醫(yī)療保險種類差異對子女非正式照料的影響探究
——基于CFPS 的數(shù)據(jù)分析

□侯婧一 張金峰

自1999年我國步入老齡化社會以來，社會養(yǎng)老負(fù)擔(dān)逐漸增大。近30年來，中國老年人口撫養(yǎng)比已由不足9%增長至17.8%。在2020年民政部發(fā)布的預(yù)測數(shù)據(jù)中，“十四五”期間，中國老年人口將突破3億，從輕度老齡化邁入中度老齡化。隨著“銀發(fā)浪潮”來襲，養(yǎng)老方式逐漸成為討論熱點(diǎn)。從日常照料來看，可以大致分為正式照料和非正式照料兩種形式。正式照料屬于市場化運(yùn)營模式，由專業(yè)機(jī)構(gòu)提供有償?shù)酿B(yǎng)老服務(wù)；非正式照料則強(qiáng)調(diào)非市場化模式，照料者大多為家庭成員，主要由配偶、子女及其他親屬進(jìn)行。隨著時間的推移，我國以往的生育政策影響結(jié)果逐步顯現(xiàn)，呈現(xiàn)出代際關(guān)系、家庭結(jié)構(gòu)的變遷，如何實(shí)現(xiàn)老有所養(yǎng)，平衡機(jī)構(gòu)養(yǎng)老與居家養(yǎng)老、正式與非正式支持將是值得探討的問題。

醫(yī)療保險作為我國社會保險體系的重要組成部分，在養(yǎng)老過程中的醫(yī)療費(fèi)用支付上發(fā)揮著重要作用。2018年我國醫(yī)療保險由以下幾種組成:城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（下文簡稱新農(nóng)合）。2016年，《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》提出將新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險并軌，然而，這種合并僅限于管理體制的整合而非制度融合，部分省份新農(nóng)合制度仍存在至今，而各險種在保費(fèi)繳納、保障水平、補(bǔ)貼程度等方面均存在較大差別，存在一定的衛(wèi)生不平等問題。

一、研究現(xiàn)狀

現(xiàn)有研究表明，非正式照料作為我國一種常見的照料形式能夠在一定程度上減輕老年人的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)（陳麗強(qiáng)、寧滿秀，2016）。但非正式照料并不僅是單方面的積極作用，從子女角度來看，非正式照料存在著明顯的機(jī)會成本。提供非正式照料的子女勞動力市場參與率下降，存在逐漸擴(kuò)大的隱性“工資懲罰”，在女性照料者身上的工資差距表現(xiàn)尤為明顯（劉柏惠，2014）。隨著年齡增長，老年人健康水平逐步下降，醫(yī)療服務(wù)需求與費(fèi)用逐漸增多，照護(hù)需求也在增長。在醫(yī)療健康服務(wù)方面，醫(yī)療保險作為風(fēng)險管理手段，可以改善使用較多醫(yī)療服務(wù)老人的健康水平（劉曉婷，2013）。

根據(jù)上述文獻(xiàn)回顧，現(xiàn)有研究分析了醫(yī)療保險、非正式照料與老年人健康、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)之間的關(guān)系，研究得出醫(yī)療保險、非正式照料是影響老年人健康的重要因素。結(jié)合研究現(xiàn)狀與已有文獻(xiàn)，傳統(tǒng)的研究對醫(yī)療保險種類與非正式照料之間的關(guān)系研究不足，因而本文的目的在于從CFPS的實(shí)際數(shù)據(jù)出發(fā)，探討醫(yī)療保險參保種類差異是否對非正式照料提供帶來影響，醫(yī)療保險的存在能否提升老年人健康水平進(jìn)而減少非正式照料的存在，險種本身差異帶來的衛(wèi)生不平等問題在非正式照料情況上是否有所體現(xiàn)。進(jìn)而在微觀層面探討其作用機(jī)制，對老齡化背景下照料方式的研究和醫(yī)療保險發(fā)展、衛(wèi)生平等化具有一定意義。

二、調(diào)研情況分析

（一）數(shù)據(jù)來源

本文數(shù)據(jù)來源于2018年“中國家庭追蹤調(diào)查（CFPS）”，CFPS數(shù)據(jù)覆蓋了全國25個省、市、自治區(qū)14960戶家庭。調(diào)查問卷內(nèi)容包括退休與養(yǎng)老、家庭關(guān)系與家庭動態(tài)、健康、醫(yī)療保險、醫(yī)療開支等方面，調(diào)查數(shù)據(jù)詳細(xì)、調(diào)查范圍廣，能夠?yàn)楸疚牡姆治霾糠痔峁┏浞中畔?。在此基礎(chǔ)上，本文剔除變量中因沒有子女而不存在家庭中子女非正式照料可能的樣本，以及存在缺失值和異常值的樣本，最終獲得60周歲及以上的老年人7186人。

