綜合性全程保溫護理在腹腔鏡直腸癌手術中的應用效果*

洪惠燕，劉銀妹△，于美華，何麗云，吳政鴻

(中國人民解放軍聯勤保障部隊第九O九醫院/廈門大學附屬東南醫院：1.麻醉科；2.護理部，福建 漳州 363000)

腹腔鏡手術是目前臨床治療直腸癌較為成熟的一種手術方法，而手術過程中如何更好地保障患者生命安全，提高其舒適度，減少并發癥也逐漸成為臨床研究的重點[1]。由于人體為一個恒溫狀態，輕度低體溫是一種不良刺激，會產生一定的應激反應，對生命體征、術后康復的影響較大[2-3]。故如何減少腹腔鏡直腸癌術中低體溫發生成為手術室護理的研究熱點。手術室常規護理更重視疾病和手術本身，并未認識到術中低體溫對患者生理造成的不良影響，部分醫院考慮到手術室溫度超過22 ℃會增加感染發生率，不愿意將手術室溫度升高，顯著增加了低體溫的發生率[4]。本院在常規手術護理基礎上，以循證理念、集束化護理為基礎，綜合多種國內外先進護理理念，形成綜合性全程保溫護理策略，取得了一定效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 以2019年2月至2020年9月本院收治腹腔鏡直腸癌手術患者104例為研究對象。在納排標準基礎上，將患者隨機分為兩組。對照組52例患者中男31例，女21例；年齡45～76歲，平均(62.86±6.23)歲；體重指數19～28 kg/m2，平均(24.36±0.89)kg/m2；手術時間1.2～3.7 h，平均(2.82±0.78)h；病理分期：A 期12例，B 期30例，C 期10例；分化程度：低分化10例，中分化28例，高分化14例。試驗組52例患者中男32例，女20例；年齡43～77歲，平均(62.16±6.95)歲；體重指數19～29 kg/m2之間，平均(24.13±0.91)kg/m2； 手術時間1.2～3.8 h，平均(2.91±0.62)h；病理分期：A 期13例，B 期28例，C 期11例；分化程度：低分化9例，中分化29例，高分化14例。兩組患者基本資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，可比性良好。

1.1.2納排標準 納入標準：(1)自愿參與并簽署知情同意書；(2)術前體溫36.5～37.5 ℃；(3)ASAⅠ～Ⅱ級；(4)手術時間預計在1～4 h；(5)腹腔鏡手術；(6)全身麻醉(全麻)。排除標準：(1)手術前基礎體溫在37.5 ℃以上；(2)重度脫水或電解質紊亂；(3)體溫功能調節障礙；(4)合并感染病灶、甲狀腺功能障礙等。

1.2方法

1.2.1對照組 采用常規保溫護理。術前訪視：(1)加強對患者的健康宣教，并確認患者的身份與基本狀況。(2)加強對患者心理疏導，幫助患者緩解自身的不良情緒，若患者存在嚴重恐懼情緒，護士還需詳細介紹手術有效性和安全性，并向患者講述次日的手術方式、地點、流程及注意事項。(3)詢問患者有關于疾病與手術的相關問題,利用自身的專業知識為患者解決問題,打消患者的疑慮。(4)感謝患者的積極配合,并強調在次日手術過程中自己會全程陪伴患者,進一步改善患者的心態。除以上外，將手術室溫度控制在24～26℃，給予蓋被保暖，并使用頸圍和腳套，術中盡量減少對除手術需要外其他部位的暴露，術中輸入液體加溫至37 ℃。

