碳酸氫鈉林格液在創(chuàng)傷性肝脾破裂伴失血性休克早期復蘇中對炎癥因子及乳酸水平的影響

韓圣瑾，楊 翠，周正武，儲曾飛，顧 鵬

當發(fā)生腹部創(chuàng)傷時，肝臟及脾臟最容易發(fā)生破裂，一旦破裂可誘發(fā)大量出血導致患者出現(xiàn)休克[1-2]。外傷性肝脾破裂伴失血性休克患者微循環(huán)功能障礙，組織灌注不足導致缺氧，從而發(fā)生無氧代謝，進而導致乳酸水平升高，最終引發(fā)機體酸堿平衡紊亂出現(xiàn)代謝性酸中毒。在休克早期還會激發(fā)機體炎癥系統(tǒng)，大量的炎癥因子被釋放入血，甚至會引發(fā)全身炎癥反應綜合征[3]。失血性休克患者早期最主要的搶救措施是液體復蘇。目前用于臨床液體復蘇的液體常見為生理鹽水、乳酸鈉林格液（Sodium Lactate Ringer's Solution，LRS）和醋酸林格液等[4]，最新的研究提示一種新型的復蘇晶體液碳酸氫鈉林格液（Sodium Bicarbonate Ringer's Solution，BRS）在治療創(chuàng)傷性失血性休克中相比于常規(guī)的液體具有明顯的優(yōu)勢[5-6]，鑒于此，本文采用BRS對創(chuàng)傷性肝脾破裂伴失血性休克患者進行早期復蘇，并與LRS比較探討其對抑制炎癥因子以及降低乳酸水平方面的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本課題采用前瞻性隨機對照研究，收集2020-12-01 至2021-12-31 在六安市人民醫(yī)院急診科就診的60 例創(chuàng)傷性肝脾破裂伴失血性休克患者作為研究對象，依照隨機數(shù)字表法分為觀察組（采用碳酸氫鈉林格液復蘇）和對照組（采用乳酸鈉林格液復蘇），各30 例。觀察組中男性20 例，女性10 例，年齡為19～67 歲；對照組中男性16 例，女性14 例，年齡為18～68 歲；對照組中創(chuàng)傷性肝破裂8 例，創(chuàng)傷性脾破裂22 例；觀察組中創(chuàng)傷性肝破裂11 例，創(chuàng)傷性脾破裂19 例，兩組一般資料具有可比性。本課題已獲得六安市人民醫(yī)院倫理委員會批準（批號：2020LL017），并與患者家屬告知相關情況，在獲得知情同意后開展實驗。

1.2 納排標準 納入標準：（1）按照《創(chuàng)傷失血性休克診治中國急診專家共識（2017）》中標準診斷為創(chuàng)傷失血性休克的患者[7]，并且通過超聲檢查（Focussed Assessment Sonograph Trauma，F(xiàn)AST）考慮為肝脾破裂的患者；（2）入院時平均動脈壓＜60 mmHg；（3）年齡≥18 歲；（4）受傷后6 h內入院。排除標準：（1）術中證實非肝脾而是其他腹腔臟器或腸系膜破裂出血者；（2）復蘇1 h內采取輸血抑或手術等治療的病人除外；（3）高血壓、顱腦損傷（其中高血壓病患者如近期血壓控制在正常水平也可納入研究，腦外傷指中、重型顱腦外傷）；（4）甲狀腺功能低下者。

1.3 治療方法 兩組患者進入搶救室后立即予以心電監(jiān)護、吸氧、導尿等一般常規(guī)處理，并開通靜脈通道，給予擴容補液，補液之前進行血常規(guī)、凝血功能、血型鑒定、備血等基本檢查項目，同時抽取外周靜脈血檢測炎癥因子、動脈血氣分析等。完善腹部重點FAST，即按照劍突下、左右肋間、肋下和恥骨聯(lián)合上方快速探查心包、肝腎間隙、脾腎間隙和盆腔是否存在無回聲的液性暗區(qū)，初步診斷為肝脾破裂伴失血性休克患者行限制性復蘇治療。對照組使用乳酸林格液進行復蘇，觀察組采用碳酸氫鈉林格液進行復蘇，兩組均采用限制性液體復蘇，當患者平均動脈壓低于50 mmHg時，輸注速率控制在20 ml/（kg·h），到達50 mmHg后，逐漸降低輸液速率，根據(jù)平均動脈壓適當調整，使兩組患者的平均動脈壓在復蘇30 min 內達到65 mmHg～70 mmHg[8]，并維持至1 h，若達不到標準，則將其排除并繼續(xù)搜集符合標準的患者。

1.4 觀察指標 復蘇前檢測兩組患者的一般資料、血壓等。采集兩組患者復蘇前、復蘇1 h后外周靜脈血，通過ELISA法檢測外周血清白細胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α)，同時行血氣分析觀察乳酸水平。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0 進行分析，計量資料通過（M±SD）表示，計量資料采用t檢驗，其中組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內復蘇前后比較采用配對設計t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料比較 對兩組患者年齡、性別、老年人分布、疾病種類、以及ISS評分資料進行了比較，兩組比較差異均不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者復蘇前后細胞炎癥因子水平比較 兩組患者復蘇前與復蘇1 h后外周血中IL-6 和TNF-α比較，觀察組IL-6、TNF-α水平在復蘇1 h后均較復蘇明顯下降（P＜0.01），差異具有統(tǒng)計學意義，而對照組復蘇1 h后IL-6、TNF-α水平較復蘇前升高（P＜0.01），差異具有統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 采用配對t 檢驗比較兩組患者在復蘇前后細胞炎癥因子水平（M±SD）

