子宮腔球囊填塞聯合B-Lynch縫合術在雙胎剖宮產產后出血中的應用效果

周俊俊 吳曉麗 何小波

[摘要] 目的 探討子宮腔球囊填塞聯合B-Lynch 縫合術（即子宮三明治縫合術）在雙胎剖宮產產后出血中的應用效果。方法 回顧性分析2010年1月至2017年4月寧波市婦女兒童醫院產科收治的100例雙胎行剖宮產分娩患者的臨床資料，在100例雙胎產后出血病例中，球囊放置組（對照組）50例，子宮腔球囊填塞聯合B-Lynch 縫合術（即子宮三明治縫合術，觀察組）50例，對兩組術前及術中相關資料及數據等情況進行對比分析。結果 兩組年齡、體質量指數、分娩孕齡、產次、既往剖宮產次數、前置胎盤、糖尿病、妊娠期高血壓疾病、試管嬰兒比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;觀察組術中平均出血量少于對照組，但差異無統計學意義（P>0.05）;兩組在術后24 h內再出血量、術后1 h紅細胞、血紅蛋白、紅細胞壓積、總蛋白、白蛋白、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間的差值比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。觀察組的子宮切除率、子宮動脈栓塞率、自體血回輸例數、血漿輸注例數均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 在雙胎剖宮產過程中，發生產后出血的患者及時采用子宮三明治縫合術能夠有效減少子宮出血量并明顯降低子宮切除率，可有效保存子宮，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 子宮腔球囊填塞聯合B-Lynch 縫合術（即子宮三明治縫合術）;雙胎;產后出血;剖宮產術

[中圖分類號] R714? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）05-0064-05

[Abstract] Objective To investigate the application effect of B-Lynch suture combined with uterine balloon tamponade （i.e. uterine sandwich suture） in postpartum hemorrhage during the cesarean section of twins. Methods The clinical data of 100 cases undergoing cesarean section of twins in the department of obstetrics in Women and Children’s Hospital of Ningbo City from January 2010 to April 2017 were analyzed retrospectively. Among 100 cases of twin with postpartum hemorrhage， there were 50 cases in the successful balloon placement group （the control group）， and 50 cases in the uterine B-Lynch suture combined with uterine balloon tamponade（i.e. uterine sandwich suture， the observation group）. The relevant data and data before and during the operation were compared and analyzed. Results There were no significant differences in age， body mass index， gestational weeks， parity， times of previous cesarean sections， placenta previa， diabetes， hypertensive disorder complicating pregnancy， and test-tube baby between the two groups （P>0.05）. The average intraoperative blood loss was less in the observation group than that in the control group， with no statistically significant difference （P>0.05）. There were no statistically significant differences in rebleeding within 24 hours after operation， erythrocyte within one hour after operation， hemoglobin， hematocrit， total protein， albumin， prothrombin time and activated partial thromboplastin time between the two groups（P>0.05）. The hysterectomy rate， uterine artery embolization rate， the number of cases of autologous blood transfusion and plasma transfusion were lower in the observation group than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion Timely use of uterine sandwich suture can effectively reduce the amount of uterine bleeding and hysterectomy rate， and can effectively preserve the uterus of patients with postpartum hemorrhage after cesarean section of twins， which is worthy of clinical promotion

[Key words] B-Lynch suture combined with uterine balloon tamponade （i.e. uterine sandwich suture）; Twins; Postpartum hemorrhage; Cesarean section

產后出血（postpartum hemorrhage，PPH）定義為娩出胎兒后24 h內，其中自然分娩者出血量多于500 ml，剖宮產者大于1000 ml[1-2]。其中難治性產后出血表現為注射促進子宮收縮的藥物、對子宮持續性的按摩等一線保守性措施無法達到止血目的，需要手術治療、介入等方法，甚至切除子宮，是圍生期嚴重的并發癥，孕產婦死亡的首要因素[3-4]。隨著輔助生殖技術的進步，雙胎妊娠明顯增加，而雙胎的剖宮產率及母體產后出血的發生率明顯高于單胎[5]。國內外的文獻報道雙胎產后出血的發病率明顯高于單胎，故必須有效地預防雙胎產后出血，降低孕產婦的死亡率[6-7]。由于雙胎妊娠的生理特點，整個子宮包括子宮下段及部分宮頸組織明顯膨大，且胎盤附著面積廣，導致普通的宮腔球囊填塞往往不能有效壓迫子宮，達到止血目的[8，12]。基于子宮三明治縫合術在前置胎盤產后出血中的效果報道[13]，寧波市婦女兒童醫院將其運用于雙胎產后出血中。本研究采用回顧性分析方法，分析雙胎妊娠患者的臨床及實驗室數據，探討雙胎產后出血患者子宮 B-Lynch 縫合聯合宮腔球囊填塞術（即子宮三明治縫合術）的應用效果，現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2010年1月至2017年4月在寧波市婦女兒童醫院行產檢并行剖宮產分娩的孕婦100例，術中均發生產后出血，且子宮腔球囊填塞聯合B-Lynch 縫合組（觀察組）50例，宮腔球囊填塞組（對照組）50例。所有雙胎孕婦均簽署知情同意書并自愿參加本研究。采集患者的年齡、體質量指數、孕次、產次、流產次數等基本資料;此次妊娠是否合并有剖宮產史、前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入、糖尿病、子宮肌瘤、妊娠期高血壓疾病和ART等情況。

