協同護理對老年髖關節置換術后患者的影響

李 敏，祝艷紅，崔玉潔，張 箏，陳 潔，鄧 翩

(徐州醫科大學附屬醫院 江蘇徐州221002)

老年髖關節病變是骨科常見疾病之一,主要有股骨頸骨折、股骨頭缺血性壞死、髖關節炎等。髖關節功能異常和疼痛嚴重影響老年患者生活質量，髖關節置換是治療這類疾病的常用方式[1]。人工全髖關節置換術由Willess 首次提出并應用于臨床，是將人體已發生病變的髖關節處的髖臼和股骨頭替換成人工髖關節假體從而解除患者關節疼痛，提高關節活動能力，促進肢體功能恢復，提高患者生活質量[2]。由于老年患者自身體質較弱，手術創傷耐受性差，極易在術后出現各種并發癥，產生焦慮、恐懼、抑郁等不良情緒，導致難以配合治療，影響治療和康復效果[3-5]。協同護理是以患者為核心，由骨科床位醫生、麻醉師、護士長、責任護士、康復治療師、家屬及患者共同參與護理管理的全過程多學科協同合作新型護理模式。各環節協同發揮作用，促進患者康復，增強患者戰勝疾病的信心[6]。本研究將協同護理應用于老年髖關節置換術后患者，經臨床觀察，取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月1日～2019年12月31日在我院接受髖關節置換術治療的老年患者為研究對象。納入標準：①患者年齡≥60歲；②患者行單側髖關節置換，并且此前未接受過人工全髖關節置換術。排除標準：①術前經彩超檢查顯示有下肢深靜脈血栓形成(DVT)或術前3個月有血栓相關疾病史者；②有嚴重肝腎功能障礙、心力衰竭等器質性疾病者；③有嚴重凝血功能障者；④認知障礙，無法進行正常交流者；⑤嚴重貧血或無法耐受手術者。將納入研究的100例患者隨機分為觀察組和對照組各50例。觀察組男20例、女30例,年齡60～87(68.41±10.87)歲；對照組男20例、女30例,年齡63～89(69.21±11.17)歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 入院患者均給予健康教育及常規護理干預。由床位醫生及責任護士向患者及家屬講解病情及手術注意事項，在完全理解后確認并簽署手術知情同意書，術后對患者生命體征進行密切監測，根據患者病情給予相應護理及康復指導。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上給予協同護理模式干預。

1.2.2.1 成立協同護理小組 由骨科床位醫生、麻醉師、護士長、責任護士、康復治療師、家屬及患者組成。協同護理模式是兼具集體與個性化的護理方式，在多學科交叉協同護理的基礎上根據患者具體情況采用個性化護理方案，內容包括DVT預防、焦慮評估及心理疏導、疼痛管理、壓力性損傷的預防、專科護理、營養支持、髖關節功能鍛煉、康復指導、基礎護理、健康教育等。

1.2.2.2 術前干預 患者入院后，由協同護理小組的床位醫生和責任護士根據患者各項評分情況制訂相應治療和護理方案。根據患者職業、年齡、受教育程度做好針對性心理疏導及安慰。鼓勵患者表達內心感受，耐心講解髖關節置換的相關知識及麻醉方式、術前術后配合、疼痛應對管理等，介紹同種病例康復期患者成功案例現身說法，幫助患者樹立戰勝疾病的信心。倡導尊重和關愛護理，護士充分調動和發揮家庭成員及社會支持系統的功能，鼓勵家屬多陪伴，責任護士時刻關注患者不良情緒并及時疏導。同時給予營養支持，改善機體營養狀況。按照骨科圍術期一般護理常規指導患者進行適應性訓練，進行患肢肌肉收縮和放松運動。做好胃腸道準備、術區皮膚消毒及術日晨生命體征的測量。

