失能老人照護服務碎片化及其整體性治理研究*

2019年黨的十九屆四中全會提出，積極應對人口老齡化，加快建設居家社區機構相協調、醫養康養相結合的養老服務體系。習近平總書記在中共中央政治局第28次集體學習時強調，我國社會保障制度改革已進入系統集成、協同高效的階段，社會保障制度改革需要提高統籌謀劃和協調推進能力，確保各項改革形成整體合力。2021年中共中央、國務院發布的《關于加強新時代老齡工作的意見》指出，堅持整合資源、協調發展原則，構建居家社區機構相協調、醫養康養相結合的養老服務體系和健康支撐體系。目前，我國失能老人照護服務仍處于初步發展階段，地區之間、部門之間、服務主體之間未能形成協同治理，呈現碎片化的典型特征。整體性治理作為一種公共管理的新范式，引入我國失能老人照護服務領域，有利于深入認識照護服務碎片化問題，提升照護服務的質量，推進“健康老齡化”。

一、失能老人照護服務碎片化問題審視

當前失能老人照護服務供給存在服務質量不高、供給效率低下等問題，其癥結在于服務供給呈現碎片化狀態，致使服務資源分散管理，難以形成照護服務的合力。破解照護服務碎片化難題，成為提升失能老人照護服務供給效率的關鍵環節。這就需要理清照護服務碎片化問題的具體表現和主要成因，探究照護服務碎片化問題的突破口。

(一)失能老人照護服務碎片化的具體表現

1.同地關系碎片化

同地關系碎片化是指同級地方政府之間在政策執行過程中缺少必要的交流與合作，從而導致政策執行活動受阻的現象。當前，我國照護服務政策的制定與實施主要依據屬地原則，同級地方政府在照護服務政策執行過程中的交流與合作相對不足。對于長期居住在外地的老年人來說，由于隨遷等多種原因，其居住地與戶口所在地不一致的情況比較普遍，因而難以享受居住地及戶口所在地的長期照護政策福利。失能老人照護服務政策的地區差異性主要體現在以下兩個方面。

(1)失能等級評定標準不統一。從首批長期護理保險試點開始，各地對失能等級評定標準進行了實踐探索，但尚未形成全國統一的長期照護評估標準。雖然2021年7月國家醫療保障局、民政部印發的《長期護理失能等級評估標準(試行)》要求試點城市以兩年為過渡期參照完善地方標準，探索建立評估結果跨部門互認機制，但失能等級評定標準存在的內容重疊、表格不統一、各環節時間計量單位不統一、換算復雜等問題仍然尚未解決。

(2)照護服務補償制度不統一。在此方面，我國目前主要采取服務補貼的形式。隨著部分地區長期護理保險試點工作的開展，不同地區試行的長期護理保險制度的形式和標準差異明顯。以試點地區長護險政策為例，在保障對象方面，大部分地區以城鎮醫保職工和城鎮居民為主，少部分地區還包括了農村居民；在基金方面，大部分地區主要依托醫保基金；在支付標準、支付比例和支付金額方面，不同地區也都有所不同。

2.部際關系碎片化

部際關系碎片化是指在照護服務提供過程中因政府內部各職能部門之間協調不充分所導致的照護服務政策執行受阻現象。由于照護服務往往以醫療、護理、康復、養老綜合體的形式出現，服務供給過程涉及民政、衛生管理、社會保障、醫療保障等多個政府部門。因此，服務質量的提升需要政府各部門間的積極協調與合作。照護服務供給部門協同性不高具體表現在以下幾個方面。

(1)尚未建立良好的溝通協調機制。康復保健、家庭設施改造、精神慰藉、臨終關懷、緊急救助等涉及多部門合作的服務項目進展緩慢。照護服務涉及衛健、人社、民政等多部門，這些部門間尚未建立溝通協調機制，存在多頭領導、政出多門等問題。

(2)照護人力流通渠道不夠暢通。不同部門在照護人力資源審核和照護機構管理方面存在政策摩擦。如醫療部門和民政部門對照護醫療從業人員的資質標準、照護服務的質量標準不統一。專業人力資源缺乏，照護服務設施存在“空轉”現象。失能失智老年人迫切需要的社區家庭醫生、健康管理、長期照護、心理疏導和法律咨詢等專項照護服務因人力資源受限而難以順利開展。

(3)服務補償制度未有效整合銜接。針對失能老人的照護服務補償制度包括經濟困難老年人護理補貼、家庭照護者補貼、家庭養老照護床位補貼、長期護理保險等，這些照護補償制度存在功能區分度不高的問題。不同部門制定的有關失能老人的補償制度存在一定的重疊，如長護險與醫療保險、社會救助等不同的籌資機制相互重疊，沒有實現有效的政策銜接，護理保險基金重復支付了部分醫療保險、工傷保險等社會保險項目支付的醫療、護理、康復等服務費用。

