重癥腦卒中患者早期腸內營養預防誤吸管理策略

薛云娜，徐 鐲，張小蘭，馬延愛

腦卒中（Stroke）是急性腦血管病，指各種原因導致的腦血管病變或者血流障礙引起的腦功能障礙[1]。重癥腦卒中患者常伴有不同程度的意識障礙、吞咽障礙，是誤吸的高發人群，數據顯示腦卒中患者誤吸的發生率高達52%[2]。誤吸可影響患者的肺部功能，造成吸入性肺炎、窒息甚至死亡等嚴重后果，增加了患者住院時間和經濟負擔[3]。誤吸是指在進食或非進食時，在吞咽過程中液體、固體食物及口鼻腔分泌物等進入到聲門以下呼吸道的過程。喂養管理與氣道管理是誤吸防控措施的兩個重要方面。本文主要從誤吸風險評估、腸內營養喂養管理、氣道管理三方面對誤吸預防研究進展進行綜述，以便為臨床醫護人員提供指導與借鑒。

1 重癥腦卒中患者腸內營養誤吸風險評估

1.1 腸內營養誤吸高危因素 張麗、張金鳳等研究[4-5]表明重癥腦卒中患者腸內營養誤吸高危因素包括：年齡≥65 歲、有腦卒中病史、腦干和小腦病變、格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）≤12 分、美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評分＞15 分、咳嗽反射障礙、吞咽功能異常、胃殘余量≥150mL、機械通氣、低進食體位依從性等。高齡、既往有卒中病史、患者疾病狀況等被證實可增加重癥腦卒中患者發生誤吸的風險。在臨床工作中，對于有高危因素的患者應更加關注，防止發生誤吸，對于可控因素重點預防，改善喂養方式，使之更加安全有效，以降低誤吸的發生風險。

1.2 腸內營養誤吸風險篩查評估 在世界范圍內，腦卒中指南均建議：對腦卒中患者誤吸風險進行早期篩查和控制，減少其嚴重并發癥。吞咽困難是導致腦卒中患者誤吸及吸入性肺炎的關鍵因素。腦卒中患者吞咽困難的早期發現和干預可降低誤吸和吸入性肺炎的可能性[6]。在重癥腦卒中患者入院后24 h內或者是第一次飲水、進食、服藥前均需對患者進行吞咽功能評定。對于配備有電子透視設備或者纖維內鏡等儀器的醫療機構，進行吞咽評估時，可以實時顯示整個上消化道的食團流量和吞咽運動，但由于醫療設備配備不足以及重癥腦卒中患者病情的限制，臨床中并不能實現大范圍的依靠接受專業儀器檢查來評估吞咽功能，從而篩查出高誤吸風險患者，最初的床旁誤吸篩查仍然是臨床實踐的基石。臨床上誤吸篩查量表很多[7]。飲水試驗（Water Swallowing Test，WST）在全球范圍應用最廣泛，許多學者采用了不同的飲水量[8]進行研究，增加飲水量可以增加篩查的敏感性，但是WST并不僅僅適用于腦卒中患者，還可篩查其他疾病或者老年患者。標準吞咽功能評估量表（Standardized Swallow-ing Assessment，SSA）先評估患者的意識狀態、運動功能以及咳嗽吞咽反射，正常后才行WST，可有效降低篩查的腦卒中患者在評估中發生誤吸風險[9]，并可提高篩查的安全性。在飲食評估量表（10-item Eating Assessment Tool，EAT-10）、Gussing吞 咽 功 能 評 估 量 表（Gugging Swallowing Screen，GUSS）、容積黏度吞咽測試（Volume Viscosity Swallow Test，VVST）、以及WST四種常用誤吸篩查工具中，GUSS的靈敏度較高，WST的特異度較高[10]。急性卒中吞咽篩查試驗（Acute Stroke Dysphagia Screen，ASDS）是適用于腦卒中患者的誤吸篩查量表[11]，操作者先進行意識評估和構音障礙評估，經評估正常再行WST，操作簡便，安全性高，用時短（平均2 min），在臨床中適于護士篩查重癥腦卒中患者使用。