1.2? 產后出血的手術止血方式

1.2.1? 宮腔球囊填塞術? 剖宮產術中發生產后出血后，采用藥物及按摩子宮后，出血仍進一步增多，遂采取宮腔球囊放置術。術者從剖宮產切口處將球囊放入宮腔，其末端使用卵圓鉗穿過宮頸口，然后助手牽拉至陰道外后，將150～500 ml無菌生理鹽水注入，縫合子宮切口，根據導管排血孔的出血量[1]，調整生理鹽水量。

1.2.2? 宮腔球囊填塞聯合子宮B-Lynch縫合術? 下推子宮下段膀胱，將子宮由腹腔內提起。首先評估B-Lynch 縫合術成功概率，方法為用兩手加壓，發現宮腔內出血量明顯減少，說明成功概率較大。然后用 70 mm圓針在距子宮左側切口的下緣切緣3 cm處進針，將B-Lynch 縫合線拉入宮腔。將縫線在距同側切口上緣4 cm處出針，拉出宮腔。將縫線經子宮前壁拉至后壁，在前壁相同左側部位進針至宮腔，采用水平方式出針至右側子宮的后壁，而后拉出縫線，自子宮后壁轉至子宮前壁，子宮前壁相應位置進針切口右側上下緣，子宮前壁下端可見兩條縫線，暫不打結[1]。按所述方法行宮腔球囊填塞術，宮腔球囊填塞完畢后，將子宮切口縫合關閉，縫合時注意勿將球囊刺破，同時第一助手用雙手將宮體進行擠壓，術者拉緊兩條縫線，將縫線打結。

1.3? 方法及統計參數

1.3.1? 分組方法? 依據產后出血的止血方式分為宮腔球囊填塞聯合子宮B-Lynch縫合組（n=50，觀察組）和單獨宮腔球囊填塞組（n=50，對照組）。收集手術前1 d檢測的化驗結果（血常規、生化功能、凝血功能）及術后血液化驗指標，故術后1 h紅細胞差值（red blood cell，RBC）、血紅蛋白差值（haemoglobin，Hg）、紅細胞壓積差值（hematocrit，Hct）（血常規）為術后1 h血常規中紅細胞值、血紅蛋白值、紅細胞壓積值與手術前1 d血常規中的差值;術后1 h凝血時間減少值、術后1 h部分凝血時間減少值、術后1 h總蛋白減少值、術后1 h白蛋白減少值與手術前1 d相應指標的差值。

1.3.2? 產后出血量測量方法? 參照《婦產科學（第8版）》中定義的產后出血量測量方法[1]。①稱重法：失血量（ml）=[接血紗布濕重（g）-接血前紗布干重（g）]/1.05 血液比重（g/ml）;②容積法：使用接血容器收集血液后放入量杯測量失血量;③面積法：按紗布血濕面積估計失血量。

1.3.3? 自體血回輸技術? 術前準備好自體血回輸儀器，術中產后出血，立即回收患者的出血，采用過濾、加工后，若量多，可回輸給患者的一項技術[14]。

1.4? 效果評價標準

術中采用宮腔填塞或宮腔球囊填塞聯合子宮B-Lynch縫合術治療后子宮腔及陰道未見明顯出血，無需采用其他手術止血措施稱為成功組;而止血失敗的定義為采用上述兩種手術方式治療后宮腔或陰道出血未見減少，需進一步采取子宮動脈栓塞術和（或）子宮切除術等手術止血[1]。

1.5? 統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 兩組一般資料比較

100例雙胎產后出血病例中，球囊放置成功組（對照組）50例，宮腔球囊填塞聯合子宮B-Lynch縫合術（即子宮三明治縫合術，觀察組）50例，其單因素分析結果顯示，兩組患者在一般資料如年齡、體質量指數、分娩孕齡、產次及其分娩合并癥如既往剖宮產次數、前置胎盤、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、試管嬰兒方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者手術中及術后愈合情況比較

