基于霍恩—米特模型的互聯網醫療政策執行影響因素分析*

——盧昕玥 李瑞鋒 鄭秋瑩 杜松星 王 麗 唐 燕 黃友良*

“互聯網+ 醫療”是以互聯網為載體，以信息技術為手段，與傳統醫療行業深度融合而形成的一種新型醫療健康服務形式[1]。互聯網醫療的廣泛開展，對優化醫療資源配置，改善人民群眾就醫體驗等具有重要現實意義[2]。近年來，我國陸續發布了《關于推進醫療機構遠程醫療服務意見》《國務院辦公廳關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》《國家醫療保障局關于完善“互聯網+”醫療服務價格和醫保支付政策的指導意見》[3]等政策文件，初步構建了互聯網醫療政策法規體系。

霍恩-米特模型是一種自上而下的政策執行模型[4]。我國互聯網醫療政策遵循國家規劃總體政策，地方制定實施細則的實施模式，這與霍恩-米特模型要求契合。本研究利用該模型分析互聯網醫療政策系統內外部的影響因素，以期發現互聯網醫療政策執行盲點，避免產生政策執行異化現象[5]。

1 資料來源與方法

1.1 訪談方法

采用半結構式訪談方法,根據訪談提綱對訪談對象進行開放式一對一訪談。訪談對象包括互聯網醫療或公共政策研究的專家學者、醫院管理人員、互聯網醫療從業人員以及就診患者等。訪談內容包括:(1)對互聯網醫療的了解程度/研究方向；(2)對互聯網醫療的基本態度；(3)認為互聯網醫療在政策設計/基礎設施建設/技術推廣中存在的問題；(4)改善問題的預期途徑與方法等。通過訪談，初步確定互聯網醫療政策執行過程中可能的影響因素。

1.2 文獻研究法

以“互聯網/智慧/移動醫療”與“執行障礙/問題、困境、現狀”為主題詞，通過中國知網數據庫進行文獻檢索，篩選互聯網醫療政策執行中的障礙因素。

1.3 研究結果

文獻檢索結果表明，不同的研究學者均認為，我國互聯網醫療起到了提高工作效率、均衡衛生資源的作用，為居民看病就醫帶來了更多便捷。孟群等[1]認為區域信息平臺建設、醫療機構信息化建設、衛生信息標準制定等為互聯網醫療進一步發展奠定了堅實的技術基礎；鄭瑋等[6]認為中國老齡化趨勢加大、居民經濟水平提高等因素對互聯網醫療的發展產生了積極正面的影響；任俊鵬等[7]認為慢性病患者增加等，擴大了互聯網醫療的應用空間。

但是，互聯網醫療的發展也存在著一定的障礙因素。胡亞瓊[8]認為法律法規與行政監管的斷裂與缺失是造成互聯網醫療行業亂象的重要原因，同時多部門職能的交叉與斷層也造成了權責不清等問題；郭小琳等[9]認為互聯網醫療數據的“信息煙囪”現象會導致過度醫療等問題產生，而缺乏規范的行業標準又增加了互聯網醫療醫療事故與醫療風險的概率；王安其等[10]認為隱私信息安全與用藥安全是互聯網醫療領域亟需關注的問題。

2004年，原國家食品藥品監督管理局出臺了《互聯網藥品信息服務管理辦法》，標志著互聯網醫療在我國開始萌芽。本研究收集了2004年-2020年部分互聯網醫療的國家級政策文件，如表1所示。

1.4 霍恩-米特模型結構

霍恩-米特模型認為，“政策決定”向“政策效果”演變的過程中存在著系統本身與系統因素的多個影響變量[11]。綜合訪談、文獻篩選結果，本研究決定從政策目標、政策資源、執行方式、執行機構特性、執行者價值取向和系統環境六個維度對互聯網醫療政策執行影響因素進行分析。霍恩-米特模型結構基本架構見圖 1。

圖1 霍恩-米特模型基本架構

2 基于霍恩-米特模型的互聯網醫療政策執行結果分析

2.1 政策目標

政策目標是政策執行后所要求達到的最終效果，是政策的價值訴求[11]。《關于深入開展“互聯網+醫療健康”便民惠民活動的通知》要求，我國互聯網醫療政策要達到以下目標：精簡就醫診療服務，方便結算支付服務，患者放心用藥，精準化公共衛生服務，全覆蓋遠程醫療服務，普及健康信息服務，高效化應急救治服務，簡便檢查檢驗服務等。

