基于CiteSpace的我國基層醫療衛生機構服務能力研究熱點分析*

——賈乘一 李麗娟

作為醫療衛生健康服務體系的網底，基層醫療衛生機構在提供醫療保健等方面扮演著重要角色[1]，是分級診療、全科醫生等制度或政策落實的重要載體[2]，其服務能力影響著居民健康水平[3]。目前，基層醫療衛生機構服務能力研究主題繁多，且存在主題交叉、學科交叉現象，通過文獻閱讀難以全面了解。CiteSpace軟件是一種信息可視化分析軟件，通過繪制某一研究領域知識圖譜可以進行文獻研究熱點分析[4]。本研究利用CiteSpace V軟件，對2010年1月1日—2021年3月25日中國學術期刊全文數據庫(CNKI)收錄的基層醫療衛生機構服務能力領域相關文獻進行可視化分析，旨在直觀、科學地反映該領域研究現況、熱點，以期為后續研究提供參考。

圖1 2010年1月1日—2021年3月25日發文量及占比

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

以“基層醫院AND服務能力”“村衛生室AND服務能力”“鄉鎮衛生院AND服務能力”“社區衛生服務中心AND 服務能力”“基層醫療機構AND服務能力”“基層衛生機構AND服務能力”“基層醫療衛生機構AND服務能力”為主題詞，檢索中國學術期刊全文數據庫(CNKI)，檢索時間段為建庫至2021年3月25日。主題檢索共獲取中文文獻1 346篇，由于2010年以前的38篇文獻發表時間較久，主題代表性較弱，故僅將2010年1月1日—2021年3月25日發表的文獻納入。剔除與主題不相關的新聞報道、專欄介紹、會議等文獻后，最終將814篇文獻納入分析。

1.2 統計分析

利用CNKI文獻管理中心，在線輸出文獻信息數據，并以Refworks格式導出。運用CiteSpace5.7.R1.64-bit軟件進行可視化分析，時間范圍設置為2010 年—2021年，參數設置為“Node Types(結點類型) =Author(作者)”“Node Types(結點類型)=Keyword(關鍵詞)”，時間切片設置為1年，閾值設置為TOP 50(即納入每個時間切片內頻次排名前50的數據)，其他參數為默認值。使用對數似然比(Log Likelihood Ratio,LLR)算法提取聚類主題[5]。

2 結果

2.1 發文量

如圖1所示，從2010年起，基層醫療衛生機構服務能力研究發文量總體呈上升趨勢，僅2018年略有下降。因文獻檢索時間截至2021年3月25日,故該年度文獻數量為不完全統計值。

2.2 發文作者和發文機構

發文量排名前10位的作者共計發文54篇，發文量最多的作者是北京大學中國衛生發展研究中心的孟慶躍(7篇)和重慶醫學高等專科學校的何坪(7篇)。

發文量排名前5位的機構依次為華中科技大學同濟醫學院(19篇)、南京醫科大學醫政學院(12篇)、安徽醫科大學衛生管理學院(11篇)、北京協和醫學院(10篇)、中國疾病預防控制中心(10篇)。

通過對基層醫療衛生機構服務能力領域發文機構合作情況進行分析，可以了解該領域內主要的研究力量。根據發文量(≥3篇)、合作強度、共現圖譜進行篩選，得到基層醫療衛生機構服務能力研究領域內主要合作關系有：(1)中國疾病預防控制中心慢性非傳染性疾病預防控制中心、北京安貞醫院北京市心肺血管疾病研究所、北京大學第一醫院、中華預防醫學會；(2)華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院、華中科技大學同濟醫學院、華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院；(3)北京協和醫學院、中國醫學科學院醫學信息研究所；(4)南京醫科大學醫政學院、南京醫科大學公共衛生學院；(5)北京大學中國衛生發展研究中心、山東大學衛生管理與政策研究中心；(6)濰坊醫學院公共衛生與管理學院、“健康山東”重大社會風險預測與治理協同創新中心；(7)東莞市衛生健康局、東莞市社保局、東莞市屬公立醫院管理中心等。

