養心通脈方治療冠心病心絞痛的研究進展*

周霞輝，俞赟豐，周曼麗，戚正懿，簡維雄

(湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208)

近年來，隨著我國經濟發展和國民生活方式的轉變，冠心病發病率逐年增高，且日趨年輕化，嚴重危害著人類健康[1]。因此，如何進一步提高冠心病防治的有效性和安全性成為了研究的重點和難點。中醫藥在現代冠心病的臨床用藥中充分展現了其多途徑、多靶點的治療特色，在明確診斷疾病的基礎上進行中醫辨證治療，能進一步提高療效、改善預后。故本研究以養心通脈方為對象，結合養心通脈方的方藥理論、實驗研究、臨床研究，綜合分析養心通脈方治療冠心病心絞痛的研究現狀，為本方在臨床治療的應用推廣提供理論基礎和臨床依據。

1 心絞痛的中醫病因病機

心絞痛(angina pectoris)，指因冠脈供血不足，引起心肌急性暫時性缺血缺氧所致的以發作性胸痛或不適為主癥的臨床綜合征[2]。中醫臨床認為心絞痛歸屬于真心痛、心痛、胸痹等相關疾病[3-5]。病因與年老久病、勞倦內傷、情志失常、飲食不當、寒邪侵襲等密切相關，病性為本虛標實，以心脈失養為本，心脈痹阻為標，故心脈痹阻或心脈失養是本病的核心病機[6-7]。本病的證候要素主要涵蓋氣虛血瘀、氣陰兩虛、氣滯血瘀、痰瘀互結等[8-9]，以氣陰虧虛致心脈失養為本，氣滯血瘀痰結致心脈痹阻為標，貫穿于病程的始終。因此，治療原則重在益氣養陰和理氣活血利水，可予養心通脈方隨證加減。

2 養心通脈方的方藥機理

養心通脈方原為秦伯未教授創制[10]，涵蓋益氣之人參、滋陰之生地、溫通之桂枝、活血之丹參、利水之澤瀉五味藥物組成。全方以人參之甘溫大補元氣，補益一身之氣，以桂枝之辛溫走表散寒，走里溫陽，桂枝得人參則氣血旺盛，大氣周流百骸；人參得桂枝則通行內外，益衛氣而補營陰；以人參之甘溫補益心氣，以生地之甘寒滋陰養血，人參與生地相配，溫而不燥，滋而不膩，共補心之氣陰；以丹參之苦寒活血祛瘀，以桂枝之辛溫溫陽通脈，寒溫相適，通陽活血；以澤瀉之甘淡利水滲濕，以化痰濁；共奏益氣養血，活血利水之效，可隨證加減應用于心絞痛的臨床治療。現代臨床應用的養心通脈方多由秦老的養心通脈方加減化裁而為之，故本文稱之為養心通脈類方。此類方皆寓以益氣養陰和理氣活血利水并重的思想，多以黃芪、人參、黨參、白術、茯苓等益氣補虛，以生地、麥冬、五味子、芍藥、當歸等滋陰養血，以木香、檀香、川芎等理氣行滯，以丹參、丹皮、三七、牛膝、桂枝等活血通脈，以茯苓、澤瀉等利濕化濁或以瓜蔞等寬胸祛痰，萬變不離其宗，皆為此理。

3 養心通脈方的實驗研究

現有研究認為，養心通脈方或有效部位方(apr-YTF)主要通過抗心肌缺血、促進血管內皮(EPCs)增殖、抗血小板聚集、降脂穩斑、改善胰島素抵抗等5種途徑，改善心絞痛患者的遠期預后。

3.1 抗心肌缺血 陳清華等[11]研究發現，養心通脈方中丹參菲醌、復方多糖、人參多糖、總揮發油、總生物堿等5種有效成分，具有緩解垂體后葉素所致的急性心肌缺血的功效。夏世靖[12]研究指出，養心通脈方能夠提高ATP、O2、脂肪酸等心肌細胞代謝底物水平，有效緩解心肌缺血，療效優于曲美他嗪。黃正新等[13]認為，養心通脈方通過保護心肌組織線粒體膜完整性及其呼吸功能，發揮對抗心肌缺血的作用。韓景波等[14]的研究顯示，養心通脈方通過降低內皮素和血栓素B2、提高超氧化物歧化酶，以減少脂質過氧化物的生成，發揮心肌缺血的保護作用。

