后疫情時期公立醫院單體多院區發展的實踐與探索

—— 陳 江 肖良成 李禮安 羅稚珺 楊 潔 徐純聰 曾曉靜 劉秋生

2020年新冠肺炎疫情暴發，給全國人民的生命安全和身體健康帶來巨大威脅。在抗擊新冠肺炎疫情戰斗中，公立醫院發揮了主力軍作用，在短時間內集結340多支醫療隊、4萬余名醫務人員馳援湖北。在政府主導下，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院和協和醫院等公立醫院依據多個獨立院區的特有優勢，在緊急情況下將分院區快速改造為重癥患者收治定點醫院，對控制疫情傳播，降低病亡率、提高治愈率提供了有力支撐[1]。在此背景下，政府對公立醫院規模的發展理念從此前嚴格控制建設標準、規模，逐步轉化為積極探索單體多院區發展模式。2021年5月，國務院辦公廳印發《關于推動公立醫院高質量發展的意見》，明確提出支持綜合實力強的公立醫院適度建設發展多院區，在發生重大疫情時可以迅速轉換功能。目前，單體多院區的發展缺乏規范性指導文件，各地公立醫院在單體多院區管理方面有不同的探索。本研究結合實際，探討后疫情時期公立醫院單體多院區發展的難點和管理策略。

1 單體多院區管理模式現狀

目前，單體多院區的發展模式多樣，新建、兼并、托管等形式并存[2-3]，如筆者所在醫院新建南沙院區，是兼并原廣州市黃埔區人民醫院建立的東院區，并托管惠州市中大惠亞醫院。現有研究對醫院管理模式的分型有兩種標準：一種是按照是否是共同法人代表，將單體多院區的管理模式分為了扁平化、層次化、混合型，其中扁平化是各院區獨立法人，如上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院南院；層次化是各院區同一法人，如上海長征醫院閘北分院；混合型則為兩種形式共存，如四川大學華西醫院3個院區[4]。這種分型，優勢在于標準簡單，結構上便于區分，但是不能完全體現單體多院區管理的實質和具體形式。如同一法人下的分院區管理實際上為托管，雖為同一法人，但分院區的行政部門設置完全自主，經營管理完全獨立，院本部僅為分院提供醫療技術支持和指導，這種管理模式按照上述分類標準名為“層次化”，實為“扁平化”。第二種則是根據單體多院區實際的管理架構緊密程度進行分型，分為松散型、緊密型、混合型[5]。松散型是指院區間具有獨立的經營、管理體系，如筆者所在醫院托管的惠州市中大惠亞醫院；緊密型是指院本部統一管理各分院區，統籌規劃全院和各院區的發展方向，全面掌握各院區的人權、財權、事權，如華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院光谷院區和中法新城院區[6]；混合型則是分院區的部分工作由院本部統一部署、垂直管理，部分工作由于分院區的特異性，如特色專科、實驗室、科研平臺等，在院本部的統籌下，分院區設置部分專門的部門進行管理，如四川大學華西醫院包括成都國學巷本部、溫江醫療院區及全托管成都上錦南府醫院。這種分型需要了解到單體多院區的具體管理模式，分型較前一種稍復雜，但是能體現實際情況。

2 單體多院區發展的優勢

2.1 推動優質醫療資源擴容倍增

在《全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015-2020年)》中，對省辦及以上綜合性醫院的規模提出了明確要求，規定床位數一般在1 000張至1 500張內。2019年開始，國家進一步加強對全國三級公立醫院的績效考核工作，將各項經營、管理、質量等指標納入考核范圍，以排名、通報等方式推動公立醫院發展模式從規模擴張轉向質量效益型。單體多院區的發展，有助于防范政策風險和經濟運營風險。一方面合理擴容，通過對各院區發展進行統籌規劃，對醫療資源要素進行協調分配，滿足床位規定的政策要求，使各分院區的規模均處于合理水平，多院區共同發展使醫療資源的總量得以增加。另一方面是確保優質，開辦多院區的醫院大多為歷史底蘊深厚、綜合實力強勁的大型醫院。通過建立起院區間暢通的資源要素流動渠道，將院本部優質的醫療資源延伸拓展至分院，可以使多地人民群眾便捷享受到優質醫療服務。此外，在醫療資源總量增加的同時，形成多院區小而精的發展模式，有效提高醫院的應急機動能力，達到醫療機構在突發公共衛生事件時快速、靈活響應的目標。

