不同治療方案對大腦中動脈M1段分叉處動脈瘤患者近期療效及對術后感染復發(fā)情況的影響分析

賓再青， 尹佃敏， 唐奇勇

(湖南省直中醫(yī)醫(yī)院神經外科， 湖南 株洲 412000)

大腦中動脈瘤約占顱內動脈瘤總數18%～20%，其中85%發(fā)生于大腦中動脈M1段分叉處，此處動脈瘤易合并顱內血腫，致殘、致死率較高。大腦中動脈瘤癥狀以大腦中動脈供血區(qū)的缺血癥狀及局部占位癥狀為多見，表現為抽搐、輕偏癱、精神癥狀等，位于優(yōu)勢側者尚有失語[1]。開顱手術及介入栓塞術為治療大腦中動脈瘤常用術式，前者優(yōu)點為可以根治，但手術風險非常大，后者優(yōu)點為并發(fā)癥較少，但費用昂貴，且當瘤體越來越薄時，依然需要開顱治療。因此，對于大腦中動脈M1段分叉動脈瘤患者采取何種治療方案仍存在較大爭議[2]。本研究通過探討開顱手術與介入栓塞治療大腦中動脈M1段分叉動脈瘤患者的近期療效及對術后感染、復發(fā)的影響，旨在為該類患者治療方案選擇提供合理依據，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性分析2015年2月至2020年2月期間收治的46例大腦中動脈M1段分叉動脈瘤患者的臨床資料，根據治療方案分為開顱手術組(26例)、介入栓塞組(20例)。納入標準：①經顱腦CT、MRI、腦血管造影(DSA)檢查確診為未破裂大腦中動脈M1段分叉動脈瘤；②年齡≤75歲；③單發(fā)動脈瘤。排除標準：①顱內腫瘤、血管畸形、高血壓性腦出血；②對本研究治療方法禁忌；③合并嚴重感染性疾病；④合并自身免疫病；⑤合并血液系統疾病；⑥不愿參與研究及不配合術后隨訪。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法:兩組手術均為同一組神經外科醫(yī)師完成。開顱手術組接受開顱夾閉手術：手術入路選擇同側翼點入路，氣管插管全麻，常規(guī)開顱，對腦組織壓力高患者，先清除顳上回或者額下回部分血腫，顯微鏡下開側裂，釋放腦脊液，暴露M1段，并沿M1分離到分叉處，充分暴露動脈瘤，阻斷載瘤動脈，夾閉動脈瘤，反復探查確認夾閉是否完全。對不完全夾閉患者，若發(fā)現殘留瘤頸，可再次阻斷載瘤動脈后調節(jié)或增加動脈瘤夾，夾閉完成采用彩色多普勒超聲探查，觀察載瘤動脈是否出現痙攣，若出現痙攣則立即予以明膠海綿濕敷。對于出血較多及夾閉后顱內壓仍較高患者，予以去骨瓣減壓術。探查無異常后，縫合硬腦膜，常規(guī)關顱。介入栓塞組接受血管內介入栓塞術：常規(guī)全麻，全身肝素化，以Seldinger技術行股動脈穿刺，放置6F動脈鞘，并置入引導管于頸動脈第二頸椎水平。視患者動脈瘤形態(tài)、主動脈弓曲迂、血管痙攣、瘤頸寬度等情況，旋轉造影，選取最佳工作平臺，精準測量動脈瘤頸大小并評估解剖難度，為制定介入栓塞術式提供參考。視患者具體情況分別應用相應術式，其中7例行彈簧圈栓塞術治療，5例行球囊輔助瘤頸重塑術，4例行微導絲輔助瘤頸成形術，4例行支架輔助彈簧圈栓塞術。術后常規(guī)予以肝素抗凝，對合并腦缺血患者應延長抗凝時間，對支架輔助栓塞患者應予以阿司匹林、抵克立得，對腦出血或蛛網膜下腔出血患者應適當引流，對血腫量多患者應轉開顱手術。術后處理：兩組患者均采取抗腦血管痙攣、營養(yǎng)神經、預防脫水、感染處理。

1.3觀察指標:比較兩組患者手術相關指標、近期療效，術后隨訪1年，記錄兩組患者術后感染、復發(fā)情況。①手術相關指標主要包括手術時間、術中出血量、住院時間、治療費用等。②近期療效：分別于術后1、3個月，采用格拉斯哥預后評分(Glasgow Outcome Scale,GOS)評估。1級：死亡；2級：植物生存，僅有最小反應(如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開)；3級：重度殘疾，清醒、殘疾，日常生活需要照料；4級：輕度殘疾，殘疾但可獨立生活，能在保護下工作；5級：恢復良好，恢復正常生活，盡管有輕度缺陷。為方便統計，將5級歸為優(yōu)良，4級為可，1～3級為差。③術后感染包括肺部感染、顱內感染。④術后復發(fā)是指至隨訪截止日(2021年2月)期間復查DSA，排除其他部位新發(fā)動脈瘤，和原先動脈瘤相比，其瘤體殘余、瘤頸部變大且出現對比劑內漏情況。

