從顱腦外傷救治中存在的問題談區域創傷中心建設的重點

霍紅月，降建新

顱腦外傷是創傷中常見的一種傷型，由于其病情急、進展快、傷勢重，如不及時救治,將會危及生命。顱腦外傷對救治時效的要求非常高，救治的時間不同，其結局也完全不同。因此，作為顱腦外傷救治體系核心的創傷中心是提升救治時效的關鍵。目前我國各地區都在籌備、推進創傷中心的建設工作，以此為平臺進一步提高顱腦外傷救治的效率，但目前創傷中心并沒有成熟的建設及評審標準[1-3]。顱腦外傷特別是重型顱腦外傷發生后1 h內患者若能得到及時、有效的救治，能大幅度減少顱腦外傷患者的早期死亡。本文收集2015-2017 年泰州市人民醫院171 例顱腦外傷手術患者的救治結果，分析顱腦外傷救治中存在的問題，探討區域性創傷中心建設的重點，以期進一步提高顱腦外傷特別是重型顱腦外傷的救治效率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015 年8 月至2017 年7 月泰州市人民醫院收治的顱腦外傷急診手術病例共171 例。納入標準：（1）年齡0～90 歲；（2）符合顱腦外傷的診斷標準；（3）入院時有明確手術指征；（4）由120 救護車送至醫院。排除標準：（1）入院時已無生命體征者；（2）病情變化后再手術；（3）腦部腫瘤及血液系統疾病患者；（4）精神障礙史；（5）合并其他器質性病變。

1.2 患者分類 本研究患者共171 例，其中男性121 例（70.76%），女性50 例（29.24%）。按照入院時GCS評分將患者分成四組，其中3～5 分81 例，平均年齡（54.17±14.62）歲，6～8 分34 例，平均年齡（55.85±12.05）歲，9～12 分21例，平均年齡（60±14.01）歲，13～15 分35 例，平均年齡（58.31±15.40）歲，詳見表1。同時，按照入院到手術時間進行分組，其中小于1 h的患者共31 例（18.13%），1～2 h的82 例（47.95%），大于2 h的58 例（33.91%），詳見表2。

表1 根據入院GCS 評分人群基本信息描述

表2 根據入院到手術時間的人群基本信息描述

1.3 方 法 采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析。計數資料以例（百分率）表示，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

本研究患者入院后均經過手術治療，共納入病人171 例，病因包括交通事故、高處墜落、重物擊打傷、撞擊傷等，根據患者術后GCS評分，將救治結果分為死亡、4～5 分、6～8 分、9～12 分和13～15 分。患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。在本研究中死亡共50 例，死亡率為29.24%，其中3～5 分組死亡39 人，死亡率為48.15%，6～8 分組死亡7 人，死亡率為20.59%，9～12 分組死亡1 人，死亡率為4.76%，13～15 分組死亡3 人，死亡率為8.57%，詳見表3。

表3 入院時不同GCS 分組患者的預后情況

根據GCS評分將相同救治時間分組后，入院GCS評分3～5 分患者中救治時間＜1 h組死亡率與1～2 h組和＞2 h組相比較低，差異有統計學意義（P＜0.05）；在入院GCS評分6～8 分患者中救治時間＜1h組死亡率與1～2 h組和＞2 h組相比較低，差異有統計學意義（P＜0.05）；但是，在9～12 分及13～15分組中＜1 h組死亡率與1～2 h和＞2 h患者的死亡率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 按照入院時GCS 評分不同分組后組內根據救治時間不同的病死率比較

