功能性踝關節不穩的機制及診斷評估的研究

倪莉莉　史清釗

摘要：FAI由于其存在主觀意識上的踝關節不穩和復雜的發病機制，是運動康復與運動醫學領域的熱點問題之一。了解FAI的機制和診斷評估方法是對FAI患者實施精準康復的前提。目前，FAI的機制研究結果存在相互矛盾的現狀，而且沒有明確統一的診斷評估方法。本文主要對FAI機制的肌力不足和神經肌肉控制以及診斷評估上的自我報告問卷、損傷病史進行分析總結。為今后FAI的機制研究和診斷康復提供理論依據。

關鍵詞：FAI;機制;診斷;評估

前言

在體育活動中，踝關節外側扭傷是最常見的踝關節損傷，其占踝關節運動損傷的15%，但對于踝關節扭傷，民眾普遍認為是無害損傷，致使恢復緩慢，重復損傷率增加，因此在初次踝關節扭傷后，有1/3的扭傷患者會在一年內出現殘留癥狀，導致發展形成慢性踝關節不穩。慢性踝關節不穩有兩種分型，結構性踝關節不穩和功能性會踝關節不穩，與結構性踝關節不穩不同的是，FAI的踝關節不穩是發生在正常的生理活動范圍內，并且反復出現。而且有研究發現，這兩種分型既可以同時存在也可以單獨存在，這就為形成原因和診斷評估帶來很大難度。本文收集發表有關FAI的機制及診斷評估的文獻，并進行歸納、整理及分析，為FAI的研究提供理論依據。

1 功能性踝關節不穩的病理機制

FAI是指主觀意識上踝關節不穩感覺的反復發生，且發生不穩時踝關節的關節活動度處于正常生理活動范圍內。對于其形成原因，研究者首先提出是由于踝關節初次內翻扭傷導致肌肉和韌帶中的機械感受器受損，從而使踝關節本體感覺與中樞神經系統的傳導通路產生阻滯，造成踝關節發生反復不穩時，本體感覺沒能及時準確察覺異常位置并對其進行有效的糾正。但本體感覺只是一種用來檢測身體部位位置和姿勢的感覺信息，所以只歸因于本體感覺受損來解釋是片面化的。因此在后續研究中發現，踝關節發生不穩時由于神經肌肉控制下降，使防御踝關節過度內翻和維持腳踝中立位的動態穩定機制不能準確及時聯動相關肌群調整關節動作，也就是中樞神經系統在接收整合信息后，相應肌肉沒有當即協同收縮來維持踝關節的穩定，所以表明本體感覺和伴隨的神經肌肉反饋機制是建立和維持踝關節功能性穩定的重要組成部分。

1.1肌肉力量不足

踝關節周圍肌群的協同收縮發力對維持踝關節的穩定占有主導作用，因此周圍肌群的肌力平衡是踝關節穩定的關鍵因素之一。研究發現，在不同等速狀態下FAI患者的患側內翻肌力顯著大于外翻肌力，且與正常對照組的外翻肌力對比發現呈現肌力下降的結果。同樣采用等速測力的方法對踝關節不穩者的外翻肌力進行探究，研究結果顯示區別于正常人和踝關節扭傷但無不穩的受試者，只有FAI患者的外翻肌群呈現出肌力下降的顯著性差異。對此研究者猜測是腓骨肌在踝關節扭傷后存在關節源性抑制，即踝關節在扭傷之后，腓骨肌受損產生持續反射反應，導致腓骨肌沒有激活足夠數量的運動神經元去抵抗內翻力量，并且通過試驗檢測腓骨肌最大H：M響應比值，證明了關節源性抑制的存在且會持續很長時間。Fox采取相同的研究思路，發現FAI患者的比目魚肌也存在由關節源性抑制引起的運動神經元興奮異常而導致肌力下降的情況。

所以相較于針對踝關節周圍相關肌群肌力的研究，更多的研究者已經將焦點轉向近端關節的相關肌群。也有研究者在使用等速測力儀，研究踝關節不穩對同側膝關節周圍肌群肌力所造成的影響時，發現功能性踝關節不穩患者相較于正常人存在膝關節周圍肌群肌肉力量有所下降的結論。