2.2 滿足后疫情時期平戰結合建設的需要

公立醫院在抗擊新冠肺炎疫情中發揮了中流砥柱的作用，疫情防控工作取得了重大成效。但是，此次疫情也暴露出醫療衛生工作的短板，大多數公立醫院在建設過程中缺乏對傳染性疾病應急處置的考慮，發熱門診、傳染病床位、負壓病房、負壓救護車等設施缺乏，在突發情況下，平戰轉換能力弱，普遍難以滿足大規模傳染病應急處置的要求[7]。且在單體規模較大的醫院中，在防控措施不足時，院內交叉感染的風險性將會增加。近年來，SARS、人感染高致病性禽流感、甲型H1N1流感、埃博拉病毒、新型冠狀病毒感染肺炎等傳染性公共衛生事件頻發，傳染病病房建設十分必要。在各分院區的建設過程中，應嚴格按照《公共衛生防控救治能力建設方案》(發改社會〔2020〕0735號)要求，對已有建筑設施進行改造和配備相應設備，達到平戰雙用。同時，應預留擴容改造的空間，保障在應急情況下可迅速建立三區二通道，平時可作為普通病房使用，正常發揮經濟效益和社會效益；遇到突發傳染性公共衛生事件時可以快速實現床位功能轉換，為群發性、傳染性疾病的應急處置提供有力支撐。單體多院區共同建設，使每個院區均具備快速平戰轉換的能力，多院區多點連成面，形成網格化疫情防控格局，戰時可以根據實際情況將分院區迅速劃撥為定點隔離救治醫院，提升區域疫情防控整體水平。

2.3 完善大規模應急救治的功能布局

大型公立醫院是區域內醫療衛生服務體系的主體，除傳染性疾病外，還承擔了其他非傳染性重大突發公共衛生事件的醫療救治任務，如群體性創傷、燒傷、爆炸傷、重特大化學中毒事故、核輻射緊急事件等的緊急醫學救援任務。大規模的應急醫學救治，如果缺乏患者分級、分類、分流、轉運機制，容易出現醫療擠兌現象，導致輕癥患者占用醫療資源，重癥患者反而無床可收。單體多院區的發展，在設計過程中可以充分結合城區地域位置、周邊環境和人口分布，將緊急醫學救援建設納為分院區優勢學科群布局的重要考慮因素。同時，搭建傷患轉運平臺，暢通各院區之間的轉運通道，完善院前洗消、檢傷分類等功能，以保障單體多院區在大規模緊急醫學救援過程能快速反應、分流，形成大規模院前急救、轉運、后續診療康復等全鏈條應急救治體系。以新冠肺炎疫情防控為契機，通過單體多院區建設，完善院區間突發公共衛生事件應急處理協同機制，形成各具特色、高效統一的應急救治醫療格局，為緊急醫學救援隊伍，特別是不同情境下的應急救援隊伍的培養提供搖籃。

3 單體多院區的管理策略

3.1 建立緊密的統籌管理體系

國家層面對于單體多院區的管理尚未出臺規范性的指導文件，在摸索過程中各地發展模式和管理架構形式多樣。然而，單體多院區管理中普遍存在著松散、緊密性不強、聯動力不足等問題。院區間執行的管理制度、工作流程、質量標準不同，并且未建立起緊密的長效溝通機制，導致各院區協作不到位、效率不高。目前，單體多院區的管理模式上，比較常見的是，采用一套領導班子，院本部副院長任分院院長，分院院長參與醫院總體發展規劃。在全院統一規劃的前提下，分院自行制定醫院管理細則、各項工作制度。分院中層干部定期參加院本部的院務會，對醫院各院區的醫療工作、科研和人才工作、財務工作、研究生招生工作等進行研討和部署。這種管理模式給予了分院區高度的自治權，使分院區的發展可以因地制宜、靈活創新，但給醫療服務、管理保障、績效考核等方面的同質化帶來了巨大的挑戰，不利于醫院長遠的共同發展。

筆者認為，單體多院區發展的前提應是以一體化的管理架構為基礎，緊密型的管理模式為發展方向。單體多院區管理應采用同一套管理體系，不應將不同法人、不同管理體系的院區納為分院區管理。院本部應統一財權、事權、人權，建立起針對分院區的高效的管理體制。筆者所在醫院，院本部與東院之間緊密型的統籌管理體系尚未完全建立，這對于分院區一體化管理帶來一定困難。為促進多院區協同發展，在新建的南沙院區中，醫院優化了頂層設計，通過垂直管理，設立床位調配中心、患者服務中心等集成式服務單元，建立起緊密型的統籌管理體系，院本部直接掌握著南沙院區的發展與建設。其次，為應對重大突發公共衛生事件，醫院籌建了跨院區的應急管理指揮中心，制定了突發公共衛生事件應急處置預案，組織常備應急隊伍，針對不同場景應急處置和平戰轉換等內容定期開展培訓和演練。可以預見，在這種管理體系下，分院區的發展將與醫院整體規劃緊密相連，在保障應急狀況下多院區功能順利轉換的同時，實現優質醫療資源擴容。

