國內城市醫療集團研究的熱點主題及趨勢分析*

——薛 云 狄建忠* 羅 莉 程 婕 徐桔密 干燕丹

城市醫療集團是區域醫聯體在城市中的一種實現形式，其由若干具備獨立法人資格的醫療、管理投資機構，通過重組、兼并、托管等方式組成。集團成員間以資產投資、管理觀念、技術支持、人才交流、品牌影響等要素為紐帶，通過管理運行機制改革、技術人才合作等方式，形成具備規模效益的醫療集合體，以適應市場的不同需求[1]。隨著各地醫療集團的組建，研究文獻量也不斷增長，本研究從文獻計量和內容分析兩個角度對城市醫療集團進行對比研究，分析其發展趨勢。

表1 期刊或機構分布情況

1 材料與方法

1.1 數據來源

在萬方數據庫和中國知網兩個數據庫檢索文獻。檢索式分別為：(篇關摘：城市醫療集團)OR(篇關摘：醫聯體)OR(篇關摘：醫療共同體)；KY=“城市醫療集團” OR KY=“醫聯體”OR KY=“醫療共同體”OR TI=“城市醫療集團”OR TI=“醫聯體”OR TI=“醫療共同體”。分別檢索到1 233篇和1 049篇，去重后得到1 626篇，在經過人工去除不相關文獻后，共納入934篇文獻。其中期刊論文776篇，學位論文97篇，會議論文61篇。

1.2 研究方法

采用文獻計量學定量分析方法，從每年發文量、作者間和機構合作、發表刊物、高頻詞、共詞知識圖譜等方面進行分析。關鍵詞共詞知識圖譜由社會網絡分析可視化軟件Netdraw繪制，節點大小表示頻次高低，連線粗細表示其共線頻次。在此基礎上進行內容分析，歸納城市醫療集團的相關研究發展狀態、熱點和趨勢。

2 文獻計量研究結果

2.1 歷年文獻數量及高頻詞情況

歷年文獻數量及高頻詞情況如圖1所示。數量方面，城市醫療集團主題從1990年開始有相關文獻研究，到2000年前有零星研究，2000年-2015年期間文獻量緩慢上升，2015年后發展較快，2018年達到峰值。高頻關鍵詞(以下簡稱“高頻詞”)方面，從1998年開始，“醫療集團”就穩據高頻詞榜首，幾乎所有文獻研究都是以“醫療集團”為中心。1996年第一家醫療集團——南京鼓樓醫院集團成立，此后每年都有相關研究文獻。2013 年“兩會”召開，原衛生部部長陳竺提出醫改下一步最重要的是建立醫聯體[2]，醫療集團的發展進入了快速發展階段，文獻量進入快速上升期。

2.2 收錄的期刊或機構分析

城市醫療集團文獻主要集中發表在《中國醫院院長》和《中國衛生》《中華醫院管理雜志》《中國醫院管理》等期刊中。期刊或機構分布情況見表1。

2.3 作者合著和機構分布情況

2.3.1 作者合著情況 934篇文獻中，101篇無作者署名。833篇文獻有作者信息：獨著471篇，占56.54%；兩人合著150篇，占18.01%；3人合著94篇，占11.28%；4人合著55篇，占6.6%；5人合著17篇，占2.04%；6人合著15篇，占1.8%；7人及以上合著31篇，占3.72%。合著率為43.46%，低于國內科技期刊論文指標合著率75.2%[3]，說明目前城市醫療集團相關研究論文作者合作程度不高。833篇論文中，僅22篇(占2%)為跨單位合作。作者間、單位間合作不足的情況從一定程度上反映醫療集團研究科研合作程度仍不高。

圖1 歷年文獻數量及高頻詞

表2 高頻詞情況分布表(頻次≥8)

的核心作者有86人，共發表論文335篇，未達到普萊斯定律50%的要求[4]。這說明城市醫療集團的研究還處于上升發展階段，學術積累不夠，核心作者研究團隊還在成長過程中。

2.3.3 機構分布情況 從發文量和被引頻次來看，研究的主要集中機構為：華中科技大學同濟醫學院、江蘇省鎮江第一人民醫院、上海市第十人民醫院、《中國醫院院長》雜志社等。合著率僅為2%，且多為單機構作者間的合作，機構互相合作非常少。說明城市醫療集團研究的耦合度不夠高。

2.4 高頻詞和關鍵詞共詞知識圖譜

2.4.1 高頻詞表 關鍵詞或主題詞是研究核心內容的高度提煉，文獻中出現頻次較高的關鍵詞或主題詞，其所表現的研究主題是該領域研究熱點[5]。本研究對同義關鍵詞的相似表述做了歸類處理，例如“管辦分開”和“管辦分離”合并為“管辦分離”。高頻詞如表2所示。

