1 例A 型主動脈夾層合并心包填塞患者“空地一體化”救援轉運的護理

趙艷艷，石習習，王 靜，呂 璐

主動脈夾層（Aortic Dissection，AD）是急診“致死性胸痛”之一。一旦出現心包填塞,最重要的是盡早尋求心外科手術治療。我院于2020-11-14 收治一例AD合并心包填塞的患者，運用直升機進行醫療救援轉運，緊急聯動急診科、重癥醫學科、手術室進行“空地一體化”交接，飛行190 km，用時56 min，較陸地救護車轉運節約89 min。在患者抵達醫院的第一時間送入手術室進行手術，搶救了患者的生命。現報告如下：

1 病例報告

湯某，女，57 歲，突發胸背部疼痛5 h，于2020-11-14收治于荊門市第一人民醫院。患者入院查體：體溫：36.3℃，心率：90 次/分，血壓：86/62 mmHg，意識清楚。由于當地醫療條件有限，需轉送上級醫院手術治療，緊急聯系我院航空醫療救援辦公室。

我院于2020-11-14T15:00 收到直升機申請，16:07 啟動直升機轉運，飛行距離190 km，兩家醫院陸運的時間為145 min，直升機轉運飛行時間為56 min。入我院后由于患者病情危重，立即下達病危通知，向家屬交待病情，需立即行手術治療。入院查體：體溫：36.9℃，心率80 次/分，血壓：90/60 mmHg，血氧飽和度：99%。患者經口氣管插管連接呼吸機持續輔助呼吸，呼吸機參數根據患者體重設定[呼吸機模式：同步間歇指令通氣，潮氣量：420 ml/h，氧濃度50%，呼吸次數16 次/分，呼氣末正壓（Positive End Expiratory Pressure，PEEP）：5，輔助自主呼吸（Assisted Spontaneous Breathing，ASB）：6]，呈鎮靜狀態，小劑量去甲腎上腺素維持血壓，患者有心包積液，心肺功能差。于當日18：35 行Bentall+竇部探查+全弓置換+象鼻支架術，術后恢復良好，于2020-11-28 病情好轉出院。

2 護理措施

2.1 轉運前準備

2.1.1 轉運人員、用物準備 （1）成立空中轉運組：組員包括飛行、運行控制人員2 名，參與轉運的醫務人員3 名（1名醫生，2 名護士），地面交接及急救人員2 名，通信人員1名，管理人員1 名，規劃監管人員1 名及研發人員1 名。醫務人員需掌握危急重癥醫學的理論、航空轉運的適應癥與禁忌癥，有較強應變能力、善于配合。參與航空轉運的醫務人員均已完成航空醫療救護專業培訓并取得合格證書。（2）記錄相關信息，評估轉運需求：航空救援護士使用《航空轉運信息登記本》和《轉運核查單》收集記錄相關信息，包括患者基本情況（姓名、性別、年齡、床號、住院號）和病情（發病時間、診斷、醫院轉院意見），患者所在醫院的地址，患者兩位家屬的聯系方式，報案人手機電話及患者住院科室電話。雙人核對信息的準確性和真實性，并根據實際情況對轉運信息進行整理補充。（3）轉運患者的病情評估：醫務科根據患者的基本病情信息，協調組織相關臨床專家利用遠程會診信息系統或視頻電話等方式與當地醫院醫生共同評估患者的病情，包括生命體征及變化、呼吸道情況、用藥及其他特殊處理等。（4）隨機儀器設備的準備：制定轉運物品清單。根據患者病情，準備了心電監護儀和氣管插管箱、藥品急救箱、輸液器、輸血器、抽血針頭及化驗試管若干、4 通道輸液泵、輸液加壓包2 個、10 L鋼瓶氧氣2 瓶、連接轉運呼吸機的轉接頭1 個、人工呼吸氣囊1 個、加壓面罩1 個、除顫儀1 臺、擔架1 臺及固定帶2 條。在飛行前連接好所有的儀器設備并將其固定牢靠。轉運前再次雙人核對設備、物品及藥品，確保用物齊全滿足患者的轉運需求，并符合航空轉運相關規定。（5）應急預案處置流程：嚴格把握轉運指征，針對航空轉運過程中可能發生的病情變化做好搶救預案，以應對意外情況發生。