2.1.1 政策目標逐漸細化明確 2015年，《國務院關于積極推進“互聯網+”行動的指導意見》提出“推廣在線醫療衛生新模式”；2018年，《關于印發互聯網診療管理辦法(試行)等3個文件的通知》提出：到2020年，互聯網診療預約時段精確到1h以內，并優先向醫療聯合體內基層醫療衛生機構預留預約診療號源。隨著互聯網醫療產業的升級，政策目標更加細化具體，為互聯網醫療行業的發展提出了具體要求。相關規范文件也將互聯網醫療政策目標劃分至不同領域，使目標制定更有針對性與可操作性，如《國家衛生健康委辦公廳關于開展“互聯網+護理服務”試點工作的通知》要求探索適合我國國情的“互聯網+護理”服務模式的目標，為護理專業與互聯網技術融合發展提供了政策支持。

2.1.2 部分政策細則不夠具體 當前，我國互聯網醫療政策框架不斷完善，但仍然存在部分政策細則不夠具體等問題。政策目標多為定性指標，定量指標相對較少[12]。如《國務院辦公廳關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》中，沒有具體界定遠程醫療覆蓋率等指標。一方面不利于執行機構對于工作目標的理解，另一方面也可能導致目標實施狀況難以考核和衡量，以及政策執行效果不理想等問題。同時，缺乏農村地區發展互聯網醫療的具體政策，阻礙了農村地區的互聯網醫療發展。

表1 我國互聯網醫療政策文件樣表

2.2 政策資源

政策資源是指政策在執行過程中所需要的各類條件的總和，一般包括人力資源、信息技術、政策權威等[13]。

2.2.1 人力資源 有些醫務人員臨床知識及醫學經驗豐富[2]，但由于未能充分掌握互聯網技術，導致難以創新與擴展互聯網診療模式。事實上，在互聯網醫療活動中，比較缺乏掌握互聯網醫療服務技術的醫學專家，整體從業人員專業素質還不高。同時，相關政策并未對醫務人員參加信息技術繼續教育進行正向激勵，這也是其在互聯網醫療領域深造積極性不高的原因。

2.2.2 信息技術 近年來，信息技術的快速發展極大地促進了互聯網醫療模式的推廣與應用。大數據、云計算、物聯網、5G等新技術的應也使得可穿戴設備[14]、遠程醫療、智能醫生等診療模式成為可能。但在信息技術方面，互聯網醫療也存在一些阻礙因素：第一，技術標準規范。我國互聯網醫療行業相關標準尚未完全建立，各信息系統之間較難實現互聯互通[15]，個人健康信息也未能得到充分利用。我國遠程醫療技術標準[16]、互聯網醫療服務規范等法規政策還不夠完善，制約了行業的健康發展。第二，技術漏洞。互聯網醫療存在隱私泄露[17]、知識產權維護等問題。電子信息數據的泄露風險[18]也是該領域亟待解決的安全隱患。第三，技術深化應用。目前，我國互聯網醫療行業未能充分利用數據挖掘等技術對數據進行深度分析與應用。

圖2 我國互聯網醫療政策發文機構合作網絡圖

2.2.3 政策權威 目前，互聯網醫療行業主要由國家層面出臺宏觀政策，地方政府制定實施細則的方式進行推進。其政策演進過程主要分為四個階段：萌芽期、發展期、冰川期、規范期。回顧我國互聯網醫療領域內的政策體系可以發現，2018年之前相關政策方向并不明朗，同一問題的解決方案會多次修改。2018年之后，相關政策導向性逐漸明確，并逐漸趨于規范化、標準化。但相關政策頂層設計仍不完善，行業立法與監督體系[16]仍需進一步加強。

2.3 政策執行方式

執行方式是指政策的執行者之間、執行者與政策目標群體之間的互動方式[11]。在互聯網醫療領域，政策的執行者包括各級衛生管理機構、服務機構以及其他相關部門，目標群體是開展互聯網醫療服務的機構。

2.3.1 執行方式以行政命令為主 我國互聯網醫療政策多以意見、通知、辦法等文件形式出臺。互聯網醫療政策的執行往往缺乏約束力，會造成醫療機構參與積極性與主動性不高[19]。同時，互聯網醫療宣傳力度與保障力度不夠，容易導致快速接受與信任等問題。

