神經內鏡經鼻蝶入路手術治療功能性垂體瘤的效果及對應激反應的影響

劉樂　冷曉磊　宋憧　魏偉　金點石

【摘要】 目的：探討神經內鏡經鼻蝶入路手術治療功能性垂體瘤的效果及對應激反應的影響。方法：選擇2016年1月-2021年1月大連市中心醫院收治的功能性垂體瘤患者80例。根據治療方式不同分為兩組，接受神經內鏡治療的42例為A組，接受顯微鏡手術治療的38例為B組。比較兩組手術和住院情況，包括手術時間、術后住院時間及腫瘤全切除率;分別于術前及術后1 d檢測兩組血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）、腎上腺素（E）及去甲腎上腺素（NE）水平以評價患者應激反應情況;比較兩組不同垂體瘤類型激素改善率;術后隨訪6個月，比較兩組并發癥及復發情況。結果：A組手術時間及術后住院時間均短于B組（P<0.05），兩組腫瘤全切率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組術后1 d AngⅡ、E、NE均較術前升高，且A組均低于B組（P<0.05）。兩組不同垂體瘤類型激素改善率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組均無死亡及垂體功能低下發生，兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。A組隨訪期間無復發患者，B組1例（2.63%）復發，兩組復發率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：與顯微鏡手術相比，神經內鏡經鼻蝶入路手術治療功能性垂體瘤手術時間及住院時間均較短，應激反應較輕，而在改善激素分泌及安全性方面相似。

【關鍵詞】 神經內鏡 經鼻蝶入路 功能性垂體瘤 應激反應

Effect of Neuroendoscopic Transnasal Transsphenoidal Approach in the Treatment of Functional Pituitary Adenomas and Its Effect on Stress Response/LIU Le， LENG Xiaolei， SONG Chong， WEI Wei， JIN Dianshi. //Medical Innovation of China， 2022， 19（01）： 0-045

[Abstract] Objective： To investigate the efficacy of neuroendoscopic transnasal transsphenoidal approach in the treatment of functional pituitary adenomas and its effect on stress response. Method： A total of 80 patients with functional pituitary adenomas treated in Dalian Central Hospital from January 2016 to January 2021 were selected. According to different treatment methods， they were divided into two groups. 42 cases treated with neuroendoscopy were group A and 38 cases treated with microscope were group B. Operation and hospitalization were compared between the two groups， including operation time， postoperative hospital stay and total resection rate of tumor. The levels of angiotensin Ⅱ （AngⅡ）， epinephrine （E） and norepinephrine （NE） were detected before and 1 d after operation to evaluate the stress response of patients. The hormone improvement rates of different pituitary tumor types were compared between the two groups. The complications and recurrence were compared between the two groups after 6 months follow-up. Result： The operative time and postoperative hospital stay in group A were shorter than those in group B （P<0.05）， and there was no significant difference in total tumor resection rate between the two groups （P>0.05）. AngⅡ， E and NE in two groups were increased at 1 d after operation compared with those before operation， and group A were lower than those of group B （P<0.05）. There were no significant differences in the hormone improvement rates of different pituitary tumor types between the two groups （P>0.05）. There was no death or hypophysis in the two groups， and there was no significant difference in the incidence of complications between the two groups （P>0.05）. There was no recurrence in group A and 1 case （2.63%） in group B during the follow-up period， there was no statistical significance in the recurrence rate between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Compared with microscopic surgery， neuroendoscopic transnasal transsphenoidal surgery for functional pituitary adenomas has shorter operation time and hospital stay， less stress response， but similar in improving hormone secretion and safety.