1.2.2.3 術后干預 ①密切觀察患者各項生命體征：監測患肢皮膚顏色、溫度、血運情況，腫脹程度，感知覺、肌力分級，活動情況；妥善固定引流管并保持通暢；注意觀察引流液的顏色、性狀及量等，如有異常及時匯報處理并書寫護理記錄。密切觀察切口敷料有無滲血，一旦污染及時更換敷料，保持切口敷料清潔干燥。按醫囑科學使用抗生素，預防手術切口感染。患肢保持外展中立位，雙下肢之間置梯形枕，防止內收、內旋、外旋，患肢屈髖<90°，預防髖關節脫位。②加強患者DVT預防干預：a.基礎預防措施。正確評估患者，識別危險因素；術后抬高患肢高于心臟水平，以促進靜脈回流，減輕水腫；嚴禁在患肢行靜脈穿刺，以免造成靜脈血管內膜的損傷；術后充分引流，減少局部壓迫；避免腘窩及小腿下墊硬枕，以免影響小腿深靜脈血液回流；患者清醒后即開始指導患者進行踝泵運動，膝關節主動、被動伸屈活動及股四頭肌、臀大肌、臀中肌等的舒縮鍛煉，保持肌張力，促進下肢靜脈血液回流，改善血流動力，使紅細胞聚集結構破壞，減少靜脈血栓形成；鼓勵并指導患者早期下床活動，循序漸進，以患者不感覺疲勞為度。b.機械預防方法。機械預防是利用肢體活動或被動裝置改善肢體血液瘀滯；抗栓彈力襪是利用從踝部到腹股溝的壓力梯度減少靜脈瓣后的血液瘀滯；下肢靜脈泵間歇性充氣裝置是使小腿由遠端向近端順序受壓，增加靜脈血回流，減少血流瘀滯，從而降低DVT的發生率；足底靜脈泵是模仿人正常行走和負重時的原理，促進足及腿的血液循環。以上裝置均可以加快靜脈血流的流速，減少DVT的發生。c.藥物預防。主要是應用干擾血小板活性和凝血因子的產生的藥物，對抗血液的高凝狀態，如低分子肝素、阿哌沙班片等，用藥期間做好藥物副反應的觀察和護理。③疼痛管理：充分評估患者疼痛部位、程度、性質、持續時間等情況，采用數字模擬評分法(NRS)評估患者疼痛程度，根據患者痛覺程度協助麻醉師制訂不同鎮痛方案，術后常規給予自控鎮痛泵使用，告知患者及家屬注意事項，提供無痛護理。④預防壓力性損傷：使用氣墊床，保持床單元清潔、干燥、平整。定時翻身，指導患者三點式引體抬臀減壓，預防骶尾部壓力性損傷；患足海綿踝圈墊高，足跟部保持懸空狀態，預防足跟及內外踝壓力性損傷。必要時外用泡沫敷料保護局部皮膚，預防壓力性損傷。⑤康復指導：早期即由床位醫生、康復治療師、責任護士聯合對患者進行個性化康復指導。⑥營養支持：術后清醒即可早期進食，可減少患者胃部不適。進食原則根據患者病情、個體需要及胃腸耐受情況選擇合適食物和量。飲食宜清淡、低脂，富含蛋白質、維生素、鈣、鐵等，增強自身抵抗力。同時根據患者是否合并基礎疾病給予相應飲食指導，如合并高血壓患者給予低鹽、低脂、低膽固醇、補充適量蛋白質，多食蔬菜，增加粗纖維食物攝入；合并糖尿病患者給予糖尿病飲食，控制總熱量，定時定量；合并冠心病患者宜攝入低熱量、低脂、低膽固醇、低鹽飲食，多食蔬菜、水果和粗纖維食物，避免暴飲暴食，注意少量多餐。⑦出院指導及出院后干預：告知患者家屬出院后相關注意事項；告知患者及家屬術后35 d內按時服用抗凝藥物，注意觀察有無出血癥狀，如牙齦出血、皮膚或黏膜出血點等。囑患者有異常及時復診；以每日打卡形式定時定量鍛煉，以慢步走等有氧運動為主；給予正確營養飲食指導；出院后按時門診隨訪復查；建立聯系機制，如發現異常及時聯系醫生，及時處理。出院前對患者及家屬舉辦一次答疑講座，重點為康復訓練和出院后自我護理。建立微信群，定期推送康復鍛煉、用藥指導等相關的圖片、視頻、文字促進患者康復，同時有助于出院后的隨訪及交流。