3.2 促進血管內皮增殖 盧健棋等[15]研究發現，養心通脈方能夠提升EpCs增殖、遷移和黏附的能力，加速缺血血管的新生；袁肇凱等[16]的研究也顯示，apr-YTF具有刺激EPCs增殖、遷移、成管的各個環節，促進血管的生成。陳清華[17]指出apr-YTF可促進bFGFmRNA、VEGFmRNA上調，促進bFGF、VEGF的合成分泌，推進缺血區域的血管新生。

3.3 抗血小板聚集 張本奇等[18]研究指出，在二磷酸腺苷誘導的實驗大鼠模型中，大劑量養心通脈方具有和阿司匹林相當的抗血小板聚集的功效，低切速狀態下改善全血黏度的作用優于阿司匹林。

3.4 降脂穩斑 王東升等[19]研究顯示，動物實驗中養心通脈方降脂和改善血流變的作用優于絞股藍總苷片。胡志希等[20]研究發現，養心通脈方能夠顯著身高HDL-C水平，降低LDL-C、TC、TG等水平。喻松仁等[21]研究指出，養心通脈方可能是以調整脂質代謝SREBP2通路基因的mRNA表達來發揮降脂作用。黃獻平等[22]認為養心通脈方具有抑制粥樣斑塊形成和發展，穩定斑塊減少脫落的作用。楊濤[23]和胡志希等[24]的研究分別認為，逆轉或消退粥樣斑塊的作用，可能是基于養心通脈方上調bFGF、VEGF的表達和新生血管的作用。黃獻平等[25]還指出，養心通脈方有效逆轉或消粥樣斑塊，是通過干預CDK2和Cyclin表達來實現的。

3.5 改善胰島素抵抗 袁肇凱等[26]研究發現，養心通脈方具有降低空腹血糖(FPG)和空腹胰島素(FINS)，提高胰島素敏感指數(ISI)的作用。胡志希等[27]研究指出，養心通脈方降糖作用與二甲雙胍相近，但改善胰島素抵抗綜合征(IRS)大鼠血流變和胰島素敏感性(IS)的作用優于二甲雙胍。謝夢洲等[28]研究認為養心通脈片對比二甲雙胍調節甘油三酯和肝糖原代謝的作用更優，可能通過增強葡萄萄氧化代謝和調節脂類代謝發揮提高胰島素敏感性的作用。黃獻平等[29-30]研究顯示，養心通脈方調節紅細胞受體的結合胰島素位點數的作用優于二甲雙胍，可能通過提升ATP酶活性、減少(Ca2+)I含量、降低Ca2+超載，減少細胞膜脂質過氧化損傷發揮功效。盧芳國等[31-32]研究認為，養心通脈方對比二甲雙胍能明顯減少肌動蛋白表達和降低主動脈細胞凋亡率；還可以抑制C-myc基因的表達，下調PDGF-AmRNA表達水平，減少胰島素抵抗綜合征的發生發展。

4 養心通脈類方的臨床研究

4.1 養心通脈類方和中藥或中成藥的對比 現有研究中有2項符合要求：張建軍等[33]研究指出，養心通脈類方治療心絞痛的臨床和心電圖總有效率分別高達86.67%和83.33%，顯著高于血府逐瘀湯組的68.33%和65.00%；袁肇凱等[34]研究發現，養心通脈類方的心絞痛總有效率91.7%和心電圖總有效率61.1%均顯著高于復方丹參片。兩項研究均未對藥物的不良反應率進行比較，因此缺乏安全性分析數據。