統計結果顯示，GCS＜9 分的重型顱腦外傷患者死亡率占92%，從患者入院到開始手術的時間主要集中在1～2 h之間（82例，47.95%），＜1 h者僅占31 例（18.13%），還有很大一部分患者從入院到開始手術的時間＞2 h（58 例，33.91%）。在本研究納入的171 例患者中，能夠在入院后1 h接受手術的患者只有17.54%，近1/3 的患者從入院到接受手術的時間＞2 h，如果從受傷開始計算，患者得到有效救治的時間均超過1 h。對于顱腦外傷患者，入院時GCS評分越低其死亡率就越高，故其預后與傷情本身有密切關系。對于嚴重顱腦損傷患者的預后較輕微顱腦外傷不良，故預后與初始傷情的嚴重程度有密切關系。本研究發現對于重型顱腦外傷患者（GCS＜9 分），其預后與得到有效救治的時間有明確的相關性，救治時間越短，患者的死亡率越低。如果嚴重顱腦外傷患者能夠得到及時救治，就能夠明顯降低其死亡率，改善預后。

3 討 論

3.1 與國內外先進醫院的比較 目前國內外成功的創傷中心如馬里蘭大學亞當斯考利休克創傷中心、重慶市急救醫療中心創傷外科、北京急救中心創傷科、華中科技大學同濟醫院創傷外科，以及浙江大學醫學院附屬第二醫院等都成立了獨立的創傷救治單元，注重提高創傷救治的效率，強調創傷救治的“黃金一小時”概念，實現了創傷救治資源的合理配置，使創傷救治的時效性大幅度提高[4-5]。與之相比，我院目前的創傷救治并沒有設置獨立的創傷救治單元，創傷救治由各個?？乒餐戎瓮瓿?，?？浦g的協作通常通過會診完成，與獨立的創傷救治單元相比，各個?？浦g的協作屬于部門間協作，而一個救治團隊的救治屬于團隊內部協作，其效率較部門間協作要高，而且整體性較強。

我院目前創傷救治的模式仍然采用的是傳統的救治模式，如圖1 所示，該模式為遞進式救治，一個環節接著一個環節進行，各個環節之間分屬不同的部門管理，救治流程會受到很多因素影響，這也是目前大多數醫院創傷救治中存在的主要問題[6]。而在比較成熟的創傷救治單元中，其救治流程的設置采取以患者為中心的并列式救治，通過流程再造和優化，縮短了救治的時間，提高了救治的效率[7-8]。

圖1 患者受傷后的救治流程圖

目前我院所在地區有獨立的急救中心，因院前急救和院內救治分屬不同的部門，二者之間缺乏有效的信息共享和溝通，院內救治和院前救治間缺乏有效的銜接。而國內外先進的創傷救治中心可通過信息化建設實現創傷患者信息的院前、院內實時共享，實現院前救治和院內救治的無縫銜接。

3.2 目前創傷救治的主要模式及存在問題 現代顱腦外傷的特點為發生率高、傷情重，多由交通事故和高處墜落等原因導致[9]，由于受傷時對顱腦的沖擊較大，傷情嚴重危及患者的生命，從患者受傷到得到有效救治所需的時間在很大程度上影響著顱腦外傷患者的預后情況[10]。目前國內的急診救治體系主要有兩種，一種是以綜合創傷中心建設為主，包括浙江大學醫學院附屬第二醫院、第三軍醫大學西南醫院和第三軍醫大學第三附屬醫院、華中科技大學附屬同濟醫院、同濟大學附屬東方醫院等，建立綜合性創傷中心相較于目前國內傳統的急診救治模式能有效縮短患者的救治時間，從而使患者得到更好的預后[11-13]。另一種模式為由急診進行簡單的救治和分診，各?？仆瓿珊罄m治療，此種模式存在于我國相當多的醫院急診救治中。本研究中采取的就是這種模式，該模式在顱腦外傷，特別是重型顱腦外傷救治中，存在下面幾個突出的問題：（1）在急診室停留時間過長，得不到及時有效的處理；（2）沒有專科醫生參與或主導整體搶救；（3）綠色通道形式化，沒有發揮其作用；（4）病情評估不到位。