2.3 兩組患者復蘇前、復蘇1 h后細胞因子水平比較 兩組患者在復蘇前、復蘇1h后IL-6 和TNF-α水平復蘇前的比較，兩組IL-6 和TNF-α水平比較均無統(tǒng)計學差異；復蘇1h后觀察組中IL-6 和TNF-α水平明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表3。

表3 采用獨立樣本t 檢驗比較兩組復蘇前、復蘇1h 后細胞因子水平（M±SD）（單位：pg/mL）

2.4 兩組患者動脈血乳酸值比較 兩組患者復蘇前動脈血乳酸值比較差異無統(tǒng)計學意義（t=1.930，P=0.059），復蘇1 h后，觀察組動脈血乳酸值低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（t=8.951，P=0.001）；在觀察組中，相比于復蘇前，復蘇1 h后乳酸水平下降，差異具有統(tǒng)計學意義（t=8.052，P=0.001），對照組在復蘇前后比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=1.111，P=0.276），見表4。

表4 兩組患者乳酸水平比較（M±SD）

3 討 論

創(chuàng)傷是中青年人群的第一位死因，其中30%～40%是由創(chuàng)傷失血性休克（Traumatic Hemorrhagic Shock，THS）引起[9]，創(chuàng)傷患者由于突然的血容量下降，導致組織器官低灌注，從而產(chǎn)生無氧代謝、乳酸升高以及炎癥反應。IL-6 和TNF-α處于炎癥級聯(lián)反應的中央位置，是全身炎癥反應的重要因素。TNF-α可以影響內皮細胞的生理功能，可以使毛細血管的通透性發(fā)生改變，局部缺血和血栓形成是最終的結局[10-11]。研究顯示通過抑制TNF-α的表達，休克患者外周血中的炎癥反應和組織細胞氧化應激反應可以得到明顯減輕[12]。IL-6 是急性時相蛋白反應的主要誘導者，具有催化甚至擴大炎性反應和毒性的作用，造成組織細胞損害[13]。研究證實當休克患者腎臟灌注明顯不足的時候，IL-6 水平是急性腎損傷的預測因子[14-15]。本研究的結果顯示采用碳酸氫鈉林格液進行液體復蘇的患者，復蘇1 h后體內的IL-6 和TNF-α水平明顯低于乳酸鈉林格液組，復蘇前后比較觀察組兩項指標下降明顯，相反對照組指標呈上升趨勢，這說明碳酸氫鈉林格液具有抑制炎癥因子表達的作用，有助于減輕炎癥反應，然而其中的具體分子機制及信號通路目前尚未明確，有待進一步研究。

限制性液體復蘇已經(jīng)成為創(chuàng)傷失血性休克早期干預首選的復蘇模式[16]，有效的液體復蘇不僅可以提高病人組織灌注，改善微循環(huán)氧氣輸送[17]，并可以抑制炎癥反應[18]。本科室需要對危重病人在1 h內完成液體復蘇和緊急術前準備，繼而進行下一步的手術等其他治療，所以本研究參考文獻[5]選擇復蘇1 h為時間節(jié)點來研究。目前臨床上常用的復蘇液主要包括乳酸鈉林格液與醋酸鈉林格液[19]，而對于碳酸氫鈉林格液在創(chuàng)傷失血性休克早期限制性液體復蘇中的應用報道目前較少。有實驗顯示碳酸氫鈉林格液是治療代謝性酸中毒和維持電解質平衡的較理想的晶體液[20-22]。碳酸氫根（HCO3-）是人體體內的主要緩沖成分，所以在平衡晶體液中添加HCO3-作為堿化劑是一個絕妙的好主意。本研究中，碳酸氫鈉林格液組在復蘇1 h體內乳酸水平明顯低于對照組，其機制很大可能為碳酸氫根中和休克患者體內的氫離子，從而糾正酸中毒。傳統(tǒng)的乳酸鈉林格液需要在肝臟中代謝，而肝破裂患者本身肝功能受損，在加上大量乳酸鈉林格液的應用，無疑增加了肝臟的負擔，與常用的乳酸和醋酸林格液相比，碳酸氫鈉林格液的優(yōu)勢在于幾乎不經(jīng)肝腎代謝，主要通過呼吸代謝，研究顯示[6]BRS對組織和器官具有一定的保護作用，所以對于創(chuàng)傷性肝破裂伴失血性休克患者在進行液體復蘇時碳酸氫鈉林格液似乎是更為理想的復蘇液。

通過本課題研究，希望尋找一個更理想的液體對創(chuàng)傷性肝脾破裂伴失血性休克患者進行復蘇，減少炎癥因子對創(chuàng)傷后的作用，提高患者救治率。本研究中不足之處在于未將高血壓、糖尿病、冠心病、高齡以及青少年患者納入研究，這類患者必定有著不同的復蘇效果以及內環(huán)境的變化，后期仍需大樣本的研究以及更深入的探討其作用機制。