2.3 發文期刊

對基層醫療衛生機構服務能力領域發文量≥10篇的期刊進行統計(表1)，共有18種期刊。其中，《中國全科醫學》雜志發文量最多，為55篇。

2.4 關鍵詞和中心度

關鍵詞是一篇文獻研究主題的高度概括，對高頻關鍵詞進行分析可以發現某一研究領域的熱點主題[6]。基層醫療衛生機構服務能力領域前10位高頻關鍵詞如表2所示。中心度越大代表該關鍵詞影響力越大，中心度≥0.1時，表示該關鍵詞十分重要[4]。基層醫療衛生機構服務能力領域前10位高頻關鍵詞中，分級診療、基層醫療機構、基層醫療衛生機構、醫聯體、服務能力、社區衛生服務中心度≥0.1。

表1 發文量≥10篇期刊統計

表2 高頻關鍵詞及中心度統計(前10位)

表3 聚類結果

2.5 聚類分析

文獻聚類分析可以將納入分析的某領域文獻進行歸類，從而明確該領域研究熱點[7]。如表3所示，基層醫療衛生機構服務能力領域相關文獻共聚為9類。網絡模塊值Q=0.762 8(>0.3)，聚類平均模塊值S=0.693 6(>0.5)，說明聚類合理、結果可信[7]。

2.6 突現詞

突現詞(Burst)指較短時間內使用頻次較高的關鍵詞，可預測該領域研究趨勢[8]。突現詞強度(Stength)越大，說明越受關注，為研究前沿。本研究共獲得11個突現詞，見圖2。

3 討論

3.1 發文量總體呈上升趨勢

發文量的歷史時間變化是衡量特定研究領域發展態勢的重要指標[9]。如圖1所示，基層醫療衛生機構服務能力領域發文量整體呈上升趨勢，年均增長13.9篇。2015年和2018年為標志性時間節點，節點前后均有相關政策發布[10-11]。可見，國家政策是推動基層醫療衛生機構服務能力發展的重要條件。

3.2 基層醫療衛生機構服務能力領域研究力量分析

根據普萊斯定律，核心作者群應完成該領域專業論文數量的一半[12]。而本研究結果顯示，基層醫療衛生機構服務能力研究領域核心作者的發文量共計54篇，僅占總發文量的7%，說明核心研究團隊尚未形成。

從機構合作網絡來看，存在合作關系的研究機構均在一個省份、一座城市或一所高校的不同院系，說明研究機構間缺少學術合作。建議今后應加強多區域、多中心合作。

根據不同時間段內研究機構分布情況，基層醫療衛生機構服務能力領域研究可分為三個階段：(1)2010年—2015年。發文機構主要以我國東南部地區醫學院校為主，其次為我國疾控中心各部門。(2)2016年—2018年。發文機構逐漸增多，但仍以醫學院校為主，多為我國中西部地區醫學院校，其次為醫院、社區衛生服務中心等。(3)2019年—2021年3月25日。2019年主要發文機構集中在醫學院校和中國醫學科學院，2020年以后更多機構開始探索基層醫療衛生機構服務能力，如疾控中心、“移動醫療”教育部—中國移動聯合實驗室、人文與社會科學學院等。這說明更多學者開始關注基層醫療機構服務能力問題，相關研究正趨于多元化。

圖2 基層醫療衛生機構服務能力領域突現詞

3.3 基層醫療衛生機構服務能力領域研究熱點與前沿

根據關鍵詞、聚類主題，結合文獻內容，將我國基層醫療衛生機構服務能力領域研究熱點與前沿概括為4個方面：

3.3.1 服務能力評價和建設研究 能力評價和建設方面研究發文量在基層醫療衛生機構服務能力領域內占比最高，內容主要集中在以下3方面：衛生機構醫療資源狀況、衛生服務現況、能力建設對策和建議。具體分析文獻內容發現，多數研究均從人力資源角度出發探索服務能力評價和建設。但是，衛生環境和藥品供應可能限制醫務人員服務能力，如床位數量達不到標準、藥物供應不足等會影響醫務人員服務能力。已有研究開始從衛生服務大環境和藥品供應角度探討服務能力建設影響因素[13]。建議未來基層醫療衛生機構服務能力評價和建設研究應考慮醫務人員所處環境和患者需求。