3.3 重型顱腦外傷救治的關鍵因素及存在的問題 正確有效的臨床干預是降低顱腦外傷死亡率的關鍵。從顱腦外傷事件的發生到得到有效的醫療救治（包括院前急救、院內急救及?？凭戎蔚认嚓P過程），其救治的關鍵因素就包含在這一過程當中，即快速有效的院前急救。在顱腦外傷患者受傷現場的及時判斷和有效處理，可避免轉運途中意外事件的發生，為后續的?？浦委熩A得時間[14]。從目前國內實際情況看，除個別大城市外，部分地區院前急救條件有限，無法進行準確的傷情評估，不能建立院前急救和院內救治的有效銜接。從本研究結果來看，救護車將患者運送至急診科后，再由急診醫生進行診治，院前急救和院內救治之間缺乏有效的信息共享。以往實踐已經證明，實現院前急救和院內救治的無縫銜接能夠極大地提高嚴重顱腦外傷患者的生存率[15]，并能縮短急診救治到?？凭戎蔚臅r間。顱腦外傷是對時限性要求較高的疾病，救治理念上有“黃金一小時”的概念，強調從顱腦外傷發生到接受確定性治療的時間必須控制在1 h之內[16]。本研究顯示，院內救治流程繁瑣，時間、空間的有效性極低，如圖1 所示。所以處理上必須優化流程、爭分奪秒。顱腦創傷患者在急診室滯留時間的延長顯著影響預后[13]。從我們的數據結合國際、國內創傷救治的最新進展，作為地級城市的醫療中心，在以顱內創傷為代表的創傷救治中以下問題較為突出：

3.3.1 院前救治與院內救治銜接不暢 對于顱腦外傷特別是重型顱腦外傷患者，“黃金一小時”的概念已經被廣泛接受，但在很多醫院特別是基層醫院還做不到這一點，從本研究中可以看到，不足20%的患者從入院到進行手術時間小于1 h，如計算進院前急救的時間則基本上都超過了1 h。目前急救模式基本是由120 救護車負責將病人轉運到醫院急診，到急診后再請各個?？茣\，進行相關的救治流程，二者之間沒有有效的信息銜接和共享，?？崎g會診拖沓，這在一定程度上導致救治時間的延長，錯失黃金搶救時間。

3.3.2 院內救治流程繁瑣、各個環節之間脫節，院內轉運距離遠、時間長 縮短從傷情發生到得到有效救治的時間是提高顱腦外傷特別是重型顱腦外傷患者預后的重要因素。從目前我院的救治流程看，患者受傷后主要包括的流程有院前急救、院內急診處理、專科會診、辦理入院、術前準備、麻醉、手術等。整個過程除了流程重復外，各個流程之間的銜接也需要較多的時間，這些都增加了從受傷到得到有效救治的時間。

3.3.3 信息化建設效果不明顯 目前各級醫院投入大量的人力、物力進行信息化建設，但這種信息化建設大多停留在將院內原有的各個流程和環節進行信息化連接，其流程與原有流程無異。目前只有如溫州醫科大學附屬醫院等少數大型醫院實現了在信息化建設基礎上的流程再造，從而提高了救治效率。

3.4 目前創傷中心建設的現狀 2008 年汶川地震以后，為了提高創傷救治能力，國家大力推動各級醫院創傷中心的建設。創傷中心建設是一項系統性的工程，但是目前國內并沒有一套完整的建設方案和評審體系[17]。對于不同級別的創傷中心其建設的重點和難點也不盡相同，其承擔的醫療救治任務也各有側重點。目前存在的問題有：（1）缺乏創傷中心的頂層設計，很多地區以急診救治代替創傷救治；（2）缺乏有效的分級救治機制，很多基層醫院進行超范圍的創傷截留，由于不具備處理顱腦外傷特別是重型顱腦外傷的能力，超范圍截留會導致延誤傷情甚至導致患者死亡；（3）缺乏高效的運行機制，創傷中心中各個專科之間沒有或者缺乏協作，處于低水平運轉；（4）缺乏合理的人員配置和績效體系，致使很多人不愿意從事該項工作[17-18]；（5）信息化程度不高，未能利用信息化手段實現創傷中心的高效運轉、實現創傷的高效救治。