（二）變量選取與描述性統(tǒng)計

本文的主要目的是研究社會醫(yī)療保險種類差異對非正式照料提供的影響，因而將主要被解釋變量設(shè)定為非正式照料，衡量家庭中是否存在子女非正式照料情況，為二值虛擬變量，存在非正式照料為1，否則為0。CFPS問卷中分別統(tǒng)計了有多位子女的老人是否每位子女均提供非正式照料，在此僅討論非正式照料存在與否，因此存在任意一位子女提供照料即計入存在非正式照料。根據(jù)表1的描述性統(tǒng)計顯示，2018年調(diào)查對象中有31.9%的有子女的老年人家庭存在非正式照料。

本文的解釋變量是醫(yī)療保險種類，CFPS問卷中將醫(yī)療保險分為公費(fèi)醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險（含一老一小保險）、補(bǔ)充醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療五種，分別設(shè)定為虛擬變量1至5，無以上保險則為0。由表1可知，醫(yī)療保險種類離散程度較高，個體間差異較大。由表3可知，在該樣本中，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險參保樣本占比較高，超過了總樣本量的1/2。

表1 變量的描述性統(tǒng)計

表2 子女是否照料的頻率統(tǒng)計

表3 醫(yī)療保險類型的頻率統(tǒng)計

（三）統(tǒng)計學(xué)方法及結(jié)果分析

本文采用SPSS 25.0對現(xiàn)有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。在是否存在非正式照料的問題討論中，由于解釋變量醫(yī)療保險類型為分類變量，被解釋變量為二元虛擬變量，故采用二元Logistic回歸分析醫(yī)療保險種類差異對子女非正式照料提供的影響是否存在，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

以子女是否照料（是、否）為因變量的Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保險類型與子女是否照料存在顯著相關(guān)性。見表4。

表4 非正式照料存在與否的模型系數(shù)的Omnibus 檢驗(yàn)

由表4可知，在Omnibus 檢驗(yàn)中，模型顯著性0.000<0.05，納入該模型的所有變量中，至少有一個變量對因變量具有顯著性影響，即模型具有統(tǒng)計學(xué)意義。

由表5可知，在霍斯默-萊梅肖檢驗(yàn)中，顯著性1.000>0.05，說明當(dāng)前數(shù)據(jù)中的信息已經(jīng)被充分提取，模型擬合優(yōu)度較高。

表5 非正式照料存在與否的霍斯默-萊梅肖檢驗(yàn)

由表6可知，以參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險為參考變量，對參與新農(nóng)合對因變量具有顯著性影響，P=0.000<0.05，其他類型保險相對于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險對因變量的影響未達(dá)到顯著性水平。

表6 非正式照料存在與否的方程中的變量

研究發(fā)現(xiàn)，參加新農(nóng)合的老人子女提供非正式照料的出現(xiàn)次數(shù)為參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的老人子女的1.399倍，子女提供非正式照料的情況相對較多。

（四）結(jié)論

分析Logistic回歸結(jié)果可以得出，參保新農(nóng)合相比于參保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的老人，接受子女非正式照料的情況更多。除受地區(qū)、觀念等因素影響外，這可能也在一定程度上反映了新農(nóng)合在推動降低醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、提高可獲得的醫(yī)療服務(wù)水平方面能力較弱的問題。

新農(nóng)合自2003年試點(diǎn)開始后在全國迅速發(fā)展。與本文研究中的其他醫(yī)療保險相比，新農(nóng)合具有幾個顯著特點(diǎn)：受眾群體為農(nóng)村居民；需要以家庭為單位參加；自愿參加；繳費(fèi)相對較少，大多由政府補(bǔ)貼。基于第二個特點(diǎn)，新農(nóng)合更呈現(xiàn)出家庭總體特征，因而與本文中的被解釋變量家庭非正式照料具有一定聯(lián)系。不可否認(rèn)的是，新農(nóng)合的實(shí)施對農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)供給起到了積極的作用，自愿參加的原則發(fā)揮了農(nóng)村居民的主觀能動性。同時，對農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療實(shí)施、醫(yī)院建設(shè)也有了一定的推動作用。有研究表明新農(nóng)合的實(shí)施使次均醫(yī)療費(fèi)用有所增加，但由于新農(nóng)合偏向于農(nóng)村基層地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)提供，因而在基層醫(yī)院的報銷比例較大，在城鎮(zhèn)大醫(yī)院的報銷比例則較低。這使得新農(nóng)合在日常醫(yī)療保健層面能夠滿足需求，但將重大疾病排除在范圍外，一旦患者的重大疾病無法在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)治，前往別處就醫(yī)則仍要承擔(dān)巨額醫(yī)藥費(fèi)，這很可能對經(jīng)濟(jì)狀況較差的農(nóng)村家庭就醫(yī)產(chǎn)生消極作用。上述弊端使得新農(nóng)合的醫(yī)療保障能力相對減弱，可能對家庭中非正式照料的存在具有一定推動作用。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險作為2007年開始試點(diǎn)的險種，是以沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫(yī)療保險制度。隨著城鄉(xiāng)一體化的發(fā)展，為打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)壁壘，城鄉(xiāng)醫(yī)療統(tǒng)籌成為大勢所趨。隨著人口流動，作為覆蓋范圍與新農(nóng)合有可能產(chǎn)生重合的險種，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度進(jìn)一步統(tǒng)籌順應(yīng)了當(dāng)前發(fā)展要求。在本文的分析結(jié)果中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險并未對家庭非正式照料的存在可能性產(chǎn)生顯著影響，這一研究結(jié)果能夠一定程度上支持城鄉(xiāng)醫(yī)療保險統(tǒng)籌，通過整合醫(yī)療服務(wù)資源，提高農(nóng)村醫(yī)療保險水平，減輕衛(wèi)生不平等的問題。