1.3 觀察指標 ①髖關節功能恢復情況比較：采用Harris髖關節評分法[7]評估髖關節功能，包括疼痛程度、日常活動功能、步態、行走輔助器、行走距離、畸形、活動范圍7個方面，總分90～100分為優、80～89分為良、70～79分為一般、<70分為差，優良率(%)=(優例數+良例數)/總例數×100%。②術后下肢DVT發生率及術后3 d凝血相關指標比較：采用下肢彩超對下肢DVT進行診斷,凝血指標檢測包括血漿凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(Fbg)、D-二聚體(D-D)。③壓力性損傷風險：采用壓瘡評分表(Braden)評估，包括感知能力、潮濕程度、活動能力、移動能力、營養攝取、摩擦力和剪切力6個方面，前5項分值范圍為1～4分，最后一項(摩擦力和剪切力)分值范圍為1～3分，滿分為23分，≤12分為高風險、13～14分為中風險、15～18分為低風險[8]。④焦慮狀況比較：采用焦慮自評量表(SAS)[9]對兩組入院時、術前1 d、術后1 d、術后1周焦慮狀況進行評價，≥50分為存在焦慮癥狀，50～59分為輕度焦慮、60～69分為中度焦慮、≥70分為重度焦慮。

2 結果

2.1 兩組髖關節功能恢復情況比較 見表1。

表1 兩組髖關節功能恢復情況比較(例)

2.2 兩組術后3 d凝血相關指標、DVT發生率比較 見表2。

表2 兩組術后3 d凝血相關指標、DVT發生率比較

2.3 兩組不同時間Braden評分比較 見表3。

表3 兩組不同時間Braden評分比較(分，

2.4 兩組不同時間SAS評分比較 見表4。

表4 兩組不同時間SAS評分比較(分，

3 討論

老年人是髖關節疾病好發人群，該類人群多伴有骨質疏松、糖尿病、心腦血管疾病，容易導致髖部骨折、骨性關節炎等髖關節疾病[10]。目前，隨著我國社會人口老齡化進程加速，髖關節疾病的發生率也在逐年上升，全球每年約100萬人次接受髖關節置換手術[11]。髖關節置換術作為該類疾病的常用治療手段，已經越來越完善和成熟，但是由于老年人體質較弱，自我心理調節較差，通常難以耐受手術帶來的創傷，增加切口感染、壓力性損傷、DVT等并發癥發生率[12]。有效的護理和康復訓練有助于提高髖關節置換術的臨床療效，促進患者術后快速康復[13]。協同護理模式是以Orem理論為基礎，包含2個及以上學科相互配合，以各自獨特的技能和知識為患者及家屬提供跨學科綜合性醫療服務，幫助患者解決各種健康問題[14-15]。

本研究顯示，觀察組Harris髖關節功能評分優良率高于對照組(P<0.01)；與李繼華等[16]研究結果一致。協同護理模式通過多學科協同合作的模式，為患者提供專業飲食及康復鍛煉指導，通過與患者及時溝通幫助其解決生活或康復訓練中遇到的問題，并對康復效果進行評估，有利于髖關節功能的恢復。DVT是髖關節置換術后常見并發癥之一，如果得不到及時有效處理，會引發肺栓塞，嚴重者甚至會危及生命，而血液高凝狀態、靜脈血流淤滯和血管內膜損傷是DVT的主要誘因[17]。本研究結果顯示，觀察組DVT發生率低于對照組(P<0.05)，術后3 d患者PT、TT、APTT水平高于對照組(P<0.01)，Fbg、D-D水平低于對照組(P<0.01)；與許蕊等[18]研究結果一致。除此之外，早期合理活動也有助于降低壓力性損傷的發生風險，本研究結果提示，護理后2 d、4 d、1周，觀察組Braden評分均高于對照組(P<0.01)。有研究認為，壓力性損傷最重要的機制是微循環血流障礙及缺血性再灌注損傷，而術后正確為患者進行翻身和康復訓練能夠有效改善患者血液循環，降低術后壓力性損傷發生風險[19]。本研究結果還顯示，觀察組術前1 d、術后1 d、術后1周SAS評分均低于對照組(P<0.01，P<0.05)；與況麗等[20]研究結果一致。在經濟負擔、照顧壓力、社會角色缺失等因素影響下，患者極易出現焦慮、煩躁、不自信等情況，嚴重影響患者術后康復及身心健康，協同護理通過康復知識健康教育，鼓勵患者家屬積極參與，多與患者交流溝通，及時緩解不良情緒[21]。

綜上所述，協同護理能夠有效促進患者髖關節功能恢復，降低術后下肢DVT、壓力性損傷發生風險，緩解患者焦慮情緒，改善患者預后。