ICU獲得性衰弱風險預測模型的構建及預防護理措施

杜忠軍，潘月帥，宮 慧，魏麗麗

(青島大學附屬醫(yī)院 山東青島266000)

ICU獲得性衰弱由英國學者Ramsay等[1]于2013年提出，是危重癥患者中較為常見的并發(fā)癥之一，也是較為嚴重的并發(fā)癥之一。ICU獲得性衰弱是指患者在ICU住院期間機體神經肌肉系統(tǒng)產生功能障礙，排除神經及肌肉原發(fā)疾病的病因，主要累及四肢肌和呼吸肌，表現(xiàn)為肢體彌漫性、對稱性衰弱，肌張力降低，腱反射減弱或消失，患者常伴有呼吸衰竭并且脫機困難，嚴重影響重癥患者康復及出院后生活質量[2-3]。有相關研究顯示，患者ICU獲得性衰弱的發(fā)生率為25%～85%，而出院后發(fā)生率仍高達36%[4-5]。目前，臨床上尚無針對ICU獲得性衰弱的有效治療方法及藥物[6-7]。因此，早期預防、識別危險因素尤為必要。然而，國內關于ICU獲得性衰弱的研究多集中在現(xiàn)狀調查、文獻綜述、危險因素分析等方面[8-10]，對ICU獲得性衰弱風險預測模型構建與預防措施的研究較少。本研究通過回顧文獻結合專家小組會議的方式探究ICU獲得性衰弱的相關風險因素，構建危重患者ICU獲得性衰弱的風險預測模型，并提出針對性預防措施，旨在為臨床醫(yī)護人員早期識別并預防ICU獲得性衰弱提供理論及決策依據。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取2020年5月1日～2021年3月31日青島市某三級甲等綜合醫(yī)院ICU治療的357例患者為研究對象。納入標準：①患者年齡≥18歲；②首次入住ICU的患者；③患者或家屬知情同意且自愿參加本研究。排除標準：①意識不清、昏迷患者；②存在精神疾病等無法配合調查的患者；③四肢不健全、新發(fā)骨折未行內固定的患者；④存在神經及肌肉原發(fā)疾病的患者。參照Logistic回歸建模要求，以7∶3的比例進行分配，選取70%作為建模組，30%作為驗證組，即建模組249例，驗證組108例。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核批準(審批號：QYFYWZLL26534)。

1.2 評估工具

1.2.1 ICU獲得性衰弱風險因素采集表 通過檢索中英文數據庫及指南網站，參照國內外相關文獻多項系統(tǒng)評價結果，建立ICU獲得性衰弱風險因素條目庫，經專家小組會議討論，最終選取納入17項ICU獲得性衰弱相關風險因素，形成ICU獲得性衰弱風險因素采集表。該風險因素采集表主要包含如下內容。①患者基本信息：年齡、性別。②患者疾病因素：急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHE II)、全身炎癥反應綜合征、多器官功能障礙、膿毒血癥、敗血癥。③患者治療情況：入住ICU時長、是否活動受限、是否長期臥床、是否使用呼吸機機械通氣、是否應用糖皮質激素、是否應用氨基糖苷類藥物、是否應用神經肌肉阻滯劑、是否應用鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜類藥物、是否行連續(xù)性腎臟替代治療。④實驗室檢查項目：血糖、乳酸。

1.2.2 醫(yī)學研究委員會評分(MRC-score) MRC-score是目前應用較廣泛的診斷ICU獲得性衰弱的方法[11]。通過對患者肩外展、肘屈曲、腕伸展、髖關節(jié)屈曲、膝關節(jié)外展、踝關節(jié)背屈6對肌群肌力的測量來判斷患者是否發(fā)生ICU獲得性衰弱。每個肌群肌力得分范圍從0分(完全沒有收縮反應)到5分(肌力完全正常)，總分范圍為0～60分，得分越高說明肌力越強，0分表示四肢癱瘓、60分表示肌力正常，<48分可診斷為ICU獲得性衰弱，該量表的Cronbach′s α為0.912。