觀察組患者術中平均出血量少于對照組，但差異無統計學意義（P>0.05）;兩組在術后24 h內再出血量、術后1 h紅細胞、血紅蛋白、紅細胞壓積;總蛋白、白蛋白、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間的差值比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。觀察組的子宮切除率、子宮動脈栓塞率、自體血回輸例數、血漿輸注例數均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3? 討論

產后出血作為孕產婦死亡的首要原因，其發病率高，在孕產婦死亡總數中占比高達25%[4]。隨著不孕癥的增加，輔助生殖技術的廣泛開展，雙胎妊娠明顯增加，且雙胎多以剖宮產終止妊娠，產后出血的發生率明顯增加。而雙胎妊娠的子宮產后出血的主要原因[9]，由雙胎妊娠的生理特點所決定，宮腔過度膨大，雙胎妊娠宮高可達42 mm，遠高于足月單胎的宮高（35～36 cm），閉合宮頸管長度明顯縮短，故分娩后發現過度伸展的子宮肌纖維大部分都出現了縮復困難，引起產后宮縮乏力，且宮縮乏力不僅是宮體，子宮下段及宮頸也是主要因素[10-11]。另外，胎盤附著面積大，縮復困難的子宮，導致剝離后胎盤附著面動靜脈無法有效關閉，此機制形成一種惡性循環，一直是困擾產科醫生的難題，如何預防、降低產后出血發生率、保存子宮，是目前討論的重點[6]。經典的促進子宮縮復的方法，有一線的藥物治療及子宮按摩，當上述方法失效時，果斷采取二線的手術治療，其包括宮腔紗條或球囊填塞術、子宮動脈上行支結扎術、B-Lynch 縫線術、子宮動脈栓塞術、子宮切除術等[3，6]。各術式均有優缺點。在宮腔球囊填塞過程中，球囊貼合胎盤剝離創面，有效地壓迫動靜脈血管，使其壓力降低。同時宮腔積血在球囊內置引流管作用下可很好引流出來，防止積血聚集，引起進一步子宮收縮乏力。該填塞術已在產科手術中應用廣泛，大量研究證明該項技術可有效地防止單胎剖宮產產后出血及前置胎盤產后出血[12-14]。

經典的及改良的 B-Lynch 縫合術能有效地控制由子宮無張力性收縮乏力或胎盤粘連及植入等引起的產后出血，分析原因可能是子宮無序的肌層組織能迅速將宮腔壓迫，有效關閉子宮血管，同時可明顯縮小胎盤剝離面，將子宮腔的容積明顯縮小，將宮體變硬。而且在縫線對子宮的持續加壓過程中，達到持續的子宮收縮作用。宮腔球囊作為較新的操作方法，其作用原理為機械性刺激，使宮腔均勻受壓，達到壓迫止血效果[1，15]。大量的研究發現 B-Lynch 縫合術加上其他手術止血方法可達到明顯的止血效果[16-17]。Vera等[18]報道 B-Lynch 縫合聯合宮腔球囊填塞術用于產后大出血時，成功達到了止血目的。2019年Sallam等[19]報道了采用隨機對照的研究發現完全性前置胎盤中采用子宮三明治縫合方法，明顯減少了術中出血。2017年徐欣然等[17]報道了宮腔球囊填塞結合 B-Lynch 縫合術在剖宮產產后出血中的應用。

因此本研究關于產后出血的患者采用宮腔球囊填塞聯合子宮B-Lynch縫合術（即子宮三明治縫合術）的方法，采用該方法的觀察組其產后出血總量及輸血總量顯著少于對照組，有效促進子宮縮復，達到止血目的。本研究對雙胎產后出血的患者采用宮腔球囊填塞聯合子宮B-Lynch縫合術，與單用宮腔球囊填塞方法止血比較，其可有效對整個子宮腔進行整體的壓迫止血，使宮腔及擴張的子宮下段的出血明顯得到治療。對照組中有7例行子宮動脈栓塞術，子宮切除術4例，而觀察組中3例行子宮動脈栓塞術，子宮切除術1例，止血成功率明顯高于對照組，但因樣本量太少，仍需要加大病例數量進一步研究[20-21]。

綜上所述，雙胎剖宮產術中及時采用子宮三明治縫合術可減少產后出血量并使子宮切除概率降低，此方法簡單易行，可有效保存子宮，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2021-05-12）