4.2 養心通脈類方和常規西藥的對比 現有研究中有3項符合要求：周秀梅[35]研究指出養心通脈類方4周療程的心絞痛、中醫證候及心電圖總有效率分別為94.12%、92.16%、84.31%，顯著高于單硝酸異山梨酯的4周療效；黃志輝[36]研究認為養心通脈類方對比阿司匹林、阿托伐他汀、培哚普利、美托洛爾組合的心絞痛總有效率分別為95%和65%，心電圖總有效率分別為85%和55%，且心絞痛發作次數和時間顯著縮短；陳靜玲等[37]研究顯示養心通脈類方對比擴冠、抗血小板聚集、ACEI、β受體阻滯劑綜合治療的臨床總有效率分別為94.7%和70.2%，養心通脈方組具有顯著優勢。以上三項研究均未對安全性進行評價。

4.3 養心通脈類方聯合常規西藥與常規西藥的對比 現有研究中共17項符合要求[38-54]，總療程在2周—3個月不等，研究結果一致認為養心通脈類方聯用組對比常規西藥組的有效性更高，包括心絞痛總有效率、中醫證候總有效率、心電圖總有效率3項指標的獲益。其中2項研究對藥物不良反應率進行了比較，李云虎等[51]研究指出養心通脈類方聯用組的不良反應率為9.76%，顯著低于對照組的21.42%；邸杰等[41]研究顯示，2組患者在治療期間均未見明顯不良反應，安全性相當；上述結論有待更深層次的研究驗證。

5 小結

養心通脈方具有治療冠心病心絞痛的潛力。基于方藥理論和文獻研究，本文對于養心通脈方加減應用于心絞痛的治療有兩點建議：第一，重視顧護陽氣，本病雖以氣陰兩虛，痰瘀互結為基本病機，但源頭在于心陽(氣)虧虛，故金匱云“陽微陰弦”、靈樞載“手太陰氣絕則脈不通”，都是在強調心陽(氣)虧虛的根本病機，突出了振奮心陽在本病治療中重要地位。劉祖怡教授[57]認為冠心病源于心氣虧虛，并用參附湯合桂枝甘草湯合芪丹護心飲治療胸痹-陽虛血瘀之證，療效顯著。袁肇凱教授[58]在治療冠心病時，較高頻率地應用炙甘草、白參、桂枝等藥物，體現了補益心氣，溫通心陽的重要性。第二，重視顧護脾胃。《脾胃論》云“百病皆由脾胃衰而生”，揭示了脾胃虧虛在內傷雜病發生發展中的重要性。脾胃為后天之本，氣血生化之源，胃主收納腐熟，脾主運化，化生水谷精微，上輸心肺，化生宗氣，故宗氣的生成和脾胃功能密切相關。《靈樞·邪客》載“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸”，總結了宗氣行呼吸、行氣血的作用。又《素問·平人氣象論》云“胃之大絡，名曰虛里，貫膈絡肺，出于左乳下，其動應衣，脈宗氣也”，指出可以依據心尖搏動判斷宗氣的盛衰，揭示了宗氣與心的密切聯系。方顯明教授[59]認為，健運脾胃是冠心病切實有效的治法；裴正學教授[60]倡導顧護脾胃，心脾同治的理念；路志正教授[61]應用四君子湯合真武湯辨治冠心病取得了良好療效，論證了脾胃辨治的可行性。因此，心系疾病的發生發展與脾胃的功能狀態有著不可分割的聯系，臨床處方亦當重視從脾胃論治的必要性。此外，冠心病本身是一種慢性疾病，長期服用活血化瘀類藥物易損傷脾胃，無益于疾病的調養康復，因此在臨床治療中推薦配伍顧護脾胃的藥物，以提高臨床療效，降低不良反應，改善遠期預后。

中醫藥是中華民族的偉大瑰寶，我們應當時刻銘記中醫藥的偉大力量，眾多學者用臨床研究證明了中醫藥在冠心病心絞痛治療上的獨特功效，展現了養心通脈類方優異的有效性、可靠的安全性、良好的依從性。因此，養心通脈方加減或結合西藥的方案成為了治療心絞痛的新突破口，對制定更具為安全有效的治療方案具有重要意義。