2.3.2 組織間溝通不暢 在互聯網醫療政策執行方面，組織間的溝通可分為三個層面：一是不同層級部門間的縱向信息傳遞，二是相同層級部門間的橫向信息傳遞，三是政策執行者與目標群體之間的信息傳遞。我國互聯網醫療政策由國家層面制定，依照級別由上而下傳遞，不同層級間的溝通與交流不充分，會造成一定的信息損耗，在縱向信息傳遞過程中政策目標等內容也容易失真。在政策執行過程中，需要各級財政部門、衛健部門等相互配合，但事實上往往缺乏橫向的溝通協調機制，相關行政部門與互聯網醫院等目標群體也缺乏有效溝通，不能真實地反映實際狀況。

2.4 執行機構特性

執行機構特性包括組織規模、組織等級、組織資源、組織行為、組織間的合作模式等特性。本研究將執行機構分為政府類執行機構與非政府類執行機構進行討論。

2.4.1 政府類執行機構間職能權限存在差別 醫療政策的政府執行機構包括衛健、醫保、發改、工信、財政等多部門。執行互聯網醫療政策需要各部門相互合作、共同參與。例如，財政部的撥款預算情況是否合理；國家醫療保障局如何做好傳統資金籌集與互聯網醫療模式的有效銜接；國家衛生健康委員會與國家中醫藥管理局應建立怎樣的進入標準與考核體系等。從2005年至今，我國共發布互聯網醫療政策41項，多部門聯合發布政策文件20項，參與部門達33個。選取參與次數在兩次及以上的部門進行機構合作網絡分析，見圖2。可見，我國互聯網醫療政策的制定形成了一定的部門合作網絡，其中國家衛生健康委員會與國家中醫藥管理局參與度最高。需要注意的是，各部門在政策制定方面多從自身出發，往往缺乏部門間的銜接與協調，在政策執行過程中存在著責權不清、相互推諉、效率低下等問題。

2.4.2 非政府類執行機構可加快互聯網醫療產業布局 2019年，百度公司打造“靈醫智惠”，推動人工智能在醫療健康領域進一步發展。2020年11月，字節跳動公司推出旗下首個醫療健康領域品牌“小荷醫療”；阿里、京東分別以電商平臺為依托，進行互聯網醫療生態布局；騰訊投資丁香園、微醫進軍大健康平臺……很多互聯網公司在國家政策支持與市場需求下，積極投資互聯網醫療產業。目前，互聯網公司開展的醫療業務營收來源以醫藥電商為主，也會與藥店、醫院、養老機構等積極合作，打造線上線下一體化全生命周期健康管理平臺。

2.5 執行者價值取向

執行者價值取向是指執行人員對于政策的認知程度、認可態度、看法等，以及執行者主觀意識對政策實施效果的影響。

2.5.1 部分醫療機構管理者態度消極 部分醫療機構管理者對于互聯網醫療領域的現狀認知不足，對互聯網醫療模式持觀望態度[10]。同時，在互聯網醫療產業中，績效考核等制度的設計存在短板，難以調動從業人員積極性。

2.5.2 患者認可度有待提高 互聯網醫療能夠簡化就醫流程，提高就診效率，國家也發布了相關扶持政策。但患者的就診觀念尚未完全轉變，對于醫師資質、診療安全、隱私保護、權利維護等方面的擔憂成為阻礙互聯網醫療推廣的重要原因。

2.6 系統環境

2.6.1 政治環境 “健康中國2030”戰略與“互聯網+”行動計劃為互聯網醫療服務的推廣提供了有利的政策環境。目前，我國互聯網醫療政策在準入標準、醫保支付、責任認定等方面更加規范。但由于相關政策體系不完善，不能滿足互聯網醫療快速發展的需要，在信息安全、隱私保護、網上執業認證等方面缺乏頂層設計，導致互聯網醫療發展進程受到了一定阻礙。

2.6.2 經濟環境 我國良好的經濟大環境為互聯網醫療發展提供了優質的外部條件。一方面，我國居民收入水平普遍提高，消費觀念發生變化，健康需求得以釋放，人民群眾的健康觀念從“以治療為主”向“以健康管理為主”轉變。另一方面，社會資本大量涌入互聯網醫療市場，互聯網企業積極發展互聯網醫療產業，不斷創新運營模式，為互聯網醫療發展注入了活力[20]。