三、思路建議

（一）提高新農(nóng)合籌資水平，為制度轉(zhuǎn)型奠定基礎(chǔ)

雖然城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險并軌已經(jīng)推進(jìn)了一段時間，但制度并未完全融合。現(xiàn)今新農(nóng)合保障水平相對較低的主要原因在于較嚴(yán)格的起付線、封頂線、報銷比例等標(biāo)準(zhǔn)，以及大醫(yī)院報銷比例較低，這很大程度上出于新農(nóng)合籌措資金不足，運(yùn)營困難。為緩解這一問題，便要加強(qiáng)新農(nóng)合的宣傳力度，讓參保人切實(shí)從中獲益，減輕大病負(fù)擔(dān)，從而增加新農(nóng)合吸引力，讓更多人參與進(jìn)來，最終達(dá)到增加基金規(guī)模，提高保障力度的目的。同時，政府要繼續(xù)加大補(bǔ)貼力度，提高醫(yī)療保障力度與擴(kuò)大受益面同步推進(jìn)，使新農(nóng)合走上可持續(xù)發(fā)展的道路，為后續(xù)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度全國統(tǒng)籌過渡為普遍覆蓋、衛(wèi)生公平的社會醫(yī)療保險制度打下基礎(chǔ)。

（二）加快城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實(shí)際統(tǒng)籌進(jìn)程

2007年以來，天津、成都、東莞多地均對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新農(nóng)合制度并軌做了積極有益的嘗試。2019年，國家醫(yī)療保障局發(fā)布的資料顯示，所有省一級居民醫(yī)保和新農(nóng)合實(shí)現(xiàn)了并軌，但全國范圍內(nèi)的統(tǒng)籌還未完全實(shí)現(xiàn)，制度的實(shí)際融合任重而道遠(yuǎn)。為加快這一進(jìn)程，一是要建立多層次籌資、待遇標(biāo)準(zhǔn)，可以借鑒成都市將居民醫(yī)保分為三層次的做法，為城鄉(xiāng)居民參保提供自主選擇權(quán)，實(shí)現(xiàn)根據(jù)實(shí)際情況參保不同層次，讓制度起到過渡性的作用。二是推進(jìn)農(nóng)村欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)，這作為實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌的基本條件，能夠逐漸縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療水平差距，讓制度銜接成為可能。三是提高財政支持力度，可借鑒東莞市做法，重點(diǎn)增加對農(nóng)村居民的財政補(bǔ)助力度，大幅度提高農(nóng)村醫(yī)保待遇，實(shí)現(xiàn)縮小城鄉(xiāng)醫(yī)保差距的目的，對統(tǒng)籌有一定推動作用。

（三）為非正式照料者提供支持

非正式照料在養(yǎng)老方面發(fā)揮著重要作用，但非正式照料者往往需要在工作機(jī)會與照料老人之間做出權(quán)衡與選擇，承受著額外的沉重負(fù)擔(dān)，放大到宏觀層面還將會影響勞動力市場的發(fā)展。因此，在制定養(yǎng)老保障政策的同時，應(yīng)充分認(rèn)識到非正式照料者的社會價值，開展扶持與補(bǔ)貼計劃。如英國政府將提供各等級照料的人員評估納入《照料法》，從而構(gòu)建了更有效的支持體系。除了法規(guī)與政策支持外，政府還可以提供更多彈性工作機(jī)會，制定靈活的請假、休假制度，緩解工作與老年照料之間的矛盾。

（四）推動機(jī)構(gòu)養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老，正式支持與非正式支持相結(jié)合

隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和人口老齡化問題的加重，建設(shè)“以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)養(yǎng)老為依托、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為支撐”的多層次養(yǎng)老體系成為必然要求。本文中的老年人大多出生于上世紀(jì)五六十年代，養(yǎng)老觀念相對傳統(tǒng)，居家養(yǎng)老為首要選擇。隨著新一代的準(zhǔn)老年人步入高齡人群，同時受人口流動、少子化趨勢的影響，單純非正式照料很難滿足新情況需要，未來機(jī)構(gòu)養(yǎng)老很可能成為重要的養(yǎng)老方式?；谶@一問題，政府應(yīng)對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)提供政策支持與資金補(bǔ)助，同時豐富社區(qū)養(yǎng)老資源，減輕子女非正式照料的負(fù)擔(dān)，逐步形成多元化的養(yǎng)老服務(wù)體系。