1.2.2試驗組 采用綜合性全程保溫護理。(1)術前：①加強對患者的健康宣教，在術前訪視過程中，強調術前保暖的注意事項，避免感冒，并告知其在麻醉前及時與護士溝通保溫的重要性。②加強對患者心理疏導，若患者存在嚴重恐懼情緒，護士還需詳細介紹手術有效性和安全性，術中低體溫的應對方法及復溫方法，讓患者了解手術的準備工作及預防工作，穩定患者情緒狀態及心理狀態。③積極進行低體溫評估，在患者進入手術室前，了解患者的既往病史及既往手術低體溫史，并使用低體溫風險評分表對患者低體溫發生風險進行評估，為術中低體溫護理提供依據。④術前做好加溫工作，術前30 min，提前在手術床上鋪上規格為 50 cm×90 cm的凝膠啫喱墊，主要鋪設在臀部、背部下方，墊上常規鋪設手術床。在凝膠啫喱墊下鋪設RC-2000水循環式變溫毯，溫度控制在15～39 ℃，變溫毯需和凝膠啫喱墊大小一致。在患者入室之前，打開水循環式變溫毯，將溫度升高至36.5～37.0 ℃，保證手術床溫度始終高于人體體溫。(2)術中：①完善術中體溫監測，在常規保溫護理基礎上，使用心電監護儀連接鼻咽部溫度探頭，測定患者術中體溫，除特殊時間點外，每半小時記錄1次體溫(T)、心率(HR)、血壓、血氧飽和度等。若患者屬于高齡、體質虛弱患者，還需增加T監測頻率，及時掌握患者的術中T實際變化，及時發現低體溫現象的發生，及時啟動有效的復溫措施和保溫措施，糾正患者的低體溫現象。②實現針對性手術室溫度調節，手術室護士必須重視手術室保溫這一工作，手術前完成消毒和通風工作后，基于患者的病情、體質評估結果，調節手術室內溫度，保證手術室內溫度和患者實際T的契合度，保證患者入室后不會受到寒冷刺激，預防術中冷空氣導致的低體溫現象。但考慮到手術室內溫度在22 ℃以上時，發生感染概率顯著提升，主治醫師在這一環境下實施手術，也存在明顯不適感。所以，手術開始的第1小時，必須以患者舒適度為主，將手術室溫度調節至患者舒適狀態。手術進行期間，盡量縮短患者的皮膚、內臟暴露時間，及時做好患者的四肢保暖工作。③做好術中液體加溫工作，術中護士還需采用主動加溫方法：手術中靜脈輸注液體及血液制品均加溫到37 ℃再輸注；灌洗液溫度加熱至38～40 ℃。但考慮到加熱速度過快，液體會產生氣泡，會造成潛在威脅，所以液體加熱盡量采用恒溫箱進行。但考慮術中可能存在緊急輸液、輸血等現象，所以必須根據實際情況，選取適宜加熱方法，保證術中所使用的各種液體溫度和人體相近，避免冰涼液體對人體造成的刺激。④做好氣腹加溫工作，腹腔鏡手術需要建立氣腹，若能對CO2氣腹加熱，可有效緩解術中低體溫現象。現今，市面上有一部分自動化灌注CO2氣腹機具備溫度調節功能，可在為患者建立氣腹的同時，進行氣腹加溫操作。但為了保證這一操作的及時性和準確性，儀器應用之前需做好醫護人員的培訓工作，保證醫護人員能夠嫻熟應用這些儀器設備，保證氣腹加溫工作順利進行。⑤術中常規保溫護理，患者入室后，充分暴露手術部位，但其他部位，尤其是頸部、足部及上下肢等，均需覆蓋保溫毯，全面覆蓋，預防相關部位溫度驟然下降，誘發低體溫。將保溫毯目標溫度設定為37 ℃，同時采用自制保暖被為患者覆蓋保暖。⑥做好導管復溫護理，使用氣管導管之前，需提前應用溫鹽水沖洗導管，并和溫熱交換器進行連接，保證呼吸道溫度適當，預防冷空氣驟然侵襲對呼吸道造成刺激，加強患者的手術應激反應。⑦做好低氧加溫護理，若患者術中需要吸氧，則需提供溫熱式吸氧，將氧氣溫度調節在26～30 ℃。(3)術后：在麻醉復蘇過程中，持續為患者做好保溫措施，采用加厚保暖被覆蓋，每15分鐘記錄1次患者T，一旦T出現低于36 ℃情況，立即為患者采用保溫毯加熱，直至T升高至36.5 ℃再轉移到病房內。

1.2.3觀察指標 記錄兩組患者進入手術室時，氣腹前5 min，氣腹后5、30 min，關閉氣腹后5 min的T、HR及呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2，無進入手術室時)。記錄兩組患者在手術期間、手術后半小時于監測室內的寒戰發生率。寒戰評估采用床旁寒戰評估量表(BSAS)，采用視覺與觸診相結合方法由雙人評估。

2 結 果

2.1兩組患者不同時間點T、HR、PETCO2比較 兩組患者進入手術室時T及HR比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。試驗組開始手術后不同時間點T均高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組氣腹前5 min、氣腹后 5 min HR、PETCO2比較，差異無統計學意義(P>0.05)，試驗組氣腹后30 min、關閉氣腹后5 min HR高于對照組，PETCO2低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1～3。