1.3 腸內營養誤吸風險篩查結果應用 研究[12]表明：對腦卒中患者實施規范的評估，篩查出存在誤吸風險患者，采取干預措施，可有效提高誤吸防范效果，降低吸入性肺炎發生率并縮短住院時間。可以根據誤吸篩查結果進行風險分級管理，對存在吞咽功能障礙嚴重患者展開吞咽攝食管理訓練，可以減少吞咽功能障礙引起的相關并發癥[13]。對重癥腦卒中經誤吸篩查存在風險的患者，采取早期鼻飼（發病24～48 h），可以改善患者營養指標，使患者發生誤吸以及吸入性肺炎的幾率明顯降低，利于患者病情恢復改善預后[14-15]。

2 重癥腦卒中患者腸內營養喂養管理

2.1 喂養途徑管理 “神經系統疾病腸內營養支持操作規范共識”推薦急性卒中患者患病后7 d內盡早開始腸內喂養（A級推薦）[16]，腸內喂養途徑包括經口服和管飼，管飼包括鼻胃管、鼻腸管以及經皮內鏡下胃造口喂養（Percutaneous Endoscopic Jejunostomy，PEJ）[17]。鼻胃管經患者鼻腔置入胃部，鼻腸管經患者鼻腔置入十二指腸或小腸，PEJ是在纖維胃鏡引導下行經皮胃造口，將營養管置入胃腔。在選擇喂養途徑時，重癥腦卒中患者急性危重期預防反流可采用鼻腸管，平穩期可使用鼻胃管，部分患者吞咽功能可逐漸恢復，可過渡至口服，需長期管飼的患者選擇PEJ。鼻胃管價格低廉，安全性好。羅沉香等研究[18]將90 例腦卒中患者胃管留置長度由常規的鼻尖經耳垂至胸骨劍突的體表距離（45 cm～55 cm）改良至眉心至臍的體表距離（55 cm～65 cm），可有效反映胃殘留量，降低患者嗆咳、反流及誤吸的發生。重癥腦卒中患者治療時間長,需要較長時間進行腸內營養,采用鼻胃管與鼻腸管相比，能降低喂養過程中堵管的發生[19]。但是胃管的直徑如果過粗，其下段位置的括約肌作用則有所加強，因此增加反流的發生概率，同時極易產生誤吸現象[20]。重癥腦卒中患者應選取14 號胃管，對營養液的流速以及滴速予以降低，從而減少了誤吸的發生現象。多種因素增加鼻胃管喂養患者的誤吸率，包括患者胃腸蠕動減少，消化吸收功能下降、咳嗽反射減退等，因此對于營養攝取不足或持續胃潴留患者推薦使用鼻腸管。使用鼻腸管時，遠端跨過胃置入在患者空腸或十二指腸處，防止營養液在胃部潴留，可有效預防食物反流帶來的誤吸以及吸入性肺炎[21]。對于重癥腦卒中使用人工氣道的高危誤吸患者，研究[22]表明使用鼻腸管進行腸內營養聯合使用胃管間歇胃腸減壓，能降低誤吸及鼻腸管堵管的發生率。