3.政社關系碎片化

政社關系碎片化是指政府與社會在照護政策執行過程中缺乏必要的交流與合作，導致政府對社會力量整合不力的情況。我國醫療服務供給的主體主要以公辦機構為主，而照護服務供給的主體多為民辦性質，很難實現“公私”利益平衡，照護供給在數量和質量上都難以滿足失能老人的需求。其具體表現在以下幾個方面。

(3)市場供給區分度太低，導致照護服務機構很難進行差異化競爭。當前，不同供給主體提供的服務缺乏差異性，主要滿足基本的照料服務，難以滿足失能老人復合性的照護服務需求。照護服務的需求方以環境、與市區的距離、收費情況來選擇照護機構，往往形成需求“扎堆”的情況。

(二)失能老人照護服務碎片化問題的成因

1.照護服務市場具有特殊性

2.民營資本未能順利進入

3.基層政府執行責任過大

4.“信息孤島”問題突出

不同部門掌握的失能老人基本信息、照護服務需求和供給服務信息各有不同，但由于數據信息共享機制并未建立，信息壁壘、關鍵信息缺失等問題比較突出。“信息孤島”問題使得照護服務主體很難獲取有效信息并與其他主體進行充分的交流與合作，服務主體因此很難提供持續性的照護服務，照護服務政策也難以真正執行。

二、失能老人照護服務整體性治理邏輯

(一)整體性治理對解決失能老人照護服務碎片化問題的契合性

1.有效回應失能老人的多元復雜需求

2.充分發揮資源共享效應

在整體性治理過程中，非正式照護與正式照護沒有完全獨立的領域或明確的任務分工，兩個系統之間是一種共享的互補性關系，包括信息共享、網絡共享等。在整體性治理體系中，照護機構和人員可以共享失能老人健康狀況及其照護服務需求的相關信息，以便更好地進行轉介服務。互聯網技術、大數據等人工智能產品的運用可以有效降低正式照護服務成本，實現照護服務的精準化、精細化，進而提高照護資源的配置效率。在多學科照護團隊管理中，由于共享信息機制的建立，服務對象與多元服務提供主體參與難度降低，以需求為導向的照護服務決策過程更加便捷，照護質量也更容易得到監督控制。

3.促進失能老人照護服務品質的提升

(二)失能老人照護服務整體性治理框架

1.失能老人照護服務整體性治理的前提

(1)保障服務對象的全民性與精準性。全民性強調老年福利權利獲得的正當性，精準性強調照護服務治理的有效性。實現照護服務供給整體性治理，需要協調好公平與效率的關系。一方面，要減少失能老人照護服務碎片化造成的政策效能損耗；另一方面，要充分考慮個體的異質性和差異化需求，在實現效率過程中最大限度地保證公平，推動照護服務的整體性治理進程。

2.失能老人照護服務整體性治理框架主體責任劃分

圖1 失能老人照護服務整體性治理框架圖

(2)國家的兜底作用。國家兜底功能要以照護需求為出發點，適度承擔照護責任，避免福利主義陷阱。政府應確立照護服務制度的瞄準機制。一是確立共性化與個性化相結合的照護服務體制，在政府兜底服務與非兜底服務、收費服務與自費服務等方面達到平衡；二是建設地區性失能老人個體信息平臺和群體大數據中心，對照護基礎設施建設和人力資源儲備情況進行摸底和實時跟蹤，提高規劃的科學性和合理性；三是建立第三方評估機制，通過有效的照護服務評估機制，對照護服務進行科學管理。

三、失能老人照護服務整體性治理的優化

隨著社會的發展，“健康老齡化”理念逐步深入人心，人們愈發關注老年人口生活質量和生命質量的提高及其尊嚴的維護和獨立人格的保護。與此同時，我國社會保障制度改革已進入系統集成、協同高效的階段，照護服務領域也需要統籌謀劃和協調推進，失能老人照護體系整體性治理已成為必然選擇。

(一)失能老人照護服務整體性治理主要理念

1.需求導向

2.分類服務

分類服務是針對不同失能老人的情況和需求，采取不同的照護服務方式。第一，將服務對象類別化。根據當前失能老人的狀況，將服務對象分為照護貧困型、照護貧困邊緣型和照護非貧困型。其中，照護貧困型主要指照護經濟資源、照護人力資源等特別缺乏的失能老人。照護服務對象應首選照護貧困型失能老人，重點和優先保障特困、失能、高齡、病殘、空巢、孤寡老人的養老需求，盡力滿足其多層次、多類別的照護服務需求。第二，使服務內容類型化。根據失能程度設計照護服務供給體系，使失能老人可以獲得全周期的照護服務。

3.服務供給多元化

照護服務涉及多個服務提供主體，需要各級職能部門、市場、失能老人及其家庭厘清主體責任，完善其互動機制，實現多元共治。第一，主體多元化是指公共服務生產者除公共部門外，還有家庭或市場等私人部門和社會組織；第二，照護服務供給主體多元發展需要一系列相關制度和機制的保障，從而使各供給主體發揮自身優勢，實現優勢互補，最終達到提供優質、高效的照護服務，滿足失能老人的需求。

