孕晚期孕產婦應用產后避孕服務效果研究*

曹 麗，王 悅，王 芬，蘇園園，韓燕華

(中山市人民醫院婦產科，廣東 中山 528400)

產后避孕(PPC)是指產婦在胎盤娩出后的一段時間內，為防止非意愿妊娠而采取的避孕措施。世界衛生組織(WHO)倡議產后應盡早開始避孕，以減少產后非意愿妊娠的發生，從而避免高危人流情況發生。國外PPC已成為孕期保健的標準組成部分，國內專家也發出“加強產后避孕、促進母嬰健康”的倡議書[1]。本研究通過孕晚期對孕產婦提供PPC服務，觀察其對產后非意愿妊娠及高危人流的影響，初顯成效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年6月至2020年2月在本院產檢并分娩的產婦230例，按照隨機化原則分為干預組和對照組，各115例。納入標準：在本院規律產檢、順利分娩(順產或剖宮產)健康成熟活胎的產婦，身體健康、無嚴重妊娠合并癥或并發癥，無精神疾病和認知功能障礙，產后1年內夫妻雙方均繼續入住本市且配合隨訪。排除標準：異地孕產婦，產婦合并嚴重妊娠合并癥或并發癥，新生兒死亡或有嚴重疾患。隨訪過程中共有11例失訪，干預組失訪3例，最終納入112例；對照組失訪8例，最終納入107例，故兩組最終共納入219例。

1.2方法 干預組在孕晚期(孕28～32周)給予PPC服務，對照組進行常規孕產期保健服務和產后健康教育，包括母乳喂養和常規避孕提示。

1.2.1孕晚期PPC服務

1.2.1.1孕產婦管理流程及內容 孕婦學校管理中開設孕晚期PPC知識專題講座。干預組孕婦入組時按照統一具體流程轉介至流產后關愛咨詢室，由專人進行一對一咨詢、宣教指導、建檔及加入微信群，告知其3個關鍵信息：產后盡早避孕的必要性、如何選擇避孕方法及指導何時開始使用避孕措施。之后進行產后為期1年的隨訪，了解避孕藥具使用情況及是否有非意愿妊娠現象，告知后續避孕藥具和計劃生育服務途徑。

1.2.1.2孕晚期PPC服務具體內容 (1)了解母乳喂養的益處及生育間隔相關的風險，告知生育間隔過短致母嬰結局不良。(2)了解流產，尤其是產后高危人流的風險及危害，具有預防產后意外妊娠的意識。(3)知情選擇一種適合自己的避孕方法，建議于產后即時或產后21 d內落實避孕措施。(4)告知后續避孕藥具和計劃生育服務途徑。(5)鼓勵產婦堅持正確使用自己所選避孕方法的信心和決心，提高其依從性。

1.2.1.3建立PPC依從性調查表 調查表分為3個層次。完全依從：隨訪期間完全主動采取避孕措施，且避孕方法使用正確；一般依從：隨訪期間較為主動采取避孕措施，避孕情況良好；不依從：隨訪期間未主動采取避孕措施，避孕失敗。總依從率=(完全依從例數+一般依從例數)/總例數×100%。

1.2.2臨床觀察指標

1.2.2.1入組調查 入組時需填寫問卷調查，包括一般人口學特征調查表、避孕知曉調查問卷、性生活質量問卷。

1.2.2.2產后調查 產后42 d，3、6個月、1年記錄兩組產婦月經恢復時間、性生活開始時間、避孕措施落實及續用情況、母乳喂養情況、母嬰健康狀況、PPC依從性、非意愿妊娠情況、人流手術登記等。

1.3統計學處理 所有數據均采用SPSS20.0統計軟件進行分析，計數資料以率表示，比較采用χ2檢驗；計量資料中不符合正態分布的以M(P25，P75)表示，采用配對樣本的Wilcoxon秩和檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1兩組孕產婦一般資料比較 兩組孕產婦年齡、文化程度、家庭平均月收入、孕次、產次、流產次數及本次分娩方式比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組孕產婦一般資料比較[ n(%)]

2.2兩組孕產婦產后性生活開始時間及避孕開始時間比較 兩組孕產婦產后性生活開始時間及避孕開始時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組孕產婦產后性生活開始時間及避孕開始時間比較[ M(P25,P75)，月]

2.3PPC措施落實及續用情況

2.3.1兩組孕產婦產后3個月內避孕情況比較 兩組孕產婦產后3個月內未避孕率、避孕套使用率比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，其他避孕措施使用率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組孕產婦產后3個月內避孕情況比較[ n(%)]

2.3.2兩組孕產婦產后3～6個月內避孕情況比較 在產后3個月內，干預組無非意愿妊娠發生，對照組有1例發生非意愿妊娠，之后納入218例孕產婦觀察產后3～6個月內避孕措施使用情況。兩組孕產婦產后3～6個月內避孕措施使用情況比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組孕產婦產后3～6個月內避孕情況比較[ n(%)]

2.3.3兩組孕產婦產后6～12個月內避孕情況比較 在產后3～6個月內，干預組無非意愿妊娠發生，對照組有3例發生非意愿妊娠，之后納入215例產婦觀察產后6～12個月內避孕措施使用情況。兩組孕產婦產后6～12個月內避孕措施使用率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組孕產婦產后6～12個月內避孕情況比較[ n(%)]

2.3.4兩組孕產婦產后1年內避孕總體情況比較 干預組產后1年內總避孕率為94.6%(106/112)，較對照組的87.4%(90/103)略高，但差異無統計學意義(P>0.05)，且干預組短效口服避孕藥及宮內節育器使用率未得到明顯提高，僅占10.7%(12/112)。