2.6.3 社會環境 隨著我國老齡化趨勢不斷加劇，人群中慢性病患者比例升高[21]。老年患者行動不便，危險因素多，慢性病就診復診周期長，對于連續性的、定期的、常態化的健康管理和家庭康復等服務需求不斷增加。同時，居民對于新型就醫模式的接受程度不斷提升，互聯網醫療健康管理服務獲得較高的認可度。

3 討論

3.1 細化政策實施目標，完善執行細則

互聯網醫療政策制定要做好整體規劃布局，確定互聯網醫療實施的最終預期效果與目的。在總體目標的指導之下，根據養老、護理、診療等服務類別明確發展方向，根據硬件配置、軟件配置、醫師資質等明確預期標準。此外，在政策制定過程中要重視其可操作性與可衡量性。可操作性要求政策目標基于實際調研，切實可行；可衡量性要求目標不能僅僅包含主觀描述，還要有量化指標，保證實施效果能夠通過數據來呈現。

3.2 完善政策頂層設計，制定產業發展標準

完善的政策頂層設計是保障互聯網醫療產業可持續發展的重要條件。一是技術設施。應盡快建立統一的互聯網醫療領域的軟硬件標準、遠程醫療技術標準、互聯網診療服務規范[22]，促進各信息系統間的互聯互通。二是信息安全。充分利用與融合區塊鏈等信息技術，建立高信任度的用戶隱私與系統信息的安全保障機制，防止數據被篡改或泄露。三是制定有關農村地區互聯網醫療的整體實施方案，加大農村地區相關財政投入，縮小城鄉差距，促進互聯網醫療在農村地區的快速推進。四是政策制定與考核。盡量細化互聯網醫療實施準則，使定性指標與定量指標充分融合。

3.3 豐富政策執行方式，確保執行效果

為改變我國互聯網醫療政策缺乏約束力的現狀，應加快相關法律法規建設進度，完善監管體系。國家相關部門應完善行業準入、責任認定等監管體系并補充相關細則，可成立行業協會，提高產業內部自我規范意識與能力。同時，為持續強化政策執行效果，相關部門可以對互聯網醫院運行情況進行不定期督導與調查，實地了解政策落實情況，并發現問題及時修正。

3.4 加快技術融合，著力培養復合人才

人才與技術是互聯網醫療發展的動力。一是應推動新興技術在醫療領域的應用與融合。互聯網醫療產業應充分借助大數據、云計算、5G、物聯網、區塊鏈等新技術，形成創新、實用的遠程會診、專家系統、智能分診等優化方案，著力解決隱私保護、消滅“信息煙囪”等問題。二是要鼓勵技術深化應用。互聯網醫療從業人員要努力提高患者服務體驗，從“以數據監測為中心”向“以數據利用為中心”轉變。運用數據挖掘技術，對用戶數據進行深度分析，制定個性化的健康管理方案，真正使互聯網醫療有作用、有實效。三是要加強對在職醫務人員互聯網知識的專業培訓，加深其對互聯網醫療的認識與了解。

3.5 打破部門權限壁壘，加強溝通交流

互聯網醫療政策的有效執行需要多部門的協調合作。政府層面應強調衛健部門、中醫藥管理部門、財政部門等的交流合作，打破不同部門間橫向的權限壁壘，建立跨部門的專業領導小組，并設計整體性的互聯網醫療產業規劃。在政策執行過程中，縱向信息傳遞往往會產生信息損耗與失真現象。對此，應注重縱向交流與溝通，確保執行機構充分掌握政策內涵，避免敷衍作風產生。同時，不定期組織專家小組實地考察，及時進行反饋并建立符合自身發展狀況的實施細則。

3.6 結合系統環境特點，針對性提升居民健康水平

目前，我國老齡化問題日漸加劇，慢性病比例逐漸增高。因此，應結合考慮互聯網醫療的系統環境特點，針對性地調整產業結構，滿足居民就醫需求。一是借助可穿戴設備，完成健康數據智能采集、健康狀況智能檢測等工作，并建立慢性病管理平臺，簡化就診流程，降低老年患者與慢性病患者的突發性風險。二是互聯網醫療要注重患者“情感需求”，利用互聯網平臺加強患者與醫務人員的互動與交流，形成“以患者為中心”的互聯網醫療新型服務模式，提升患者的就醫依從性。