2.4.2 關鍵詞共詞知識圖譜 如圖2所示，知識圖譜中醫療集團節點一支獨大，且各小結點都與中心節點有直接關聯，屬于單核集中節點型網絡，說明該主題的研究處于起步階段，沒有形成相對獨立的副中心節點。各小節點中，醫聯體、醫共體、醫療改革等節點相對較大，正從單核集中型節點向多核發散型節點過渡，醫療集團中具體管理問題研究漸漸增多，研究內容由粗轉細。

3 文獻研究熱點

3.1 政府指導下的發展模式

《國家衛生計生委關于開展醫療聯合體建設試點工作的指導意見》解讀中，明確將醫聯體分為醫療聯合體(醫聯體)、醫療共同體、?？坡撁撕瓦h程醫療協作網絡這4種主要組織模式[6]。城市醫療集團作為醫聯體的一種形式，隨著城市時代的迅速發展，不同模式應運而生，模式探討仍是研究熱點，研究以理論探討、實踐經驗、案例分析居多。

圖2 關鍵詞共詞知識圖譜

較為典型的理論探討以方鵬騫和金其林兩位作者的文章為代表。方鵬騫提出我國目前的醫療集團模式根據合作緊密程度，分為緊密型、半緊密型、松散型3種模式；按照醫療資源整合對象劃分為橫向型、縱向型和混合型3種模式[7]。金其林討論了醫療集團的組建模式：松散協作型、聯合兼并型、連鎖經營型、資產重組型，認為醫療集團以產權聯結為主要紐帶才有生命力，組建醫療集團宜采取“政府制定規范，認真指導操作”的非市場方式[8]。

案例分析以丁寧等的研究為代表。丁寧等總結了武漢協和醫院醫聯體建設經驗，該案例按照合作紐帶分為緊密型、半緊密型和松散型，并分析不同模式的優點和建設難點，并根據地理距離的遠近，從模式選擇、建設重點、發展支撐3方面提出部省屬醫院牽頭建設醫聯體的建議。在所屬轄區內建設緊密型醫聯體，以分院為主體，聯合社區衛生服務中心，組建城市醫療集團；在遠城區和臨近縣市，以托管基層醫療機構為手段，提升其服務能力，建立半緊密型醫聯體；對于跨區域的合作，則以專科和專家為紐帶，以信息化為支撐，組建?？坡撁撕瓦h程協作網等松散型醫聯體，提升區縣二級醫院服務能力[9]。

由于我國城市醫療集團發展時間不長，區域間醫療衛生事業發展水平和需求有較大差異，因此相應的討論在很長一段時間內仍將繼續。

3.2 提高基層的有效醫療改革措施

城市醫療集團組建的宗旨是“提高基層能力，建立有序就醫秩序，促進分級診療”。因此，醫療改革、分級診療、雙向轉診、制度改革等方面的主題討論也成為城市醫療集團的熱門話題。方鵬騫提到以創新醫療衛生服務供給模式的醫療聯合體是改善我國醫療資源分布不均衡和促進分級診療的關鍵[10]?？仔c認為醫療集團要以強基層為重點，從完善分級診療服務體系和建立健全分級診療保障機制兩方面著手推進分級診療服務體系建設[11]。王璐瑤等指出雙向轉診的有效實施是社區衛生服務機構的持續發展的關鍵[12]。

縣域醫共體建設是提升縣域醫療衛生能力的重要舉措[13]。鄉鎮衛生院、社區衛生、縣域醫療衛生共同體等熱點詞的出現，表明研究者就“如何提升基層醫療衛生機構服務能力”等問題開展了長期且激烈的探討。

3.3 扶持薄弱?？频膶？漆t療集團

文獻中專科醫療集團以中醫、兒科、康復等學科較多。中醫方面，陳福春等探討了通過組建中醫醫療集團，發揮中醫醫學優勢[14]。秦國政等提到云南省中醫醫療集團是在政府的指導下籌建的松散聯合方式的醫療集團，探討了其發展過程中遇到的問題以及解決方案[15]。兒科方面，周崇臣等提到鄭州兒童醫院醫院探索以縱深化管理與扁平化管理相結合的管理模式組建中原兒童醫療集團[16]。康復方面，朱夫介紹了江蘇康復醫療集團探索法人治理結構的主要做法，詳細介紹了該集團在深化體制機制改革、推進分級診療、落實公立醫院改革重點任務的做法和成效,指出了目前存在的主要問題和原因,并在此基礎上提出了改進策略[17]。可以看出，比較薄弱的學科、人才緊缺的學科、需要弘揚培養的學科，是組建專科醫聯體的主力，其對于提升能力或補短板的需求較大。