4.全生命周期持續管理

(二)失能老人照護服務整體性治理實現路徑

1.確立持續照料戰略目標與服務體系

(2)促進醫養融合。醫養融合是整合性供給模式的核心內容，不是簡單的“醫+養”，而是根據實際情況，理順管理機制，使醫養資源充分整合。國外雖不強調醫養結合，卻以多學科會議、個案管理為主要內容的照護服務、老年病學及住院服務等多種形式實踐著“醫”與“養”的協同供給。一是精確區分“醫”和“養”的功能定位，降低套取醫保基金、長期護理保險基金的道德風險；二是確定照護機構準入、退出的標準，探索第三方評估機制，完善相應的監管制度；三是建立有效的激勵相容機制，鼓勵和支持更多的社會力量進入醫養結合領域，為失能老人提供住院治療、康復期護理、穩定期生活照料以及安寧、療護一體化的連續性的健康養老服務。四是提高醫護人員的積極性，完善激勵機制和績效考核機制，通過鼓勵醫生多點執業，促進醫護上門服務。

(3)推動康養對接。失能老人主要面臨非疾病期、慢性疾病期、疾病急性發作期三種身體狀況。相較于非失能老人，失能老人康復期較長，需要專業康復技術的介入才能更好地恢復身體健康。在整體性治理照護模式下，失能老人和非正式照護者的需求將是照護服務提供的核心指標，多學科會議/咨詢、多學科照護計劃與個案管理是照護服務提供的重要手段。失能老人可以根據自己的實際需求，選擇居家照護、初級保健、住院服務等不同的照護服務。在這一過程中，需要對康復學、護理學、老年醫學等不同學科進行整合，多學科的診療協議、共享的醫療信息系統以及合理的任務分工是整合的必要前提。

2.構建照護服務整體性治理網絡與平臺

3.提升多元主體服務供給與治理能力

(1)兜底適度普惠性服務。應通過多種途徑了解失能老年人的福利需要，分人群、分目標、分類型、分階段制定組合式普惠型福利制度，使失能老人獲得的制度性福利更具有效性和普惠性。考慮到社會經濟發展與人口年齡結構等因素，我國照護服務體系也應屬于適度普惠性范疇。一是對人群、服務內容有所選擇，對服務提供水平進行限定，即并不是所有的失能老人都可以享受免費的照護服務，并不是所有的照護項目或不同的服務水平的服務都作為公共服務進行供給。二是鼓勵服務提供者的整體性供給行為，如通過補貼或獎勵方式彌補綜合評估和制定護理計劃、在多學科團隊內進行咨詢和協作等所花費的時間和資源成本。

(2)拓展特需照護服務。與適度普惠型照護服務相對應的是特需服務，特需服務的供給主體是市場，在市場拉動照護資源優化配置的基礎上，應發揮政府宏觀調控導向作用，整合社會資源向照護服務產業流動。一是政府需要明確普惠型服務和特需服務的界限，運用市場機制滿足失能老人的特需照護需求，推動養老事業和養老產業共同發展。二是可以通過專項撥款、補貼、稅收減免等措施激勵民間資本參與照護項目規劃、機構質量認證以及設計研發符合失能老人及家庭需要的照護服務產品等。

4.探索服務支付方式改革與整合銜接

(1)整合供需雙方補償方式。政府支持可按照支持的主要去向分為補需方和補供方兩種方式。補需方是對老年人的直接補貼，主要形式有政府購買養老服務、養老定額補貼和養老服務券等。補供方是指對照護服務的財政投入傾向于投向服務提供方，主要有直接提供服務、給予稅收和水電費等優惠補貼。目前兩種方式各有利弊，補供方容易造成資源配給公平性欠佳問題，補需方因失能老人對照護服務的需求具有被動性而影響支持的直接效果。從目前的情況看，從失能老人及其家屬的切身利益出發，只有充分認識兩種補貼方式的優勢與劣勢，揚長避短，綜合運用，才能促進照護服務事業的發展。

(2)拓寬市場融資范圍。隨著照護服務日益受到民眾和社會組織的關注，政府對照護服務的關注點應從硬件設施的建設方面轉換到服務供給功能和質量的提升方面。關于服務供給功能和質量的提升，一方面需要提高社會資本參與的積極性，在公立資源豐富的地區，鼓勵政府和社會資本以PPP等方式進行合作；另一方面，對不同的服務項目采取針對性的服務補償方式，以保證服務提供的高效性。

(3)有效銜接支付保障制度。從世界范圍來看，對于失能老人照護服務的籌資機制，大部分國家采取服務補貼的形式，少部分國家采用長期護理保險的形式。服務補貼和保險方式各有利弊，前者相對靈活，但在保障力度方面，后者則更具有優勢。不論采取哪種形式的融資方式，不僅需要注意資金的可持續性，更需要注意服務提供與經濟補償的平衡性。因此，從國家層面對現有護理補貼、長期護理保險以及其他社會保險的服務籌資方式進行整合，統一評估標準、完善申請制度，提高覆蓋面和補貼標準，將會引導合理的服務供給和需求行為，有助于促進實現失能老人照護服務的供需平衡。