1.3 資料收集方法 本研究選擇青島市三級甲等綜合性醫(yī)院進行數據收集，首先取得所在醫(yī)院和ICU科室管理者的同意。調查資料的收集工作由所在病區(qū)的重癥專科護士完成，并開展調查前對重癥專科護士在ICU獲得性衰弱判斷和調查表的填寫要求方面進行統(tǒng)一培訓，保證收集數據的準確性和真實性，如遇填寫不清或有疑惑的數據，查閱危重癥患者相關記錄并再次核對，剔除不完善的調查表，確保收集數據的準確性。

2 結果

2.1 ICU獲得性衰弱的單因素分析 本研究建模組共納入ICU患者249例，其中發(fā)生ICU獲得性衰弱的患者132例、發(fā)生率為53.01%。單因素分析顯示，入住ICU時長、疾病類型、活動受限、長期臥床、機械通氣、應用神經肌肉阻滯劑、高血乳酸、血乳酸高值、APACHEⅡ評分是ICU獲得性衰弱的危險因素。具體見表1。

表1 ICU獲得性衰弱的單因素分析

2.2 ICU獲得性衰弱風險預測模型的建立 以患者是否發(fā)生ICU獲得性衰弱作為因變量，將經單因素分析結果有統(tǒng)計學意義的變量(包括入住ICU時長、APACHEⅡ評分、血乳酸高值、疾病類型、活動受限、長期臥床、機械通氣、應用神經肌肉阻滯劑、高血乳酸)作為自變量進行二元Logistic回歸分析，賦值方式見表2。最終建立模型：Y(1)=ez/(1+ez)，其中Z=0.034×入住ICU時長+0.046×APACHEⅡ評分+1.052×神經肌肉阻滯劑+0.627×高血乳酸-1.351。見表3。

表2 二元Logistic回歸自變量賦值表

表3 患者發(fā)生ICU獲得性衰弱的Logistic回歸分析結果

2.3 風險預測模型的擬合度檢驗及預測效果分析 采用Hosmer-Lemeshow檢驗和AUC驗證模型的擬合效果和區(qū)分度。其中Hosmer-Lemeshow檢驗結果為χ2=7.787，P=0.455，模型擬合良好。本研究以預測模型公式計算出的截斷值作為檢驗變量，是否為ICU獲得性衰弱作為狀態(tài)變量繪制ROC曲線，最終測得AUC為0.702，95%置信區(qū)間為(0.648，0.756)，P<0.01，此ROC曲線的Youden指數為0.378，靈敏度為70.2%，特異度67.6%。具體見圖1。

圖1 預測患者發(fā)生ICU獲得性衰弱的ROC曲線

2.4 ICU獲得性衰弱風險預測模型的臨床驗證 本研究選取108例符合納入標準的患者作為獨立數據對該風險模型進行驗證。根據本預測模型公式，當Y≥0.604時認為患者會發(fā)生ICU獲得性衰弱。本模型預測50例患者發(fā)生ICU獲得性衰弱，58例患者不會發(fā)生ICU獲得性衰弱；實際結果顯示，59例患者發(fā)生ICU獲得性衰弱，49例患者未發(fā)生ICU獲得性衰弱。預測結果與實際結果相比顯示，本預測模型靈敏度為64.41%，特異度為75.51%，準確度為69.44%。見表4。

表4 ICU獲得性衰弱風險預測模型的驗證效果(例)

3 討論

ICU獲得性衰弱風險預測模型的建立，有助于醫(yī)護人員更直觀地了解ICU獲得性衰弱的相關危險因素與患者發(fā)生ICU獲得性衰弱風險之間的關系，有助于準確評估患者發(fā)生ICU獲得性衰弱的潛在風險，有利于護理人員有目的、有側重地預防ICU獲得性衰弱。同時，對高風險患者進行提前干預，有利于降低ICU獲得性衰弱的發(fā)生率，減少醫(yī)療資源的耗費，減輕患者及家屬的各項負擔。