[Key words] Neuroendoscopy Transnasal transsphenoidal approach Functional pituitary adenoma Stress response

First-author’s address： Dalian Central Hospital， Liaoning Province， Dalian 116021， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.01.010

垂體瘤是最常見的顱內良性腫瘤之一，其發病率為1/10萬，占顱內腫瘤的10%[1-2]。其可因腫瘤壓迫及激素分泌改變而產生不同臨床癥狀，無功能型垂體瘤多表現為頭痛、嘔吐、視力障礙等壓迫癥狀，而功能性垂體瘤還常出現肢端肥大、溢乳、向心性肥胖等表現[3]。外科手術是治療垂體瘤最有效的方法，顯微鏡下經鼻蝶入路長期以來被認為是垂體瘤外科治療的“金標準”，許多大型研究也報道了其有效性及安全性[4]。近年來，神經內鏡手術在垂體瘤治療中得到越來越廣泛的應用，與顯微鏡相比，神經內鏡可提供更清晰全面的視野，有研究表明其可更好地保留垂體功能并具有更高的安全性及更大的腫瘤切除范圍[4-6]。本研究就神經內鏡經鼻蝶入路手術治療功能性垂體瘤療效及對應激反應的影響進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月-2021年1月大連市中心醫院收治的功能性垂體瘤患者80例。納入標準：（1）結合癥狀、實驗室檢查、MRI檢查、術后病理等確診為功能性垂體瘤;（2）首次接受手術治療;（3）接受顯微鏡或神經內鏡經鼻蝶入路手術;（4）臨床資料完整。排除標準：（1）鼻腔或鼻竇存在感染患者;（2）凝血功能障礙者;（3）合并其他惡性腫瘤或影響本研究結果的其他疾病;（4）心、肝、腎功能障礙。根據治療方式不同分為兩組，接受神經內鏡治療的42例為A組，接受顯微鏡手術的38例為B組。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組進行相同的術前準備。術前檢查，監測控制好血壓血糖等指標，修剪鼻毛、清洗鼻腔。均在全麻下手術，仰臥體位，頭后仰并偏向操作者。A組采用神經內鏡（德國Storze公司，0度和30度）進行手術，吸引器清除鼻內分泌物，腎上腺素棉條填塞鼻腔收縮血管以減少出血，神經內鏡引導下明確蝶竇開口，弧形切開黏膜，暴露并去除蝶竇前壁骨質，內鏡下暴露鞍底，切開鞍底硬腦膜顯露腫瘤，利用刮匙及吸引器去除腫瘤，內鏡檢查確認腫瘤切除完畢后封閉鞍底，如發生腦脊液漏需及時填塞修補。術畢，于術側鼻腔填塞止血。B組采用顯微鏡（Pentero900德國蔡司顯微鏡）進行手術，手術過程中需鼻內窺鏡擴大鼻腔并折斷鼻中隔，其余操作同A組。兩組術后均給予抗感染、營養支持等對癥治療，觀察患者病情，預防并治療并發癥。術后隨訪6個月。

1.3 觀察指標及評價標準 （1）比較兩組手術和住院情況，包括手術時間、術后住院時間及腫瘤全切（術后MRI檢查未發現腫瘤殘留）率。（2）比較兩組應激反應情況，分別于術前及術后1 d采用放射免疫分析法檢測兩組血清血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）、腎上腺素（E）及去甲腎上腺素（NE）以評價患者應激反應情況。（3）比較兩組激素改善率，根據術前及術后6個月患者激素水平（包括催乳素、促腎上腺皮質激素、生長激素及促甲狀腺激素）評價不同手術的激素改善效果，以激素水平恢復至正常范圍或雖未達正常水平但較術前降低50%及以上判定為改善[5，7]。（4）術后隨訪6個月，比較兩組并發癥發生及復發情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 26.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用χ檢驗或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、性別、腫瘤大小等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組手術及住院情況比較 A組手術時間及術后住院時間均短于B組（P<0.05）;A組腫瘤全切率90.48%，略高于B組的86.84%，但差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組應激反應情況比較 術前，兩組 AngⅡ、E、NE比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;術后1 d兩組AngⅡ、E、NE均較術前升高，且A組均低于B組（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組不同垂體瘤類型激素改善率比較 兩組不同垂體瘤類型激素改善率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表4。