表1 兩組患者不同時間點T比較

2.2兩組患者寒戰發生情況比較 試驗組患者術中、術后半小時內寒戰發生率均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表2 兩組患者不同時間點HR比較次/分)

表3 兩組患者不同時間點PETCO2比較

表4 兩組患者寒戰發生情況比較[ n(%)]

3 討 論

直腸癌是臨床常見惡性腫瘤，臨床多采用外科手術治療疾病。隨著微創手術的普及應用，腹腔鏡根治術已經取代了傳統開腹手術[5-6]。傳統開腹手術不僅需要制造較大的手術切口，手術創傷比較大，術中內臟在空氣中的暴露范圍比較大，內臟暴露時間比較長，更容易發生低體溫、誘發感染等嚴重并發癥[7-8]。相較于傳統開腹手術，腹腔鏡根治術只需要在人體制作3～4個1 cm左右的小切口，置入相應的腹腔鏡儀器設備，在腹腔鏡直視下便可完成手術操作，內臟無須長時間暴露在空氣中，手術時間比較短，手術安全性更高[9]。但腹腔鏡根治術想要正常開展，還需借助氣腹機創建氣腹，充分充盈腹腔，才能保障手術視野。但氣腹的創建，會導致人體腹腔中的熱量丟失，誘發術中低體溫現象[10]。

低體溫現象可導致患者出現術后寒戰及CO2的蓄積，與患者預后密切相關。人體體溫的恒定，是維持生理功能的一個基本保證。臨床調查研究顯示，有50%左右的全麻手術患者會出現低體溫，而腹腔鏡直腸癌手術時間較長，且癌癥作為長期消耗疾病，患者普遍狀態較差，在手術中容易發生低體溫現象[11]。臨床有研究明確指出，術中低體溫是多種因素共同作用所致[12]。除了腹腔鏡手術這一根本因素，麻醉藥物選擇及麻醉方式選擇、術中所用液體的問題、氣腹溫度、醫護人員的術中低體溫預防意識和實施低體溫預防策略的能力等因素都是導致術中低體溫發生的主要原因。也有研究指出，進行大面積浸潤或是全麻誘導，均可在患者麻醉1 h后令中心T下降1.6 ℃以上，繼而導致術中低體溫發生[13]。再者，術中需要應用各種補液、血液及沖洗液，液體溫度若和人體溫度相差較大，也會對人體造成寒冷刺激，容易發生術中低溫，還會誘發術后寒戰，影響胃腸道正常恢復。同時，低體溫雖然可以減少器官消耗，但是持續低體溫會導致生理指標紊亂，內環境失衡，引起血紅蛋白與氧的親和力升高，使氧釋放減少，CO2排出困難[14]。在腹腔鏡手術過程中，CO2會通過腹膜吸收入血，容易引發機體CO2蓄積，而持續低體溫則會導致CO2排出減慢。此外，低體溫的發生還會抑制機體的免疫能力，增加手術后傷口感染發生率，并會抑制心肌收縮，降低心輸出量，增加血液黏滯度，并可能會影響凝血功能，導致凝血酶活性降低[15]。

本研究采用綜合性全程保溫護理，開展過程中在手術前加強了低體溫宣教及評估，有助于提高患者配合度，加強護士對每例患者低體溫風險的預測能力。術中完善體溫監測，可及時發現溫度的異常下降，及時啟動應急措施，升高患者T。實現針對性手術室內溫度調節，可根據手術時間調節室內溫度，最大限度提升患者和主治醫師的舒適感。做好液體復溫工作，可有效消除寒冷液體進入人體造成的寒冷刺激、寒冷效應，可避免體內熱量大幅度丟失。做好氣腹加溫工作，可保證氣腹建立時充入的CO2溫度適宜，避免寒冷氣體導致的熱量丟失現象。術后麻醉復蘇期間，積極的T測定及主動干預，也能夠避免患者術后低體溫的發生。研究結果顯示，試驗組手術開始后不同時間點T均高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；試驗組氣腹后30 min、關閉氣腹后5 min HR高于對照組，PETCO2低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；試驗組患者術中、術后半小時內寒戰發生率均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，以上研究數據表明綜合性保溫護理可以維持患者術中T，同時促進CO2排出。

綜上所述，使用綜合性保溫護理可以通過改善患者低體溫現象和由低體溫導致的CO2蓄積從而降低患者術后寒戰、胃腸道恢復慢及傷口感染發生率等術后并發癥，為手術患者的預后提供有力保障。