老年人常見未分化疾病:頭暈/眩暈的流行病學和治療進展

駱涵泳 崔檬 王佳賀

近年來，隨著人們生活節奏越來越快以及生活方式的改變，以頭暈/眩暈為主訴的病人日漸增多。它的發病機制受多因素、多環節的影響，其主要特征是旋轉運動的錯誤感覺，經常伴有前庭眼動癥狀，如眼球震顫、體位不平衡和跌倒，并伴有神經植物效應[1]。既往研究顯示，老年人群頭暈/眩暈發生率更高，發作時多伴有惡心、嘔吐、平衡障礙等癥狀，這些情況導致老年人在日常活動中受到限制，對其身心健康及生活質量產生嚴重的影響[2-3]。本文對老年人頭暈/眩暈的流行病學與治療進展進行綜述。

1 常見病因

頭暈/眩暈病因可大致分為3種：中樞神經系統損傷：如腦血管病、前庭性偏頭痛等[4]；前庭功能紊亂有關的外周性眩暈：如良性陣發性位置性眩暈(BPPV)、迷路炎、梅尼埃病等；精神源性眩暈和頭暈：常由行為因素介導或心理因素參與。此外，肌肉骨骼系統疾病也可導致老年人出現頭暈/眩暈及步態不穩等。BPPV、前庭神經炎、前庭性偏頭痛和梅尼埃病是門診就診人群中眩暈的4種最常見原因，在大多數情況下，僅依據完整的病史和體檢就可以作出診斷。

2 流行病學

2000年，Bath等[5]調查了812名17～86歲的病人，發現65%的病人具有外周前庭障礙的跡象，最常見的診斷是BPPV。2004年，Jonsson等[6]發現，年齡較大的人群更容易發生頭暈。研究發現，瑞典70～75歲有頭暈問題的老年人中，女性占64%，男性占36%。85歲以上人群中，51%的人有頭暈問題。前庭眩暈比非前庭眩暈更容易導致就醫、無工作能力、日常活動中斷和回避行為。前庭和非前庭性眩暈病人的健康相關生活質量均明顯低于非眩暈病人[7]。

在另一項研究中，對原始隊列中≥65歲的人群進行了健康問卷評估，在納入年齡、性別和其他慢性疾病等因素后，發現頭暈與殘疾的發生息息相關[8]。在65～79歲的人群中，頭暈/眩暈是造成殘疾負擔的最大因素，頭暈導致男性殘疾的發生率約為10.5% (6.6%～15.1%)，女性為9.0%(5.7%～13.0%)。在男性中，殘疾的發生率在所有年齡組中都是穩定的，在女性中卻隨著年齡的增長而降低。

哥德堡的一項隊列研究證實70歲以上的老年人中每天出現平衡問題的比例為33%，而在80歲以上的老年人中，這一比例增加到50%[9]。老年人能夠發覺并描述他們的頭暈，但常常低估癥狀的嚴重程度。他們通常使用各種非特定的術語來描述平衡障礙，如眩暈、全身不穩、頭暈、昏厥或其他幻覺等。此外，害怕摔倒、步態紊亂、姿勢不匹配或視物不清也可能是頭暈的一種表現[10]。在Lawson等[11]的一項研究中，59例BPPV病人中，31例(59%)由耳鼻喉科轉診到頭暈門診。研究者認為老年人這一群體經常有多種癥狀，所以診斷BPPV可能很困難。

2020年，在韓國一個以轉診為基礎的調查中發現，前庭性偏頭痛和心因性頭暈/PPPD(Presistent Postural-Perceptual Dizziness)多見于年輕人群(<65歲)，BPPV和血管性眩暈多見于老年人群(≥65歲)[12]。在這項研究中，大多數疾病的平均診斷年齡為50～60歲。這些發現也與之前報道的BPPV、心因性頭暈、前庭性偏頭痛、梅尼埃病和血管性眩暈的研究結果一致。此項研究還發現，在6種主要疾病中，只有血管性眩暈以男性為主。在以往的血管性眩暈病例研究中，性別比例一直存在爭議，但男性是已知的危險因素之一。

