某院ICU成人患者身體約束決策量表常模構(gòu)建*

——王佳良 范宇瑩* 王曉慧 周文蝶 于喜瀅 于麗麗 王金格

身體約束(Physical Restraint，PR)是指使用任何物理或機械設(shè)備、材料或工具，附加或鄰近患者身體，且患者不能輕易將其移除，以達到限制患者自由活動的目的[1-2]。在ICU中，由于多數(shù)患者處于神志不清或昏迷狀態(tài)，加之使用呼吸機和鎮(zhèn)靜劑等因素，使用身體約束已成為普遍現(xiàn)象。身體約束對防止非計劃拔管、跌倒或墜床等不良事件發(fā)生具有一定作用[3]，但也會對患者造成不良影響[4-5]。2016年，原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會制定的《護理敏感質(zhì)量指標實用手冊》中，將身體約束率作為評價住院患者治療護理結(jié)局的指標之一。因此，如何規(guī)范使用身體約束成為危重癥護理領(lǐng)域關(guān)注的焦點。

目前，國內(nèi)外已有學者在探索新方法來減少身體約束使用率[6-7]。但醫(yī)護人員對ICU成人患者身體約束措施決策的評估缺乏參考標準。本課題組前期編制了《ICU成人患者身體約束決策量表》，旨在助力醫(yī)護人員臨床決策。但測評工具應(yīng)用于不同國家、地區(qū)或醫(yī)院，都需依據(jù)實際進行修訂，且若無參考標準，使用量表直接獲取分數(shù)較難反映某個群體實際情況[8]。常模是用于比較和解釋測量結(jié)果的參考標準[9]，受試對象正常與否的判斷及所在等級的劃分有賴于該參考標準的建立[10]。因此，本研究建立了ICU成人患者身體約束決策量表常模，旨在為ICU成人患者身體約束決策提供參考。

1 調(diào)查對象與方法

1.1 調(diào)查對象

樣本量計算公式為：n=(uα/δ)2p(1-p)，其中α=0.05，預(yù)期現(xiàn)患率p為73%[11]，允許誤差δ取3%，初步估算樣本量為855例，考慮10% 脫落率，將樣本量擴大至950例。采用分層隨機抽樣法，于2020年9月1日—2021年3月31日選取哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院4個ICU單元收治的成人患者作為調(diào)查對象。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)無基礎(chǔ)精神疾病；(3)患者或家屬知情同意；(4)ICU住院時間≥1 d。排除標準：(1)患者生命體征不穩(wěn)定，正在搶救；(2)患者肢體無力。

1.2 調(diào)查工具

(1)人口學資料調(diào)查表。內(nèi)容包括年齡、性別、疾病、機械通氣情況、約束情況等。(2)ICU成人患者身體約束決策量表。量表包含兩個維度，即自身能力(3個條目)和外顯行為(4個條目)[11]。每個條目包含A～E共5個選項[11]，分別計4分～0分，總分為0分～28分，分數(shù)越高表示越傾向?qū)颊呤褂蒙眢w約束。若患者存在自殺傾向，則直接評定最高分(28分)。為清晰呈現(xiàn)結(jié)果，本研究將原始粗分轉(zhuǎn)換為百分制得分，轉(zhuǎn)換分 =(原始分 - 理論最低分)÷(理論最高分 - 理論最低分)×100[9]。量表內(nèi)部一致性信度Cronbach's α系數(shù)為0.841，各維度Cronbach’s α系數(shù)為0.871(自身能力)、0.831(外顯行為)，評定者間信度為0.948，總累計方差貢獻率為77.90%[11]。

1.3 建模方法

有研究表明，當某個群體內(nèi)部各團體在一個測驗上的反應(yīng)有差異時，即可為每個團體分別建立常模[12]。本研究將性別、年齡、機械通氣情況、約束情況等資料進行單因素及多元線性回歸分析(檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義)，確定建立組間分類常模。根據(jù)不同性別、年齡、機械通氣情況、約束情況組別量表得分差異分析結(jié)果，本研究建立了ICU成人患者身體約束決策量表的均數(shù)常模、百分位常模、劃界常模。

1.4 質(zhì)量控制方法

正式調(diào)查前，由課題組對調(diào)查員進行培訓。調(diào)查前，調(diào)查員需征得患者或家屬知情同意；面對面調(diào)查過程中，調(diào)查員需嚴格把控量表填寫質(zhì)量；調(diào)查結(jié)束后，調(diào)查員對量表進行邏輯篩選，將漏答1項及以上量表、答案明顯呈現(xiàn)規(guī)律性作答量表予以剔除。回收量表數(shù)據(jù)由雙人錄入，保證數(shù)據(jù)準確。本研究已經(jīng)獲得哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院倫理委員會倫理審查(KY2020-234)。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象一般資料

