醫學生在呼吸科臨床實踐中的困境及對策

錢倩，王菲菲，孫文逵

[摘 要] 通過問卷調查醫學生在呼吸科臨床實踐中面臨的問題，分析相應的解決方法，以便能有效提高臨床實習質量。通過問卷調查方式對醫學生在呼吸科臨床實踐過程中面臨的問題進行總結與分析。醫學生在呼吸科臨床實踐中面臨的主要問題有：心理壓力;醫患溝通能力;臨床思維能力;臨床操作能力;就業及升學壓力;帶教老師能力。帶教老師及臨床醫學生都必須適應現代醫學教育發展需要，結合臨床教學和管理實際問題，調整教學方式，以提高臨床實踐的教學質量及教學效果。

[關鍵詞] 醫學生;呼吸科;臨床實踐;教學方式

[基金項目] 2018—2021年度國家自然科學基金面上項目“S1P/S1PR1軸調控血管新生在煙曲霉感染藥物治療中的作用和機制研究”（81770009）;2018年度南京市科技發展計劃南京市醫學科技發展重點項目“S1P/S1PR1軸在惡性胸腔積液形成中的調控功能和機制研究”（JQX17010）

[作者簡介] 錢 倩（1984—），女，江蘇儀征人，博士，江蘇衛生健康職業學院臨床醫學院副主任醫師，主要從事內科學研究;王菲菲（1983—），女，安徽阜陽人，碩士，江蘇衛生健康職業學院臨床學院副主任醫師，主要從事外科學研究;孫文逵（1980—），男，安徽合肥人，博士，南京醫科大學第一臨床醫學院副教授（通信作者），主要從事呼吸系統疾病教學與臨床研究。

[中圖分類號] G642 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-9324（2022）07-0081-04 [收稿日期] 2021-07-29

臨床實踐是醫學生進入臨床工作的起點，是將理論知識與實踐技能相結合的重要階段，也是醫學生在專業學習階段必經的關鍵環節[1]。醫學生的臨床實踐質量是醫學教育一個永恒的話題，在我國醫療改革的新的歷史時期，醫學生的臨床實踐面臨著很多困難[2]，臨床實踐教育也面臨著新的問題和挑戰[3]。此外，國內醫學教育一直存在一些普遍性問題，如重理論知識輕實踐操作、重單項能力輕綜合素質、重考試成績輕過程監控、重技能培訓輕人文素養等。就這些問題，國內醫學教育工作者對如何優化和改進臨床教學方法，提高臨床教學效果，進行了大量的研究、探索和實踐[4-6]。

吸取前人的教學改革經驗，我校近年來在臨床醫學專業實踐教學中實施了多項研究和探索，改革原有的基礎課—臨床課—醫院實習的傳統臨床實踐教學模式，將多元化的教學模式引入到實踐教學過程中，以崗位能力提升為目的，培養醫學生的臨床實踐能力。呼吸科是內科教學系統中的重要科室之一，一般也是內科見習和實習的第一個科室，對于仍在學習階段的醫學生而言，呼吸科的臨床實踐往往舉步維艱。本文結合呼吸科臨床教學和實踐管理，對培養醫學生臨床實踐能力的困境和對策進行初步探討。

一、對象與方法

（一）研究對象

本研究對象為我校臨床醫學系2015年9月至2017年8月參加呼吸科臨床實踐的應屆生586名，其中男生236名，女生350名，平均年齡（22±1）歲，所有學生均已完成在校理論學習。

（二）研究方法

本研究通過問卷調查的方式，就可能影響學生實習效果的因素進行調查，包括臨床工作心理壓力、醫患溝通能力、臨床思維能力、臨床操作能力、帶教老師能力及其他因素。本次調研發放問卷586份，最終收回有效問卷579份，回收率為98.8%。

二、結果

通過調查我校學生在呼吸科臨床實踐中遇到的主要問題，筆者發現所有學生都對臨床工作有不同程度的心理壓力，94.2%的學生認為自己醫患溝通能力存在不足，認為自身臨床思維能力和臨床操作能力欠缺的學生分別有80.5%和64.0%，認為就業及升學考試壓力影響臨床實習的學生占43.7%，而認為帶教老師能力不足的學生占23.0%。另外，還有10.1%的學生列舉了如生活不適應、感情不順利、人際關系不和諧、對醫學不感興趣等其他因素。