3.1 ICU獲得性衰弱風險預測模型相關危險因素分析 ICU獲得性衰弱是危重癥患者常見且嚴重的并發(fā)癥，可對患者生理、心理等多方面產生不良影響，阻礙患者康復進程，延長患者住院時間，影響患者的存活率和后期生活質量[13]。在ICU獲得性衰弱發(fā)生前對其進行積極預防與干預具有重大意義。本研究建模組結果顯示，患者ICU獲得性衰弱的發(fā)生率高達53.01%，略高于以往同類研究[14]，可能與本研究選取的ICU患者病情危重有關。最終，ICU獲得性衰弱風險預測模型納入入住ICU時長、APACHEⅡ評分、應用神經肌肉阻滯劑、高血乳酸4個因素。

3.1.1 入住ICU時長 ICU獲得性衰弱組患者在ICU住院時間長于非ICU獲得性衰弱組的患者，與國外學者Hermans等[2]的研究結果一致。國內ICU大多為封閉式環(huán)境，患者在治療期間，獨自面對陌生且封閉的環(huán)境，不可避免會產生焦慮、恐懼情緒。而臨床護士由于工作繁忙，難以滿足患者心理需求，使患者心理支持不足，入住ICU時間越長，患者負性情緒越嚴重，進而誘發(fā)患者發(fā)生ICU獲得性衰弱。此外，ICU患者長時間處于制動狀態(tài)易產生微循環(huán)障礙，機體營養(yǎng)狀況吸收差，導致患者肌力下降，進一步增加了患者發(fā)生ICU獲得性衰弱的風險[13]。

3.1.2 APACHE Ⅱ評分 本研究結果顯示，APACHEⅡ評分越高，患者越易發(fā)生ICU獲得性衰弱，評分增加1分，ICU獲得性衰弱發(fā)生率增加1.047倍，這與以往研究[8]結果基本一致。APACHEⅡ廣泛應用于危重病患者的病情嚴重度分類及預后的預測，可對患者疾病嚴重程度做出定量評定，APACHEⅡ評分分值越高，表示患者病情越重，預后越差，死亡風險越高。

3.1.3 應用神經肌肉阻滯劑 應用神經阻滯劑是患者發(fā)生ICU獲得性衰弱的獨立危險因素，是未使用此類藥物患者發(fā)生ICU獲得性衰弱的2.865倍。神經肌肉阻滯劑通常用于重癥急性呼吸窘迫綜合征患者，減少患者呼吸機的去同步性，進而降低呼吸機相關的肺損傷發(fā)生率。有研究指出，ICU患者應用該類藥物容易積聚，并對肌肉產生不良影響，增加肌肉萎縮的風險，并加劇膈肌張力喪失而導致的進行性肺不張，尤其是同時存在肝腎功能障礙的情況下，更容易導致ICU獲得性衰弱[15]。

3.1.4 高血乳酸 本研究發(fā)現(xiàn)，血乳酸與ICU獲得性衰弱關聯(lián)顯著，這與以往研究[16]結果一致。乳酸是細胞無氧代謝的終末產物，反映的是機體氧代謝和組織灌注狀態(tài)[16]。當機體織細胞缺氧和血流灌注不足時，無氧酵解增加，乳酸大量分泌，乳酸升高同時氫離子水平也升高，血液pH值降低，酸性環(huán)境可刺激肌肉神經末端損傷，也會造成Ca2+流失，導致肌肉神經興奮性降低，造成ICU獲得性衰弱[17]。在以往研究中，機械通氣是患者發(fā)生ICU獲得性衰弱的獨立危險因素，機械通氣>4 d的患者ICU獲得性衰弱發(fā)生率為33%～82%[15]。而本研究中，機械通氣在單因素分析中具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但最終未納入模型中，這可能與模型中其他因素的影響以及患者之間的個體差異有關。