3.4 強化內部管理

在現有的市場經濟環境和醫療制度改革的背景下，城市醫療集團建設必須與市場經濟相適應，對醫療資源優勢進行整合，統一掌管人、財、物等資源。財務管理、統一的信息化管理、人事績效管理都是討論較為集中的領域。

3.4.1 財務管理 城市醫療集團面對醫療服務資源的重新布局，對財務管理提出了更高要求，期望以科學高效的財務管理模式提升醫院整體運營效益。

祝景彤提出采用企業集團的集中財務管理，實行財務集中統一管理、監控集團整體運行，是實現集團控制的關鍵所在[18]。蘇端平分享了福建醫科大學附屬第一醫院集團財務集中管理的主要措施：實行財務人員委派制，實行資金集中統籌，建立ERP管理系統，加強對信息的控制力度等[19]。許瑩穎以某省級三甲醫院為例，分析了醫療集團一體化財務管理的重要性，從合同管理、材料物資管理、會計核算管理、成本核算管理與財務人員管理五個方面闡述財務一體化管理的具體做法[20]。鄭大喜提出醫聯體財務管理面臨財務管理體制、財務機構和人員配備、內部控制、預算管理、資產管理、價格管理、成本管理、績效考核與薪酬分配、利益分配、利益沖突協調、財務清算和財務監督等各方面的問題，提出要針對不同產權的醫聯體制定不同的財務管理操作規范[21]。

3.4.2 信息系統服務 信息互聯互通對維持醫療集團內部緊密型合作運行的重要性已有普遍共識。研究內容集中在“實現區域內醫院資源共享、集中管控、統一規劃建設”等方面。

夏慧新等針對馬鞍山市立醫療集團信息化建設的實際情況,提出一套基于城域網技術和兩級信息平臺為支撐，以運營管理、臨床管理、數據集成為重點的集團化醫院信息系統建設模式。該模式包含醫院管理信息系統、臨床信息系統、集團化數據集成平臺三大工程[22]。左秀然等探索了分階段建設醫療集團信息化的思路：第一階段為松散型合作，實現系統獨立現狀下的診療及管理數據共享；第二階段是以核心醫院為主體的系統一體化；第三階段是以自愿加盟形式為主的醫療集團云計算平臺，既能實現信息共享，又能保護原有信息化投入，兼顧小醫院，適用性及可擴展性強[23]。朱蘇謹簡述了鄂東醫療集團市中心醫院通過實施了設備管理信息系統，實現了對醫院設備檔案、質量控制、維修、計量等的信息化管理[24]。

3.4.3 績效管理 醫療集團的經營與發展必須實現經濟效益與社會效益的統一。面對激烈市場競爭、復雜治理環境，醫療集團對績效管理的重視程度也在不斷提高。程芙蓉等以羅湖區醫改為例，以價值醫療導向，構建了包含健康、運行、管理三大維度的城市醫療集團的績效評價指標體系。該體系在實踐中有助于正確評價醫療集團改革的政策效果,有助于實現從“疾病治療組織”向“健康維護組織”的轉變[25]。吳寶林對我國醫療集團的績效管理體系進行分析，構建了績效管理體系，并提出相應配套方案[26]。

3.4.4 人力資源管理 能夠合理地配置和整合人力資源，才能實現醫療集團內人才的有效流動。王思齊以寧夏兩個醫療集團為例，發現人力資源在醫療集團成員間“雙逆向流動”的“虹吸現象”,拉大了貧困地區與發達地區的差距，并提出了以增強國家宏觀調控、體制改革、加大投入等手段來改善人才環境,解決人才困境[27]。李兆鵬以新疆兵團某墾區醫療集團為例，針對基層醫療衛生機構人力資源存在的問題，提出相應的解決措施[28]。

4 討論

城市醫療集團的研究已有豐富的研究成果。國內醫療集團研究文獻量呈上升趨勢，報道類占比逐年下降；研究者合作仍不足，但呈增加趨勢；研究內容不斷深入，從第一階段的理論探索、規劃研究，發展到第二階段的具體案例分析、醫療集團相關具體管理研究等。從組建模式來看，以產權為紐帶的緊密型模式研究相對較熱，選擇適合的模式，在實踐中檢驗的話題也是熱點之一。從學科角度來看，中醫、康復、兒科等專科醫療集團的文獻較多，可能因為?？漆t療集團相對綜合型醫療集團而言，學科少，醫院運營體系相對簡單，核心醫院的管理模式復制難度小，更容易獲得管理效果，故研究與實踐轉化為學術論文的數量較多。從管理角度來看，如何將人財物進行高效整合是醫療集團能夠成功延續下去的關鍵所在。從未來發展來看，醫療集團正從“以治病為主”的醫療主體正逐漸轉變為“以健康管理為主”的互聯網+醫療模式。