2.2 營養液的選擇 重癥腦卒中患者多存在吞咽困難造成營養不良，早期給予腸內營養支持可以明顯改善重癥腦卒中患者的營養指標，減少并發癥的發生[23]，已成為臨床的共識。重癥腦卒中患者急性期會出現胃腸道應激性反應，如胃腸蠕動減慢、胃出血等，不建議大劑量腸內營養加重胃腸負擔，一般從低劑量開始，逐日增加，首日可從機體需要量的20%～30%開始，3 d后遞增至機體需要量。腸內營養液的成分主要包括糖、蛋白質、脂肪、膳食纖維等，按分子大小可分為氨基酸型、短肽型和整蛋白型。短肽型營養制劑可減輕患者的消化負擔，但增加患者腹瀉風險，含膳食纖維的營養制劑可減少腹瀉的發生。重癥腦卒中患者急性期常存在胃腸功能障礙，對腸內營養不耐受，造成胃潴留，陳芳研究[24]發現對重癥腦卒中患者入院初期，采用整蛋白型+短鈦型腸內營養制劑與單純采用整蛋白型腸內營養制劑治療相比，胃潴留發生率降低，有效提高患者的治療耐受性，幫助患者順利完成治療，降低誤吸等并發癥。目前腸內營養制劑還有針對不同疾病設計的配方制劑，如糖尿病配方，腫瘤配方等，可用于患有相應疾病的重癥腦卒中患者。

2.3 營養液的輸注方式 目前臨床上鼻飼喂養方式有注射器間歇推注法、重力滴注法和持續泵入法。臨床上推薦使用持續泵入法，重癥腦卒中患者持續鼻飼是提高護理質量、減少胃腸道并發癥的有效方法[25]。對于間斷鼻飼的患者一次鼻飼量應小于400 ml。單次鼻飼速度應適當放慢，鼻飼時間應大于15 min。采取持續泵入流質的方法能使營養液均勻緩慢地進入消化道,從而減少胃內營養液潴留引起的食物反流，能更好的減少誤吸的發生,從而降低并發癥的發生[26]。也有研究[27]表明對于重癥機械通氣患者進行腸內營養時，采用持續泵入輸注（14 h或20 h）和間歇泵入輸注（輸注90 min暫停150 min，5 次/d），間歇泵入輸注方式較持續輸注（20 h）沒有增加反流誤吸風險。泵入速度原則上根據患者胃腸耐受狀況逐步增加，可從20 ml/h起逐步增加，逐步調整喂養速度，速度一般不超過150 ml/h，每天總量不宜超過2000 ml。

2.4 喂養體位 體位是重癥腦卒中患者誤吸發生的重要因素。世界各地權威機構均推薦在喂養開始前抬高床頭（30°～45°），研究一致表明可減低誤吸的發生率[28]。對于重癥腦卒中間斷鼻飼患者，完成喂養后60 min內保持半臥位可以降低誤吸發生率，促進患者康復[29]。重癥腦卒中患者常伴有肢體活動障礙，為防止壓力性損傷，常規需每2 h翻身一次，對于持續泵入營養液的重癥腦卒中患者，在喂養過程中需協助翻身時，應先關閉鼻飼泵，將床頭放平，注意速度應緩慢放下，防止突然體位改變發生胃內容物反流，造成誤吸。翻身操作完成后，抬高床頭方可繼續泵入。臨床中，陪伴及家屬由于醫學知識缺乏，體位造成的誤吸時有發生，研究表明對腦卒中吞咽障礙患者及家屬，提高對體位重要性的認知，增加患者對進食體位的依從程度，可以減少誤吸的發生[30]。

2.5 胃殘余量監測 胃殘余量（Gastric Residue Volume,GRV）是衡量腸內營養支持患者是否耐受的重要指標，研究[31]發現，GRV增加可引起反流、誤吸、嗆咳等并發癥，GRV與誤吸的發生呈正相關。曾靜等研究[32]發現GRV＞150 ml是誤吸發生高危因素，GRV＞150 ml達到2 次及以上時，或出現GRV＞250 ml時患者會出現頻繁誤吸。患者鼻飼GRV能反應患者對腸內營養是否耐受，當GRV＞100 ml時應警惕誤吸的發生，暫停患者鼻飼或給予胃腸動力藥物[33]。在進行GRV監測時，應每泵入3 h，暫停1 h，再次泵入前回抽胃內容物。發病后首次行腸內營養的患者，首日的鼻飼總量不宜過大，可根據GRV、有無腹瀉等患者的耐受情況逐漸增加，直到滿足患者機體需要量。