2.2 患者及家屬準備 轉運前與患者和家屬充分溝通，加強心理護理，并簽署《航空轉運風險知情同意書》和《轉運行程確認書》等相關文件，確定航空轉運方案。

2.3 環境準備

2.3.1 評估飛行風險 確認轉運當日天氣、航程、航線、當地醫院起降條件符合航空轉運要求后可安排飛行。

2.3.2 完成航線審批 航空醫療救援協調管理人員提前確定出最優線路，確保最短飛行時間，同時將航空飛行活動向相關部門申報、審核、批準，確保航空航道均符合批文要求。

2.3.3 協調各部門職責 與當地醫院提前做好協調，保衛科負責轉運日場地及人員設備安全，協調搬運患者登機途中安全防范，臨床科室確定轉運流程及降落點到接診地面救護車的路線示意圖等。

3 航空轉運實施

3.1 患者的體位 在直升飛機降落、發動機停車，飛行機組確定患者可以轉運登機后，患者由平車平臥位轉運至直升機，由于醫療轉運直升機內機艙空間狹小，患者入艙后平臥，由兩條專用固定帶從胸前及大腿將患者固定于擔架上，擔架平行于機身方向擺放，患者頭朝向機尾方向，并固定擔架。

3.2 氧氣的供應 患者由當地醫院使用人工呼吸氣囊行輔助呼吸轉運至直升機后，連接轉運呼吸機，呼吸機參數根據患者體重設定（呼吸機模式：同步間歇指令通氣，潮氣量：420 ml/h，氧濃度80%，呼吸次數12 次/分， PEEP：5，ASB：6，轉運過程中持續呼吸機輔助通氣。

3.3 生命體征的監測與維護 主動脈夾層患者應重點監測心率、心律和血壓的變化，同時需密切觀察患者意識、心電圖、尿量及疼痛等情況。患者轉運途中持續呼吸機輔助通氣，意識清楚，精神較差，煩躁，皮膚濕冷。查體：雙肺呼吸音清，心音低鈍，心率60～72 次/分，腹軟無壓痛，雙下肢無水腫，血壓最高89/60 mmHg。患者已于當地醫院置入三腔中心靜脈導管及右上肢留置針，由于患者轉運過程中血壓偏低，波動在67～89/45～60 mmHg，病情危急。期間2 次遵醫囑加壓快速輸液，共輸入生理鹽水500 ml，醋酸林格注射液500 ml，血定安注射液500 ml，多巴胺以20 ug/kg/min持續經輸液泵靜脈泵入。為避免氣壓變化等因素導致輸液回血及液體瓶破碎等意外情況發生，此次航空轉運途中所有輸注液體均為軟袋包裝。密切觀察患者的生命體征。轉運期間將監護儀調成顏色閃動的報警模式，避免飛行噪音干擾聽力。

3.4 醫護人員的配合 航空救援飛機上人員位置分為A、B、C三位，A位為醫師，負責管理呼吸道；B位護士1，負責監測生命體征及給藥；C位為護士2，完善救治準備（進行抽血化驗、備皮等）和記錄，同時聯系地面準備好搶救儀器、藥品、物品，備好血，輸血裝置，隨時準備搶救。

3.5 心理護理及完善記錄 發病突然，疼痛，航空轉運等一系列因素使患者恐懼。主動脈夾層患者術前需控制血壓減慢心率，而患者由于心包填塞，心率慢血壓低，尿量少，皮膚溫濕度低不見好轉，已有明顯手術指征。遵醫囑給予小劑量鎮痛藥物，在轉運和搶救過程中和患者保持言語交流，取得配合。每10 min記錄用藥前后患者生命體征、所用藥物的濃度劑量和使用時間、描述患者氣管插管及尿管情況等，為地面交接患者病情做好準備。

3.6 落地-手術室：院內聯動

3.6.1 統一組織、協調質量管理工作 建立標準化路線作為綠色通道，設立搶救室A區為救援準備區，放射科、檢驗科、藥房、B超室、心電圖室、急診轉運電梯、醫管家等部門均保證綠色通道暢通，安全后勤保障組專人管理停機坪至急診大廳和搶救室區域，暢通轉運路線。急診重癥監護室、專科監護病房做好收治應急準備。

3.6.2 患者由停機坪轉運至手術室 轉運途中持續呼吸機輔助呼吸，提高心肌供氧；持續心電監護，動態監測患者生命體征；保持靜脈通路的通暢，遵醫囑給予鎮靜、鎮痛、升壓、止血藥物；直升飛機降落、發動機停車，飛行機組確定患者可以轉運下后，將患者平車半臥位立即送入手術室。