2 結 果

介入栓塞組患者手術時間、術中出血量、住院時間均明顯小于開顱手術組患者，但治療費用明顯高于開顱手術組患者，差異具有統計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術相關指標比較

術后1、3個月，兩組患者臨床療效比較，差異無統計學意義(均P>0.05)；兩組患者術后3個月臨床療效均明顯優(yōu)于術后1個月，差異具有統計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者近期療效比較n(%)

開顱手術組患者術后感染率高于介入栓塞組患者，而術后復發(fā)率低于介入栓塞組患者，但組間比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后感染復發(fā)情況比較n(%)

3 討 論

顱內動脈瘤破裂出血致殘、死亡率均較高，治療大腦中動脈動脈瘤目的主要在于減少遲發(fā)性腦血管痙攣及動脈瘤破裂，降低致殘、死亡率[3]。目前，對于大腦中動脈M1段分叉處動脈瘤，無論是開顱夾閉還是介入栓塞治療均存在較大爭議。謝曉曉等[4]認為，該處動脈瘤多是寬頸，且從瘤體發(fā)出穿支血管較多，不宜介入栓塞治療，若選擇開顱夾閉，因該處動脈瘤位置表淺，不但易暴露分離，而且能避開從瘤體發(fā)出穿支血管，因此建議開顱夾閉手術治療。但李錦等[5]認為，該處動脈瘤分支變異多，瘤體多被分支血管包圍或被周圍血管遮蔽，開顱夾閉時易誤將分支血管夾閉而導致腦梗死，而瘤體未完全夾閉也可能使得載瘤動脈狹窄；此外，對于出血時間較長患者，因瘤體纖維黏連，術中分離困難，可能導致瘤體破裂，應首選介入栓塞治療。因此，臨床中應根據患者實際情況合理選擇最優(yōu)治療方案。

本研究結果顯示，介入栓塞組手術時間、術中出血量、住院時間均小于開顱手術組患者，但治療費用較高，與徐源等[6]研究結果相同，分析原因為：血管內介入栓塞為一類微創(chuàng)手術，簡單易行，對周圍組織的損傷低，有利于術后恢復，但栓塞材料相對更昂貴；開顱手術需打開顱腔，創(chuàng)傷較大，術中操作易受較多因素影響，但治療成本低，易被患者接受。較多研究顯示，對于未破裂大腦中動脈瘤，開顱夾閉治療或血管內栓塞治療，療效均好[7]。本研究結果顯示，術后3個月時，兩組患者療效均尚可，且兩種方案療效比較無明顯差異，提示無論是開顱手術還是介入栓塞治療大腦中動脈M1段分叉處動脈瘤，均可獲得較好治療效果，與既往研究一致。分析原因可能和無論何種方案均可完全夾閉或者致密栓塞動脈瘤有關。

近年來研究顯示，大腦中動脈瘤患者術后感染率越來越高，其中顱內感染、肺部感染是最常見感染類型[8]。顱內感染多因患者術后處于高應激狀態(tài)，免疫功能低下，且需長時間置引流管所致，而肺部感染多因術后需行侵入性檢查所致，兩者均會延長患者住院時間，影響手術療效。本研究結果顯示，開顱手術組患者術后感染率略高于介入栓塞術組患者，考慮可能和開顱手術需機械牽拉獲得更大手術空間，可能引發(fā)腦組織水腫有關。研究表明，無論開顱夾閉還是介入栓塞治療大腦中動脈瘤術后均有一定復發(fā)可能，但相對而言，開顱夾閉復發(fā)率更低[9]。本研究結果顯示，開顱手術組患者術后未出現復發(fā)，而介入栓塞組患者出現2例復發(fā)，與上述研究結果一致，分析可能與栓塞材料類型、栓塞程度、栓塞材料變形、收縮有關。因此，建議行介入栓塞治療患者，需結合術前檢查結果及動脈瘤特點選擇合適栓塞材料，以降低術后復發(fā)率。

綜上所述，開顱夾閉手術與血管內介入栓塞術治療大腦中動脈M1段分叉動脈瘤患者近期療效均尚可，前者具有術后復發(fā)率、治療費用低優(yōu)點，后者具有術后感染率低、住院時間短優(yōu)點，臨床中應結合患者實際情況及經濟狀況選擇最優(yōu)治療方案。但本研究樣本量較少，隨訪時間短，可能對研究結果產生偏倚，有待大樣本、多中心、長期隨訪、隨機對照研究證實。