3.2 打破人才、物資、信息化互聯互通的壁壘

由于地理位置、患者疾病譜、薪酬體系、信息化建設程度等方面的差異性，分院區之間醫療資源要素的流動未能完全暢通。新建院區或偏遠區域的分院區面臨人才吸引力偏低的難題。出于對周邊環境、職業前景等方面顧慮，學科技術骨干更傾向于前往大醫院院本部，導致分院難以維持同等的醫療技術水平。技術水平同質化程度不高對分院區醫院品牌形象帶來負面影響，從而間接造成院本部人才虹吸效應。加之，院區間人才流動不通暢，院本部技術骨干不愿去分院，分院區員工對單體多院區一體化認可度不高、歸屬感不強，院區間的人才分布差距逐漸拉大。

各分院區醫療物資自行管理存在一定弊端。一方面，各院區的醫療設備配置數量不合理，使用效率不高，造成資源浪費[8]。同時，高端設備的成本和維護費用較高，增加了醫院的運營成本。另一方面，醫保改革以來，國家大力推動醫用耗材、藥品集中采購，實行帶量采購、量價掛鉤。單體多院區的發展使醫院總體規模擴大，耗材、藥品總需求量激增。這種情況下分院區各自采購，總量比全院統一采購低，難以以量換價，達不到降低采購成本的目標。且在突發緊急情況時，院本部對各院區物資分布情況不了解而導致物資低效使用，難以形成合力。

信息化互聯互通是實現單體多院區功能布局的重要保障。然而由于信息化建設程度、采用的系統不同等原因，各院區之間存在信息孤島現象。分院區間的門診和住院醫護工作站、電子病歷系統、醫技系統、檢驗系統等系統不能互通，不利于患者在各院區間進行雙向轉診。同時，由于數據資源標準化建設程度不同，醫院管理者難以對分院區運行情況進行實時掌握、分析和改進，給醫療質量標準化建設和全院績效考核工作帶來困難。

統籌醫療資源要素是提高單體多院區應對突發公共衛生事件能力的關鍵。在單體多院區建設中，應該結合各院區實際情況，逐一解決限制人員、物資、信息互聯互通的瓶頸問題。醫院管理者應采取措施促進醫學、管理人才在各院區間合理有序流動，對各院區的物資進行統籌采購與分配，并且在各院區使用統一的信息系統。同時為優化醫療資源配置和各院區發展規劃，單體多院區發展應結合院本部和分院區專科發展狀況、當地醫療資源配置情況和當地常見病、多發病等因素，優化專科布局，促進院本部和分院區優勢互補、錯位發展，避免醫療資源的浪費。

3.3 逐步推動醫療質量同質化

現階段情況下，醫療質量存在差異是大多數公立醫院單體多院區管理面臨的共同問題。在單體多院區管理的研究中，醫療質量同質化是被廣泛關注的話題[9-12]。醫院本部深厚的歷史底蘊和強大的綜合實力是常常是廣大患者就醫的首選，分院區被認為難以保障與院本部同質化的醫療服務質量。事實上，從運行效率和醫療質量來看，部分單體多院區的醫院院本部與分院確實在平均住院日、床位使用率、手術患者并發癥發生率等指標方面存在差距[13-14]。以筆者所在醫院為例，院區間醫療質量還沒有充分同質化，醫院運行的效率和質量指標等方面還存在差異。如床位周轉次數，2020年院本部為39.5，東院為30.9；手術患者并發癥發生率，2020年院本部為0.59%，東院為1.63%。為縮小這種差異，部分研究認為多單體院區應該采用統一的醫療質量標準[5-11]，實現服務標準和服務管理的同質化。筆者認為，醫療質量同質化是促進單體多院區協同發展的重要支撐。在各院區人才、物資、信息化互聯互通的基礎上，對單體多院區的工作流程、質量評價和管理體系、績效考核導向等方面應該逐步統一，用一把尺子衡量各院區醫療質量。但是，在分院區不同功能定位的背景下，部分醫療指標的差異性可能是客觀存在。解決單體多院區醫療質量同質化難題，醫院管理者應該積極應對，審慎對待，同時也應辯證分析。

4 討論

單體多院區發展是推動優質醫療資源擴容倍增的重要戰略部署。在后疫情時期，單體多院區的發展在規劃、建設和運轉過程中，應充分結合大型突發公共衛生事件的應急救治。首先是優化功能布局，院區間可錯位發展，形成特色鮮明的應急救治格局。其次是完善管理架構的頂層設計。有學者認為，在新院區發展中應該貫徹一體化建設[14]；也有學者認為應該考慮院區具體情況進行個性化的頂層設計[15]。筆者認為，在探索單體多院區管理的發展路徑上，應以緊密型的管理架構為前置基礎，統籌規劃、緊密合作、精細管理、協同發展，實現院區間醫療資源要素，如人員、物資、信息互聯互通，以醫療質量同質化為抓手，提高院區醫療服務能力。另外，多院區應建立統籌的應急指揮中心，加強疫情等突發公共衛生事件應急處置演練，將平戰轉換納入多院區定期培訓和考核內容，從而實現在推動優質醫療資源擴容倍增的同時，提升醫院應對重大突發公共衛生事件處置能力。