4 小 結

4.1 主動脈夾層患者航空轉運的重點 研究顯示AD 48 h內病死率50%，1 周時達到70%，三個月可高達90%[1]。急性心包填塞是AD最嚴重并發癥之一，死亡率極高。國內學者劉心甜等[2]研究發現急性心包填塞發生率為20.3%，略高于國外報道。急性心包填塞院內死亡率86.5%，遠高于國外54%死亡率[3]，這可能與我國地域、技術和經濟條件的制約導致有些病例不能得到及時的治療[2]有關。航空救援作為一種新型的救援方式，因其受地理空間限制少，具有快速、高效等優勢[4-5]，相較于其他常規應急救援方式，其應用的救援手段和救援設備科技含量更高，是迅捷轉運AD等急危重癥患者的有效手段，可迅速讓其抵達條件救治醫療機構而改善預后、降低死亡率。與此同時，航空轉運的風險也貫穿于轉運的各個環節，尤其是接機轉運環節[6]。國內外研究發現[7-8]，轉運患者過程中發生的不良事件占醫療不良事件的70%。因此，在接機轉運環節保障患者的安全尤為重要[10]。由于心包填塞的整體救治過程具有很強的連續性，且患者在空中飛行過程中可受低氣壓、缺氧、低溫、暈機、顛簸等因素影響，極易導致患者病情進一步惡化，隨時可能出現生命危險[9-10]。醫療組織工作顯得非常重要，必須分工負責，充分溝通，重點抓好傷情觀察、急危癥處理、保持與機組、地面的聯絡等，并對患者在轉運過程中可能出現的情況制定應急處置預案，有效的保證患者的生命體征穩定及重要臟器功能，保證重癥患者的飛行轉運的安全。在轉運前準確評估患者病情：患者有無轉運禁忌，病情有無進行性加重，是否存在需要先緊急處理后再轉運的病情，以及轉運價值是否大于就地診治的價值，科學選定轉運方式。轉運前的人力物力準備和意外情況預案準備是轉運中的重要安全保障；轉運中需要嚴密觀察患者病情變化、穩定生命體征、及早發現病情加重的征兆，為患者建立安全、穩定的靜脈通道，做好氣道管理，及時處置突發狀況、穩定生命體征；轉運后的交接干預，航空和地面人員的積極配合：及時與地面部門聯系并反饋相關信息，確保有手術指征的急重癥患者在第一時間得到救治，提高危重癥患者的救援成功率。

4.2 “空地一體化”醫療模式已成為趨勢，專業化培訓及演練日漸成熟 隨著我國經濟水平的發展，醫療航空技術的進步，重癥患者救治需求的日益增加，“空地一體化”醫療模式正呈飛速發展的趨勢[11-14]。近年來，航空醫療不僅在自然災害的人員救援中發揮重要作用，也在各項大型活動的安保工作中有重要意義，在補充平衡改善待發展醫療地區急危重癥救治能力、降低患者死亡率和改善預后方面功效突出。“空地一體化”醫療模式涉及飛行、停機坪、空中管制、地面對接、氣象及信息。需要專業人員進行高效的組織協調，從而科學、合理地調動各種救援力量。目前，國家出臺了激勵航空醫療救援相關政策，已有多個省市的醫療機構開展航空醫療救援聯合試點工作，提出了針對醫務人員的標準要求。婁靖[15]等在2019 年提出了航空醫學救援醫務人員配置的專家共識，并對人員資質做了規定，提出應根據患者年齡或病情等級配備隨機醫務人員。李航建議通過演練考核的方式，加強航空醫療救援隊伍人才建設。國家衛生健康委員會與民航等多家單位協同合作，由中國醫學救援協會承辦航空醫療救護培訓班，借鑒國外相關經驗模式，培養醫院及學校的航空醫學救援人才。但國內航空救援隊伍資質考核、國內航空醫療救援專業培訓、人員資質考核、尚未有統一的認證標準。目前，我國對于航空醫療救護的培訓模式主要借鑒國外的經驗，具體的實施還需參照國內的實際情況去制定。未來可通過指南、專家共識、行業標準等形成人才標準化建設考核及認證方案，以促進航空醫療救援隊伍的發展。