3 重癥腦卒中腸內營養患者氣道管理

3.1 掌握吸痰時機是預防誤吸管理的關鍵環節 重癥腦卒中的患者因為吞咽反射、咳嗽反射的能力有所降低，極易將血液、唾液誤吸入氣管中。因此患者在進行鼻飼前需要對其進行翻身或者吸痰，以此來降低誤吸現象的發生率。在實行鼻飼的過程中和鼻飼后1 h不應對其進行吸痰、翻身等動作，以此來降低誤吸的發生率。研究發現[34]對于重癥腦卒中機械通氣患者，吸痰時，以低負壓（0.01 MPa～0.02 MPa）進入人工氣道邊插入邊吸引，當患者出現咳嗽時停止繼續向下吸痰，然后邊吸引邊同時向外退出，這種吸痰方法可避免氣道內壓力驟變引起的劇烈咳嗽，腹壓一過性增高而引起的食物反流。一項研究表明[35]，在患者體位改變前進行口咽部吸痰可減低吸入性肺炎的發生。

3.2 人工氣道患者氣囊壓力監測 人工氣道氣囊可以起到固定、維持封閉壓、防漏氣、防滲漏等作用，但同時也容易導致誤吸。重癥腦卒中機械通氣患者，在氣管套管氣囊上方積聚胃內反流物和口咽部分泌物，易誤吸進入下呼吸道，人工氣道氣囊內壓應控制在25～30 cm H2O，當氣囊內壓力小于20 cmH2O時，氣囊封閉的作用減弱，增加微誤吸的量和呼吸機相關性肺炎（Ventilator Associated Pneumonia，VAP）的發生[36]。研究表明[37]對此類患者予以持續氣囊壓力監測，可保持氣囊壁與氣管間的密閉性，減少氣囊上方分泌物下流，同時聯合聲門下吸引，可降低誤吸和VAP發生率。

3.3 人工氣道患者呼吸機參數設置 呼氣終末正壓（Positive End Expiratory Pressure，PEEP）是指在患者使用呼吸機支持通氣時，于呼氣的終末期在氣道保持一定正壓。Ouanes等[38]進行了一項研究：觀測呼吸機設置不同PEEP水平時，人工氣道氣囊的漏液狀況，隨著PEEP的降低（由15 cm H2O降低至0 cm H2O），漏液的發生率出現升高（由8%增加到91%）。觀察40 名應用機械通氣的重癥患者發現，在將PEEP設置為0 cmH2O的1 h后，全部患者都出現了氣囊下漏液，Lucangelo等[39]指出沒有禁忌情況下，應至少設置5 cm H2O的PEEP才能起到延遲或防止微誤吸的作用。

4 小 結

重癥腦卒中患者是誤吸的高發人群，誤吸對患者的疾病恢復產生嚴重不良影響，導致患者死亡或者殘疾。在臨床護理中對可控因素進行干預，可以預防誤吸發生。干預措施主要包含疾病早期給予誤吸風險篩查，對于存在風險的患者，采取早期鼻飼（發病24 h～48 h），合理選擇腸內營養，抬高床頭（30°～45°），增加胃管置管深度（55 cm～65 cm），持續胃潴留患者可使用鼻腸管，鼻飼方式采用持續泵入法，速度由低逐漸升高，總量逐漸增加至機體需要量，監測GRV，做好吸痰管理，人工氣道患者氣囊內壓維持在25 cm H2O～30 cm H2O，設置適當呼吸機PEEP等。此外，還應提高重癥加強護理病房（Intensive Care Unit，ICU）護士對腸內營養相關誤吸的認知度，規范其護理行為，預防重癥腦卒中患者腸內營養出現誤吸[40]。對于重癥腦卒中患者，目前臨床上鼻飼誤吸預防的措施仍不完善，如未建立卒中早期營養液選擇標準等，需要在臨床中進一步開展科學研究。