三、討論

呼吸科是一門獨立的內科二級學科，疾病種類繁多，教學內容多而重，對病理生理學、醫學影像學、醫用物理學等相關學科均有涉及。在實習過程中，醫學生一方面要全面掌握和運用相關基礎理論知識來分析和處理臨床實際問題，這給臨床實踐帶來了一定的困難。另一方面，隨著我國社會的飛速發展，醫療模式也發生了相應的變化，這也直接影響了臨床實踐的質量。筆者在此次調查中發現，醫學生在呼吸科臨床實踐中面臨以下幾個問題，針對這些問題，我校也進行了相應的教學改革，取得了一定的教學成果。

1.臨床工作心理壓力方面。臨床實踐是醫學生從單純平和的校園生活走向陌生現實的醫療社會的過程。在這一過程中，學生即要面臨學習的壓力，又要獨立地處理醫患關系、醫護關系、上下級等各種人際關系，難免會有一定的緊迫感和壓力感[7]。以呼吸科為例，入住呼吸科的患者病種多，多數患者需反復住院，對見習及實習的醫學生有一定的抵觸情緒。此外，呼吸科患者危重癥比例高，治愈率低，患者病情急轉直下甚至隨時可能發生死亡。對于剛接觸臨床工作的醫學生來說，直面危重癥及死亡患者難免會有極大的心理壓力，也容易產生心理障礙。

針對這一問題，我校前移了臨床工作服務意識的培養，在理論課程的學習階段就開始向學生灌輸臨床服務意識。通過情景模擬、實操演練和案例教學等現代化教學方式，樹立學生救死扶傷的牢固意識，逐漸養成多換位思考、真誠關心患者、以患者為中心的意識和習慣。同時，學校及實習醫院還開展多種形式的心理健康教育及輔導，如學校心理健康咨詢機構，定期對實習生開展心理知識講座、心理咨詢及心理測評，及時了解其心理健康狀況，幫助他們盡快適應實習環境，調節心理狀態。學校還積極運用網絡教育這一途徑實施心理健康干預，建立校園心理咨詢網站，通過列舉一些心理病案，介紹一些相關心理書籍等方式，幫助學生學習心理知識、提升應變力。

2.醫患溝通能力方面。當前國內醫學人才培養模式仍然存在注重專業技能培訓而忽視醫患溝通能力培養的問題。這使醫學生在與患者接觸及溝通過程中，缺乏營造和諧的醫療氛圍的能力，甚至出現焦慮、膽怯等情緒。同時，隨著患者本身維權意識的增加，患者在臨床診療過程中對實習生較為抵觸，也對醫學生醫患溝通能力的培養造成了一定的困難[8]。

我校近年來針對這一現實問題，在平時的專業教育中，融入醫患溝通的相關教育，調整原先以專業知識為絕對重心的教學計劃，開設醫患溝通的系列課程，積極培養醫學生的醫患溝通能力與醫學人文素養。利用我校“雙師型”教師的優勢，充分發揮“雙師型”教師的引領和示范作用。在臨床帶教過程中，教師通過言傳身教，講授醫患溝通技巧，使學生對目前醫患關系的復雜性及醫療形勢的現狀有一定的了解，設身處地地了解患者的所處情境，提升醫患溝通能力。

3.臨床思維能力方面。目前國內醫學院校普遍重視理論知識的灌輸和傳授，而輕視醫學生的臨床思維能力培養，學生往往被動地接受知識，學習自主性和積極性不足，不利于培養學生獨立臨床思維的能力，激發學生的創造力[9]。當醫學生初入醫院工作時，常常會遇到各種類型的疾病，不僅要求醫學生有扎實的基礎理論知識，還要具備一定的臨床思維能力，為患者的診療給出最科學準確的決策，否則無法有效地開展工作。

以問題為導向的教學法（PBL）是1969年由美國神經病學教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學首創的一套設計學習情境的完整方法，該學習方法的核心是以問題為基礎的學習方式，強調以學生為主體，教師為引導，使學生置身于真實的驅動問題情景中啟發式、討論式教學。筆者在呼吸科臨床實踐教學中也嘗試使用了PBL教學法，發現與傳統教學方法相比，該法能加深學生對呼吸系統不同疾病特征的把握，有利于學生掌握不同疾病的鑒別診斷。此外，通過教師適當歸納和引導，便于學生將枯燥的理論知識與臨床診療過程緊密聯系，使學生認識到基礎理論知識對臨床實踐工作的指導意義，也能夠培養學生科學的臨床思維，有助于學生日后獨立工作。

4.臨床操作能力方面。醫學生進入見習及實習初期，學習熱情高漲，但現行的醫療制度沒有明確實習醫生的法定地位，帶教老師也不敢放手讓實習生進行大量的臨床操作，限制了實習生在臨床的醫療活動，大部分時候只是觀摩，臨床操作機會大大減少，進而降低了臨床實踐的質量。