Kim等[12]在文章中提到，BPPV已經是全球頭暈/眩暈最常見的原因，終生患病率為2.4%，1年患病率為1.6%，1年發病率為0.6%。

一項研究對671名≥75歲老年人群(女性398人，男性273人)的BPPV、頭暈癥狀、跌倒和步行速度進行調查，研究者采用SF-36健康調查簡表進行評估，共有67人(10%)有BPPV癥狀，其中有11人有眼球震顫[13]。BPPV和一般頭暈與健康相關生活質量評價(Health-related Quality of Life，HRQL)降低、疲勞加重、摔倒次數增加和行走速度降低有所關聯。此外，報告還強調如果在床上翻身時出現頭暈癥狀，則BPPV的風險增加4倍[14]。

血管源性眩暈是所有眩暈病例中第二常見的原因，對病人的健康和生命構成了威脅。雖然聽力損失、耳鳴和眩暈可能是卒中前的唯一癥狀，但到目前為止，顱動脈血流障礙對內耳的影響問題還沒有得到徹底的研究。腦血管狹窄可能是無癥狀的或發生頭暈、暈厥等典型的神經癥狀的重要原因。同樣，在椎-基底系統慢性功能障礙、缺血性腦干和小腦綜合征以及小腦出血的過程中，頭暈也可能是椎-基底系統短暫性腦缺血發作(TIA)的唯一癥狀[15]。

頭暈和頭暈相關癥狀并不是衰老過程中不可避免的結果，而是由不同的疾病導致。及時有效地處理頭暈/眩暈可能會提高人群健康水平、減少殘疾的發生。根據上述多項研究可見，老年人群中頭暈/眩暈的發病率與年齡呈正相關，其中BPPV最為常見，并且女性在所有年齡組中占主導地位，應給予更多的關注。

3 老年人頭暈/眩暈的治療

多項研究表明老年病人發生頭暈/眩暈可由多因素、多系統參與。醫生應詳細詢問病史，進行全面且有針對性的體格檢查和前庭功能評估，積極尋找潛在的中樞性或周圍性疾病，采取綜合、個體化的模式進行治療，如給予教育、認知行為治療、前庭康復等綜合治療[16]。

3.1 對癥治療 老年頭暈/眩暈病人的急性期或發作期應臥床休息，及時就醫，從而預防跌倒意外的發生。在日常生活中可使用一些助行器，并且減少體位性低血壓發生。出現急性眩暈的病人，大多數首診醫生會考慮急性腦血管病變。對伴多個血管危險因素的老年病人，且頭暈/眩暈持續不緩解，若病史和頭脈沖-眼震-扭轉偏斜(HINTS)檢查提示可能發生腦卒中，需完善頭部MRI及磁共振血管造影(MRA)檢查，并迅速采取相應的措施以確保在時間窗內啟動溶栓治療。針對老年病人，明確診斷后需進一步明確病因、發病機制，以積極控制危險因素，做好腦血管病的二級預防，防止卒中的進展或復發。經影像學檢查排除嚴重的急性腦血管病后，可給予相應的藥物進行對癥治療，如前庭抑制劑，以有效控制急性發作的眩暈癥狀[17]。

3.2 病因治療 對頭暈/眩暈的治療需盡可能尋找老年頭暈/眩暈病人的病因，積極進行病因治療。老年頭暈/眩暈病人中，要優先考慮BPPV的診斷。BPPV的治療選擇包括耳石重新定位(CRP)、前庭康復、觀察和手術等[18]。BPPV的復發很常見，至少25%的病人在6個月內出現反復發作，其中老年病人和既往有頭部外傷的病人更容易復發[19]。

3.2.1 非藥物治療：埃普利(Epley)手法是一種高效、安全、可在辦公室環境中提供的后管BPPV再定位治療方法。該手法由一系列頭部位置變化組成，這些變化可將半規管中松散的耳石固定到橢圓囊中，使它們不再觸發眩暈發作[20]。在一項關于Epley手法對老年主觀性BPPV病人生活質量影響的研究中，研究者發現≥65歲的老年病人在Dix-Hallpike試驗中有BPPV或是試驗過程中觀察到眼球震顫。同時該研究還采用了VAS和頭暈障礙量表(DHI)對個體進行評價，結果顯示老年BPPV病人受益于Epley手法，病人生活質量得到改善。需要注意的是，在Dix-Hallpike試驗中可能會出現嚴重惡心或嘔吐的癥狀，需要使用止吐藥進行預處理[21]。