共獲得有效常模樣本950例。調(diào)查對象平均年齡為(59.09±15.07)歲，一般資料見表1。

2.2 患者身體約束決策量表得分

ICU成人患者身體約束決策量表總得分為(10.19±4.41)分， 自身能力維度得分為(8.19±3.42)分，外顯行為維度得分為(2.00±2.54)分。

2.3 分類常模

2.3.1 單因素分析 表1顯示，僅機械通氣情況、約束情況組別中，ICU成人患者身體約束決策量表總分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3.2 多元線性回歸分析 以ICU成人患者身體約束決策量表總分為因變量，以單因素分析中總分有統(tǒng)計學意義的變量(機械通氣情況、約束情況)為自變量，采用Stepwise(α入=0.05，α出=0.10)進行多元線性回歸分析，最終機械通氣情況、約束情況兩個自變量進入回歸方程，因此確定建立兩套分類常模。

表1 調(diào)查對象一般資料及單因素方差分析分)

表2 均數(shù)常模情況分)

2.4 均數(shù)常模

根據(jù)患者不同機械通氣情況、約束情況得分差異，建立均數(shù)常模，見表2。

2.5 百分位常模

按照機械通氣情況、約束情況分組，以不同組別量表總分和各維度得分5%為間隔，建立百分位常模，見表3。

2.6 劃界常模

2.6.2 相關(guān)性 以劃界常模與量表總分分布的相關(guān)性為常模選擇標準。計算各常模方案與量表總分Spearman秩相關(guān)系數(shù)，相關(guān)系數(shù)rs越大，表示該方案與量表總分相關(guān)性越高[13]，劃界方案越合理。方案1至方案4相關(guān)系數(shù)依次為0.341、0.633、0.779、0.857，方案4為最佳的ICU成人患者身體約束決策量表劃界常模方案。

2.6.3 劃界常模 ICU成人患者身體約束決策量表以方案4為劃界常模方案，即[0，7.99)劃分為“ 不使用約束措施”，[7.99，12.40)劃分為“使用預(yù)防性約束措施”，[12.40，28.00]劃分為“使用約束措施”。劃界常模見表5。

3 討論

3.1 ICU成人患者身體約束決策量表常模分析

3.1.1 均數(shù)常模結(jié)果分析 均數(shù)常模可以直觀判斷患者量表得分是否處于參考范圍。基于本研究均數(shù)常模結(jié)果，該院ICU醫(yī)護人員可以了解成人患者身體約束得分整體水平。由表2可知，機械通氣組患者在總分及自身能力維度得分中，以及無機械通氣組患者在總分及外顯行為維度得分中，約束組患者得分高于無約束組。這與患者應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物有關(guān)[14]。本研究提示：ICU患者在機械通氣和鎮(zhèn)靜藥物同時使用情況下，醫(yī)護人員需密切評估患者身體約束情況。

3.1.2 百分位常模結(jié)果分析 百分位常模表示個體在標準化樣本中的相對位置[15]。本研究建立了從5分位至95分位的ICU成人患者身體約束決策量表百分位常模，便于醫(yī)護人員明確個體得分在整體ICU成人患者身體約束得分中所處位置，個體量表得分越高，其在百分位常模中所處位置越高，表明越傾向?qū)ζ涫褂蒙眢w約束措施。如以某機械通氣患者為例，其在約束組量表總分得分為9分，則通過百分位常模可知其得分水平在30～35百分位之間，即該患者總分僅超過30%的機械通氣患者。此外，該常模評估方法簡單，結(jié)果客觀，該院醫(yī)護人員能夠作為獨立決策主體，追蹤ICU成人患者身體約束措施效果。

表3 百分位常模分布情況(分)

表4 劃界常模方案

表5 劃界常模分布情況(分)

3.1.3 劃界常模結(jié)果分析 由于均數(shù)常模和百分位常模沒有界限劃分，無法判定ICU成人患者身體約束等級，因此需要劃界常模對量表評定結(jié)果進行等級劃分[16]。根據(jù)本研究劃界常模結(jié)果，醫(yī)護人員可以動態(tài)評估ICU成人患者身體約束措施具體等級，并根據(jù)得分進行動態(tài)調(diào)整。如患者總得分為7分，按照劃界常模方案則建議不使用約束措施，但醫(yī)護人員根據(jù)患者情況和既往經(jīng)驗判斷該患者應(yīng)該使用預(yù)防性約束措施，此時應(yīng)結(jié)合劃界維度得分對患者再次判斷，若符合預(yù)防性約束標準，則應(yīng)對患者實施預(yù)防性約束措施。

3.2 本研究局限與展望

本研究僅選取哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院4個ICU單元成人患者為研究對象，后續(xù)需在其他醫(yī)院進行測試與檢驗，進一步完善常模。同時，常模的使用需要注重時效性，未來應(yīng)定期補充和修改，以適應(yīng)ICU成人患者使用身體約束措施等級。

4 小結(jié)

本研究常模以ICU成人患者身體約束決策量表總分為參考標準，同時為ICU成人患者的自身能力和外顯行為提供參考范圍。在具體應(yīng)用本研究所研制常模時，患者應(yīng)來自該院或與該院醫(yī)療水平相近的醫(yī)療機構(gòu)。本研究制定的ICU成人患者身體約束決策量表常模可以對ICU成人患者行為進行評價，提供判斷其是否需要使用身體約束措施及使用何種等級約束措施的參考標準，通過動態(tài)評估ICU成人患者狀況，確定患者身體約束級別，使身體約束決策管理更加科學。