2.5 兩組并發癥及復發情況比較 兩組均無死亡患者及垂體功能低下發生，兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表5。A組隨訪期間無復發患者，B組1例（2.63%）復發，兩組復發率比較，差異無統計學意義（χ=2.080，P=0.149）。

3 討論

隨著人口平均壽命的提高及MRI、CT等檢查的廣泛應用，垂體瘤患者不斷增加[8]。流行病學研究表明，一般人群中垂體腺瘤的發病率高達16.7%，垂體腫瘤約占所有中樞神經系統（CNS）腫瘤的10%～15%，約占所有CNS腫瘤手術切除術的25%[9]。顯微鏡和神經內鏡均是治療大多數垂體腺瘤的有效和安全的工具。顯微手術的主要優點包括維持立體視覺、直視下的器械移動、控制海綿竇或動脈的大出血等，這些都可能在一定程度上影響手術效果[8];神經內鏡具有光學照明、更廣的視野和更好的移動性，有利于區分腫瘤及正常腺體，在保護垂體功能的同時增加腫瘤切除范圍[10-12]。與顯微經蝶手術相比，神經內鏡可擴大腫瘤切除，且無需折斷鼻中隔，鼻部損傷小，但其成像層次感略差[2，8]。

本研究以功能性垂體瘤患者為研究對象，結果顯示采用神經內鏡治療患者手術時間及住院時間均較顯微鏡手術患者短，可能與其術中創傷小利于術后恢復有關，與文獻[13-14]研究結果一致。本研究中兩組腫瘤全切除率及并發癥方面無明顯差異，此兩項結果以往文獻并未達成一致結論，可能與患者選擇的偏倚及不同醫生操作有關。王征[5]的研究結果顯示，神經內鏡組具有更高的腫瘤全切率及更少的并發癥;Han等[15]的研究中兩種手術方式腫瘤全切率并無統計學差異，而神經內鏡治療患者并發癥發生率更低;而陳露露[2]的研究結果與本研究一致，劉貽哲[16]研究中內鏡組鼻部癥狀及尿崩發生率均顯著低于顯微鏡治療，可能與內鏡對鼻腔結構及垂體柄牽拉損傷小有關。為減少并發癥發生，術中把握操作力度，減少組織損傷，不可一味追求最大腫瘤切除而影響正常垂體功能，注意術中及術后清潔，及時發現并治療并發癥。垂體瘤復發受多種因素影響，術后復發率為7%～21%[17]，本研究僅隨訪半年，僅B組1例復發，兩組復發率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

功能性垂體瘤表現為激素分泌和活性增加的臨床癥狀，術后垂體激素水平是評價治療效果的重要指標，提示腫瘤切除情況[3]。本研究治療后，兩組不同垂體瘤類型激素改善率比較，差異無統計學意義（P>0.05），與以往研究結果一致[18]，但亦有研究得出了不同結論，表明神經內鏡治療能更有效降低術后垂體激素水平。關于兩種手術對應激反應的影響相關研究較少，AngⅡ、E、NE均是反應機體應激狀態的重要指標，對于手術患者，除受患者緊張焦慮情緒影響外，手術的創傷亦可影響上述指標水平，當機體處于應激狀態下時上述指標升高，是心率增快，血壓升高[19]。本研究中，術后1 d兩組AngⅡ、E、NE均較術前明顯升高，但B組升高更明顯（P<0.05），與文獻[20-21]研究結果一致，分析可能與神經內鏡手術造成的組織損傷小有關，有利于患者術后恢復。

綜上所述，與顯微鏡手術相比，神經內鏡經鼻蝶入路手術治療功能性垂體瘤手術時間及住院時間均較短，應激反應較輕，而在改善激素分泌及安全性方面相似。本研究存在不足之處，病例數較少且來源存在局限性，病例選擇存在偏倚，隨訪時間僅半年，缺少長期隨訪結果，有待進一步擴大病例的長期臨床研究，以進一步明確神經內鏡與顯微鏡治療的差異及對術后復發影響。

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（收稿日期：2021-12-06） （本文編輯：田婧）