3.3.2 分級診療制度推行及落實情況 分級診療在高頻關鍵詞和中心度統計中均排在第1位，同時也出現在聚類結果中，且在突現詞中強度最大(5.798 9)。由此可見，分級診療制度是基層醫療衛生機構服務能力領域中的重要內容之一，也是研究前沿之一。基層醫療衛生機構服務能力的發展決定著我國分級診療格局的形成[14-15]。聚類結果顯示，分級診療制度研究熱點包括以下幾方面：基層醫療衛生服務供方和需方對分級診療制度認知情況調查；分級診療制度實施前后基層醫療衛生機構發展狀況或效果對比；如何有效推進分級診療制度以及未來走向；借鑒我國香港地區轉診制度[16]和英國分診制度[17]分析有效落實分級診療制度的措施。

相關文獻中，由于經濟、地域因素和供需雙方對于政策理解存在差異，導致各省(市)政策實施效果差異較大[18]。建議今后研究多在我國中西部地區、東北地區進行，這些地區往往更具代表性。此外，建議今后研究多與經濟較發達地區數據進行對比分析，以便發現問題，進一步推動分級診療制度落實。

3.3.3 全科醫生、家庭醫生發展現狀及對策 全科醫生和家庭醫生制度不僅能夠提升基層醫療衛生機構服務水平, 而且可以提高基層醫療衛生服務的公平性和可及性[19]。2011年，隨著國務院《關于建立全科醫生制度的指導意見》(國發〔2011〕23號)發布，以全科醫生為主題的基層醫療衛生機構服務研究開始出現。研究內容主要包括：(1)全科醫生綜合能力現狀和評價。能力評價在不同文獻中表達不同，如能力素質、勝任力等，但評價內容無實質性差異。(2)調查全科醫生某項能力，如急救能力、慢性呼吸系統疾病管理能力等。(3)探討提升全科醫生服務能力對策。

家庭醫生與全科醫生研究方向基本一致，但存在不同于全科醫生的研究主題：(1)家庭醫生簽約服務現況及滿意度。(2)家庭醫生簽約服務面臨困境。2018年起，學者們開展了家庭醫生簽約服務面臨困境的相關研究。如，王安琪等[20]運用模糊-沖突模型分析我國家庭醫生政策執行中存在的問題；付英杰等[21]從供方、需方及運行機制3個角度進行分析，指出居民接受度、培訓機制、溝通宣傳機制和信息化建設等方面較為薄弱，亟待加強。(3)家庭醫生服務質量評價及評價體系建立。該主題相關文獻較少，研究多集中于家庭醫生簽約服務發展較快的地區，如天津市、廣州市、上海市等。

整體來看，全科醫生相關研究開展時間較早，已經形成了較為成熟的能力評價體系。而家庭醫生制度實施較晚，近年來才逐漸成為熱點與前沿，且相關研究多為現況調查，因研究內容和方法較單一，目前該方向并未有較多創新內容。建議在今后研究中加強家庭醫生簽約服務需方和社會環境調查。

3.3.4 醫聯體背景下基層醫療衛生機構服務能力 2017年4月，國務院辦公廳發布的《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》(國辦發〔2011〕23號)明確指出[22]，要以醫聯體作為推進分級診療的重要載體，逐步提升基層醫療衛生機構服務能力。可以看出，分級診療制度和醫聯體政策的實施以及兩者之間的關系是基層醫療衛生機構服務能力主要影響因素。由表2可知，醫聯體出現頻次較多，且中心度較高，是基層醫療衛生機構服務能力研究的重要內容。

本研究結果顯示，醫聯體相關研究始于2016年，主要內容包括：(1)醫聯體建設對分級診療的效果。該方面研究多以提升基層醫療衛生機構服務能力為目的，如對機構診療能力、醫生服務能力和需方信任度等的影響。(2)不同類型的醫聯體模式研究。主要模式為緊密型、松散型、“互聯網+”型等。(3)醫共體建設中優化基層醫療機構衛生資源問題。目前，醫聯體模式繁多，但缺乏少數民族地區醫聯體模式的開發，且風險管理不足，可借鑒“市、區、鎮、村一體化”[23]以及“模塊式縱向協作式”[24]等醫聯體模式，為少數民族地區居民提供醫療服務，同時做好風險管理。

3.4 本研究局限

基層醫療衛生機構服務能力研究隨著政策的發布與實施，內容逐漸豐富。但大多數地區服務能力調查結果尚未達到預期。本研究存在一定局限：一是所選數據主要來源于CNKI，未納入其他中文數據庫文獻；二是未納入英文文獻進行對比分析，今后可開展深入研究。