的特點，可為其臨床應用及藥效作用機制進一步研究奠定基礎，促使六味地黃丸應用向現代化、國際化目標發展。