2012年以來，我校依托政府財政支持建成綜合實訓中心，內設57個情景化實訓室。實訓室專人管理，全方位開放，通過各種模擬教學設備，創設模擬職業情境，為醫學生創造了大量的實踐操作機會。讓學生在接近真實的職業環境中進行實踐技能的培訓，實現學習情境與實際職業環境的貫通與銜接，為校內實訓提供了重要保障，也為臨床醫學專業學生的見習和實習提供了重要支持。在進入臨床實習前學校還加強了采集病史、體格檢查及運用輔助檢查等臨床技能的培訓，并進行相應的技能考核和技能大賽，來鞏固學生的臨床技能。進入臨床工作后，學生也能順利進入實習生的角色，進行規范的臨床操作，從而收獲更多臨床知識及臨床經驗。

5.就業及升學壓力方面。近年來，用人單位在選拔人才時不斷提高用人標準，存在著“人才高消費”的現象，導致醫學就業市場供需的結構性矛盾突出，醫學生的就業壓力也逐年提升。這便促使部分學生選擇繼續升學，一方面期望提升學歷后能學成重用，另一方面也恰巧回避眼前就業的無奈，以升學來延緩就業壓力[10]。因此，臨床實習期的學生往往要奔波于升學復習及求職試工的過程中，嚴重干擾正常的臨床實習教學秩序，沖擊著臨床教學的質量，導致醫學教育質量及人才培養規格的下降。

為積極應對這一問題，我院一直密切關注就業市場的發展變化，依據社會需求制定教學內容，不斷優化人才培養方案，提高人才培養能力，提升學生的核心競爭力。與此同時，我校還積極拓展醫學就業市場渠道，加大基層就業市場拓展，與相關行業和用人單位建立長期、緊密的合作，以市場和社會需求為導向，培養適合不同用人單位需要的應用型人才。我校還建立了健全的就業指導服務體系，構建校院兩級的就業指導工作機制，定期開展素質拓展及就業業務培訓等活動，提高就業指導工作人員的業務水平，幫助學生進行正確的職業生涯規劃、培養學生的求職技能。

6.帶教老師能力方面。在實際教學工作中，帶教老師日常臨床工作任務繁重，同時也要面對自身職稱晉升及單位科研任務等，加之部分醫院尚未建立起較完善的臨床實踐教學評價體系，對教師教學質量未能進行有效評估，導致有些教師帶教意識淡薄，忽視臨床帶教工作，講授隨意，對學生疏于管理，一定程度上限制了醫學生臨床實踐技能的培養[11]。

近年來，我校依托附屬醫院及各實習基地的力量，要求各附屬醫院及實習基地的臨床科室配備專職教學秘書，對學生實習工作進行管理和指導，完成各項臨床實踐要求，并定期提交各類培訓考核的相關資料，以確保學生實習質量。同時，學院還安排專業任職教師，對學生日常實習工作進行指導，并督查實習醫院的學生管理工作，也為學生的實習質量提供了重要保障。

呼吸科的臨床實踐只有短短的1～2個月，在這個過程中，帶教老師是臨床實踐教學的組織者，必須選擇最有效的教學方法以提高臨床帶教的水平，并且在教學過程中不斷積累經驗，合理采用多種教學方法，積極調動醫學生學習的自主性;醫學生要靈活運用所學的專業知識，努力將自己培養成為既會做事，又會做人的高素質醫學人才，只有通過這兩個方面的努力，醫學生才能較快走出和克服臨床實踐的困境。

參考文獻

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Difficulties and Countermeasures Faced by Medical Students in Clinical Practice of Respiratory Department— Taking Jiangsu Health Vocational College as an Example

QIAN Qian1， WANG fei-fei1， SUN Wen-kui2

（1. Clinical Medical College， Jiangsu Health Vocational College， Nanjing， Jiangsu 210029， China; 2. Department of Respiratory and Critical Care Medicine， the First Affiliated Hospital with Nanjing Medical University， Nanjing， Jiangsu 210029， China）

Abstract： Through a questionnaire survey of the problems faced by medical students in the clinical practice of respiratory department， this paper analyzes the corresponding solutions， so as to effectively improve the quality of clinical practice. The problems faced by medical students in the clinical practice of respiratory department are summarized and analyzed by questionnaire. The main problems faced by medical students in the clinical practice of respiratory department are psychological pressure， doctor-patient communication ability， clinical thinking ability， clinical operation ability， employment and enrollment pressure， and the teachers’ ability. Teachers and clinical medical students must adapt to the needs of the development of modern medical education， and adjust the teaching methods in combination with the practical problems of clinical teaching and management， so as to improve the teaching quality and teaching effect of clinical practice.

Key words： medical students; respiration department; clinical practice; teaching mode