2.4兩組孕產婦產后1年內非意愿妊娠發生情況 產后1年內，發生非意愿妊娠共19例，總發生率為8.7%(19/219)，無重復非意愿妊娠的發生。干預組產后1年內累積非意愿妊娠發生率為2.7%(3/112)，較對照組的15.0%(16/107)低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表6。同時在PPC成功率方面，干預組為97.3%(109/112)，較對照組的85.0%(91/107)高，差異有統計學意義(P<0.05)。19例非意愿妊娠中，未避孕者占84.2%(16/19)，安全期占5.3%(1/19)，體外射精占10.5%(2/19)。因此，產后1年內發生非意愿妊娠的主要原因是未避孕或者使用避孕效果不穩定的避孕措施。

表6 兩組孕產婦產后1年內非意愿妊娠發生情況[ n(%)]

2.5產后1年內非意愿妊娠結局 截至隨訪日期時，19例非意愿妊娠產婦中有3例(干預組1例，對照組2例)繼續妊娠，但尚無分娩病例；終止妊娠者16例，其中干預組2例(早孕藥流1例，早孕人流1例)，對照組14例(早孕人流4例，米非司酮配伍米索前列藥流+清宮5例，利凡諾羊膜腔注射引產5例)。本研究中將早孕藥流外的終止妊娠方式均歸屬于高危人流，非意愿妊娠產婦的高危人流發生率為6.8(15/219)，對照組高危人流病例中50.0%為剖宮產術后人流。干預組高危人流發生率為0.9%(1/112)，較對照組的13.1%(14/107)顯著降低，差異有統計學意義(χ2=12.747，P<0.001)。

2.6兩組孕產婦PPC依從性比較 干預組PPC總依從率為92.9%(104/112)，較對照組的71.0%(76/107)高，差異有統計學意義(χ2=17.421，P<0.05)。

2.7兩組孕產婦母乳喂養情況比較 干預組純母乳喂養率為73.2%(82/112),明顯高于對照組的43.0%(46/107),差異有統計學意義(χ2=20.582,P<0.05)。產后6個月，干預組堅持純母乳喂養率為62.5%(70/112)，亦明顯高于對照組的20.6%(22/107)，差異有統計學意義(χ2=39.509,P<0.05)。

3 討 論

3.1產后高危人流的危害 我國育齡女性產后1～2年內非意愿妊娠發生率為 2.5% ～ 28.6%[2-4]，危害產婦和新生兒健康，導致不良妊娠結局，如早產、低出生體重、極低出生體重兒，增加自然流產、未足月胎膜早破、前置胎盤、產前出血等發生率[5]。產后再次妊娠的間隔時間越短，選擇人工流產的概率越大。本研究對照組高危人流發生率高達13.1%。而這種高危人流又會帶來新一輪創傷：心理上引發焦慮、抑郁等問題；生殖方面近期可引起子宮穿孔、大出血、宮內組織殘留、宮腔感染等，遠期可引起宮腔粘連、繼發不孕、瘢痕妊娠、胎盤粘連、胎盤植入、前置胎盤、產時產后出血等。

3.2產后易發生非意愿妊娠及高危人流的原因 2016年法國婦產科協會已提出PPC服務是在孕期告知婦女過密生育間隔相關風險，并在產后21 d內落實有效的避孕措施[6]。這是因為產婦產后最早排卵時間為產后第25天，60%～70%女性在產后第1次月經復潮前恢復排卵，因此避孕不應晚于產后第21天[7]。張祎等[8]報道產后首次避孕中位時間為產后4個月，普遍比性生活恢復時間滯后。本研究對照組避孕開始中位時間同樣遲于性生活開始中位時間，而干預組中2個中位時間相同，即恢復性生活的同時已經開始避孕，說明孕晚期PPC服用已經發揮作用。

本研究產后1年內發生非意愿妊娠的主要原因是未避孕或者使用避孕效果不穩定的避孕措施，與楊玉培等[9]、張軍喜等[10]學者研究報道相符。蔣麗芳等[11]研究表明產后2年內再次妊娠中仍以非意愿妊娠為主，而非意愿妊娠以人工流產結局為主，主要是產后再次妊娠者避孕意識淡薄，避孕知識缺乏。因此，更需要將PPC服務時間前移。

3.3孕晚期PPC服務益處與不足 目前國內外研究認為，孕期開始PPC指導可促進PPC措施的落實，減少產后近期人工流產的發生[12-13]。本研究通過在孕晚期對孕婦提供PPC服務，使其盡早獲取正確、翔實的避孕指導，產后盡快落實一種有效避孕措施并持續使用至再次生育前，可獲得以下益處 ：(1)提高產后3個月內避孕率及避孕套使用率；(2)降低產后1年內非意愿妊娠發生率及高危人流發生率；(3)提高PPC成功率及依從性；(4)提高純母乳喂養率及產后6個月內堅持純母乳喂養率；(5)合理控制生育間隔，降低產科風險，保護女性心理健康及生育功能。

不足之處在于干預組產后3個月內避孕率雖較對照組有所升高，但仍明顯低于產后1年內總避孕率，且短效口服避孕藥及宮內節育器等高長效避孕措施使用率還處于相對較低的水平。因此，孕晚期PPC服務雖在產后非意愿妊娠及高危人流管理中具有重要作用，但今后仍需繼續加大產前避孕宣教力度，并尋找更好的措施加強PPC相關服務，以期提高整體PPC率及高長效避孕措施使用率。