3.5 區域性創傷中心建設的重點 顱腦外傷特別是重型顱腦外傷患者救治過程中最大的問題在于從受傷到得到有效救治的時間太長。目前創傷中心建設在各地發展較快，各級醫院發揮集體智慧、集中資源建設創傷中心，其主要目的是構建高效協同的機制[18-19]，以嚴重創傷救治為發展方向，通過流程再造縮短時間，實現專科醫生介入或由?？漆t生直接主導傷員救治。對于顱腦外傷特別是重型顱腦外傷患者創傷中心的建設可以以信息化為基礎，通過多學科協作從而實現從受傷到得到有效救治時間的最小化，效率的最高化和救治效果的最大化。結合本研究統計分析結果與目前創傷中心建設存在的問題，提出區域創傷中心建設的重點主要包括以下幾個方面：（1）實施分級診治，保證患者得到有效、及時、合理的救治；（2）利用信息平臺或者無線網絡，實現院前急救和院內急救的無縫連接，提高創傷患者救治的效率；（3）以信息化建設為基礎，對現有的流程進行再造，對創傷的院內救治路徑進行整體設計，實現“急診-影像-手術”科室間路徑清晰，距離小于5 m，不走回頭路等[20]；（4）以創傷中心為平臺，實現創傷的多學科診療（Multi-disciplinary Treatment，MDT）治療，提高救治的效率；（5）根據患者就診時間軸線，院前交通-急診入口-急救區-檢查區-住院（手術）次序進行合理的空間布局，使用配置有監護儀器、生命支持設備的電梯，將重癥顱腦外傷患者垂直運送至手術室、監護病房[21-22]；（6）對設備、人員等進行有效的配置，能夠應對區域群體性時間的發生[23]；（7）實施分級診治，對不同傷情患者根據情況選擇不同級別的創傷中心[24]。

3.5.1 MDT優勢 根據目前救治現狀設計以顱腦外傷為代表的MDT團隊救治流程圖見圖2。創傷救治MDT團隊救治的優勢在于：（1）通過信息化建設實現了傷員現場情況的實時分享，院內提前準備；（2）實現以病人為中心進行創傷救治；（3）救治流程清晰，不再反復走回頭路，縮短救治時間。通過創傷中心建設實施以信息化為基礎的顱腦外傷一體化治療可以有效縮短受傷到得到有效救治的時間，提高救治的效率。

圖2 創傷中心中顱腦外傷一體化救治流程圖

3.5.2 MDT局限 創傷救治MDT團隊救治的局限在于：（1）病史資料搜集統計困難，難以實現MDT平臺信息化；（2）創傷救治流程需統一、具體、更加精細化；（3）患者轉科后隨訪信息不足，創傷信息資料難以登記全面。

4 結 論

急性顱腦損傷是目前較為常見的危重急癥，一旦救治處理不當或不及時，就會危及患者的生命安全。目前創傷中心建設在各地發展較快，各級醫院集中資源建設創傷中心，其主要目的是構建高效協同的機制[18-19]，以信息化平臺建設為基礎，以嚴重創傷救治為發展方向，實現院前急救和院內急救的無縫銜接，通過流程再造使創傷救治時間、空間布局最優化，縮短救治時間，實施?？漆t生介入或直接主導傷員救治。針對本研究中存在的問題，筆者認為創傷中心建設旨在進一步推動建立區域性急診救治體系，創新急診急救服務模式，提升創傷綜合救治水平，降低創傷患者的死亡率及改善預后，通過多學科協作實現從受傷到得到有效救治時間的最小化，救治效率的最高化和救治效果的最大化。