1.2神經肌肉控制

FAI的神經肌肉控制多以踝關節內翻擾動試驗或起跳落地的試驗方案結合表面肌電圖來進行研究。研究者通過對踝關節進行內翻擾動干擾，在研究關節源性抑制與腓骨肌激活關系的實驗中就發現FAI患者的患側的腓骨肌激活顯著低于健側的腓骨肌激活。并且在早期一些踝關節內翻擾動試驗中也同樣發現腓骨肌反應時間延長的現象，并認為這是造成反復不穩的原因之一。對于腓骨肌反應滯后的原因，有研究者認為是由于本體感覺輸入減弱導致腓骨肌反應滯后。然而這個猜想被推翻，在對踝關節韌帶進行麻醉后，發現踝關節依舊有主動復位的能力，說明本體感覺并未受到影響。因此腓骨肌反應滯后的原因就更加趨向于神經肌肉控制。

起跳落地試驗相較于內翻擾動實驗更加貼近踝關節發生不穩時的運動狀態，對于FAI的損傷機制更加具有研究價值。以腓骨肌為例，有研究者發現，FAI患者的腓骨肌在足跟最初接觸地面之前就已經預先激活而正常人的腓骨肌激活一般出現在站立中期，表明FAI患者的神經肌肉控制發生改變，預先激活的腓骨肌可能就會影響踝關節落地后的穩定性。相較于早期腓骨肌的神經肌肉控制研究，當前許多的研究開始轉向FAI患者整個下肢的神經肌肉控制。研究者等在研究FAI患者膝關節的神經肌肉控制時發現股內側斜肌在起跳落地后，表面肌電仍然顯示很大的激活量，這與正常膝關節的肌肉激活模式存在差異。也有研究者發現，初次扭傷較為嚴重的患者，其雙側臀中肌發力時募集的肌肉量減少，表明神經肌肉控制缺陷的問題也出現在髖關節。因此FAI患者的神經肌肉控制缺陷不僅僅局限在踝關節，而可能影響了整個下肢。

2診斷評估

由于FAI沒有診斷評估的黃金標準。許多研究者們都采用自評量表結合踝關節扭傷病史來篩選實驗對象和診斷FAI。其中CAIT（Cumberland ankle instability tool，坎伯蘭踝關節不穩工具）和CAIT結合踝關節不穩計的聯合使用，對FAI有很高的檢出率并體現出了很高的靈敏度和特異性。CAIT最初是用來輔助檢測CAI的特異性問卷，被發現對檢出FAI有很高的準確率后，許多國家將CAIT翻譯為自己國家的語言，隨著電子病歷的發展，研究人員還在CAIT紙質版具有優秀的內部一致性和重測信度的結論下，對CAIT的數字版與原始紙質版進行了信度和效度的對比，結果檢出率顯示>90%的準確性。盡管相比紙質版，數字版的CAIT的重測信度略低，但其便捷的電子病歷可以將其作為治療過程中的附加診斷，并且數字版的CAIT在診斷上仍有其優勢。

除了自評量表，踝關節扭傷病史也是診斷評估的重要一部分。在一些相似的FAI的研究中，結果總是出現很大的差異，這可能與實驗受試者的納入標準不同有關。在慢性踝關節不穩納入標準的meta分析中發現，FAI的納入標準存在較多差異。例如在整理歸納研究神經肌肉控制機制的文獻時發現：存在的納入標準有每年5次或更多的腳踝扭傷、有讓步的感覺，或者兩次或以上的腳踝扭傷、讓步的感覺又或者踝關節內翻扭傷史且需要固定、在受傷后踝關節承重下降、疼痛增加、功能下降。并且在相關文獻中，受試者分別為CAI和FAI，除了自評量表的不同納入標準沒有明顯的差異。這表明自評量表和踝關節損傷史在FAI的診斷評估上，依舊沒有針對性和指向性。

3總結

FAI的發病機制主要為肌力下降和神經肌肉控制異常，肌力和神經肌肉控制的研究不在僅僅局限在踝關節周圍肌群，越來越多的研究者將焦點向下肢關節和相鄰關節肌群轉移，特別是臀部肌群和膝關節肌群。在診斷評估方面，踝關節扭傷病史結合自評量表的方式依舊是目前診斷FAI的首要方法，但不是可以長期作為診斷工具的選擇。

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