萊姆伯特手法(杠鈴翻滾手法)可以嘗試用于身體上不能接受Epley手法的病人。萊姆伯特手法可用于治療外側管BPPV，即病人仰臥翻滾90度并保持，直到癥狀停止[22]。在CRP的治療中，姿勢限制如保持直立姿勢和限制頸部活動會對其治療增加一些便利[23]。家庭CRP鍛煉也是有效的，如果病人之后復發，可以嘗試自我治療。

前庭康復訓練已被證明對老年平衡障礙病人有幫助。Jung等[20]的研究表明，前庭康復治療有助于減少頭暈，即使對未明確診斷的病人同樣有效。前庭康復訓練包括以眼動訓練為主的一系列標準化練習，如完成睜眼或閉眼的頭部運動以及彎腰、坐立、扔球、走路等日常活動。根據病人眩暈的病因及前庭中樞代償功能狀態制定具體訓練內容。同樣，另一項研究顯示前庭康復雖然短期內不如CRP，但前庭鍛煉長時間隨訪觀察更有效，通過3個月的隨訪發現，前庭康復訓練可達到與CRP相似的有效率[24]。此外，前庭康復可有效預防BPPV復發，尤其是在老年人中。

3.2.2 藥物治療：治療頭暈常用前庭抑制劑，如苯海明、異丙嗪和美卡嗪等。曲坦類藥物可用于偏頭痛等原因導致的急性頭暈。頻繁、嚴重或長時間發作的病人應給予偏頭痛預防藥物[25]。預防性藥物包括β受體阻滯劑、抗驚厥藥、三環類抗抑郁藥和鈣通道阻滯劑，目的是將頭暈的發生率降低50%。

抗組胺藥是用于對抗前庭性眩暈癥狀的最大一類藥物。醫生可以對主要的h3抗組胺藥物如倍他司汀的給藥時間進行調整，改善藥物的生物利用度，即藥物在達到最大血藥濃度時發揮的治療作用[26]。其他方法包括抗組胺藥物聯合物理治療和行為干預。最近一項研究證實，外周前庭系統中h4受體的表達代表了治療前庭疾病的一個新的潛在藥物靶點。許多新型選擇性h4拮抗劑在體內前庭模型中表達活躍。例如，SENS-111是一種口服一級選擇性h4拮抗劑，是迄今為止唯一應用于臨床的此類分子[27]。

3.2.3 外科治療:外科治療很少被提及，常用于嚴重的、難治的BPPV病例。在90%的病例中，用手術堵塞后管是有效的，5%的病例出現永久性聽力損失。其他手術選擇包括后管激光骨化和后壺腹神經橫斷等。

針對副神經節瘤的治療，與神經外科手術相比，新的放射治療方法具有相似或可以說是改善癥狀的作用，而且費用相對于外科手術也低25%～30%，并且是大多數頸靜脈鼓室副神經節瘤的一線治療方法[34]。與此同時，即使目前還沒有確定的化療作用，未來化學藥物治療仍是一個探索發展的方向。

綜上，老年頭暈/眩暈的病因復雜且包含多種因素，目前的研究證明，頭暈是門診病人非常常見的癥狀，也是為老年人開設門診服務的主要原因之一[35]。在美國，每年大約有20%的老年人出現頭暈或平衡障礙的問題，在這些病人中，68%存在平衡失調[3]。平衡失調會嚴重限制日常活動，還會導致抑郁和生活質量下降。頭暈/眩暈也是跌倒的主要風險因素，可能導致致命和非致命的傷害、殘疾，甚至死亡，以及不斷攀升的醫療費用。多數老年病人早期可能表現為間歇性、相對無害的癥狀，痊愈后往往還會復發。這就需要專門、全面的方法來管理頭暈，進行多維度評估，從而采取改善多個潛在致病因素的綜合治療策略，有效地減少殘疾發生。同時還要積極地勵老年人擁有健康的生活方式，從而防止頭暈的發生以及生活質量下降。