3.2 ICU獲得性衰弱高危患者的預防護理措施 目前，對于ICU獲得性衰弱尚無特效治療方法，其重點在于有效護理和預防。依據ICU獲得性衰弱風險預測模型評估患者發(fā)生ICU獲得性衰弱的風險及危險因素，提出以下針對性護理對策。

3.2.1 成立ICU獲得性衰弱小組 以護士為主導，成立多學科共同輔助參與的ICU獲得性衰弱干預小組，其中主治醫(yī)師1名、康復理療師1名、營養(yǎng)科醫(yī)生1名、心理咨詢師1名、護士長1名、主管護師4名。護士長負責制訂ICU獲得性衰弱高危患者連續(xù)性護理方案、組織護士培訓、考核及護理質量的監(jiān)控；主治醫(yī)師負責完善治療方案，并隨時接受臨床護理反饋及護理質量評價；康復理療師負責制訂患者的床旁康復治療方案；營養(yǎng)科醫(yī)生負責制訂日常飲食及腸內營養(yǎng)方案；心理咨詢師負責對患者進行心理評估和干預；主管護師負責臨床風險預測評估、護理干預措施實施指導及臨床護理質量控制。

3.2.2 加強基礎護理 ①翻身：避免長期制動導致的患者肌力下降，至少每2 h翻身1次，翻身期間幫助患者叩背及背部按摩，改善患者的微循環(huán)。②口腔護理：定時幫助患者清潔口腔，保持良好的口腔衛(wèi)生，促進患者食欲。③營養(yǎng)支持：盡早進行腸內營養(yǎng)支持，維持患者正常的腸道功能，提高ICU患者的抵抗力。④用藥護理：警惕藥物不良反應，掌握患者神經肌肉阻滯劑的適應證及用藥劑量，給藥遵循短期、適量原則，減少藥物不良反應。⑤心理護理：關注住院患者的心理狀態(tài)，做好心理支持，為患者講解此種疾病成功治愈的案例，疏導患者焦慮、抑郁情緒，增強患者戰(zhàn)勝疾病的意志和信心，提高患者主動參與治療的積極性。

3.2.3 早期康復訓練與功能鍛煉 早期康復訓練和功能鍛煉能有效降低肌肉蛋白的分解代謝，促使肌肉蛋白的合成，增強患者肌力。美國重癥護理協(xié)會于2009年制訂的計劃中強調了在ICU患者耐受的情況下盡早開始運動及多學科合作的重要性[18]。相關研究證實，對重癥患者施以早期活動干預，對降低ICU獲得性衰弱有積極作用，且干預越早預防結果越佳[8-10]。由責任護士、床旁助手、康復理療師等組成早期活動干預小組，依據患者病情及意識進行早期功能鍛煉，鼓勵患者積極參與，循序漸進，由被動活動到主動活動，由床邊活動到離床活動，以達到延緩肌肉萎縮、提高肌力的目的[19]。在患者病情穩(wěn)定的情況下，由責任護士協(xié)助其獨立完成穿衣、洗漱等基本日常活動，病情允許可協(xié)助患者坐起或下地活動，預防肌力的減退。

3.2.4 加強護理監(jiān)測 高血乳酸是ICU獲得性衰弱的獨立風險因素。因此，護理人員要重點關注患者組織灌注情況，定期進行血氣分析，出現(xiàn)異常情況立即通知醫(yī)生處理，由醫(yī)生依據檢驗結果調整供氧方式，糾正組織缺氧，同時進行液體復蘇，避免低血容量和組織低灌注的發(fā)生，改善患者循環(huán)功能，促進患者肌力恢復。

綜上所述，本研究通過單因素和多因素Logistic回歸分析篩選出影響危重癥患者發(fā)生ICU獲得性衰弱的4個獨立危險因素，即入住ICU時長、APACHEⅡ評分、應用神經肌肉阻滯劑、高血乳酸，并以此構建ICU獲得性衰弱風險預測模型，模型具有良好的預測效能，可幫助醫(yī)護人員盡早識別ICU獲得性衰弱的高危患者；同時，臨床應對ICU獲得性衰弱獨立危險因素采取針對性護理措施，以降低重癥患者ICU獲得性衰弱的發(fā)生風險。