構建營養支持指標控制胃腸手術患者腸內營養后血糖升高效果觀察

耿立艷，陳 焰，郭思勤，唐 璠，葉 夢

(徐州醫科大學附屬宿遷醫院 江蘇宿遷223800)

胃腸道是機體消化系統的重要組成部分，具有儲存食物、分泌消化液、吸收營養成分等功能，胃腸道受損會導致機體消化系統功能紊亂，進而引發消化不良、營養不良、神經性厭食癥等疾病，嚴重影響患者身體健康[1]。部分胃腸疾病發病初期無明顯癥狀，隨著病情進展，僅通過藥物保守治療難以治愈，故臨床常選用手術+腸內營養支持的方式，以加快康復進程[2]。但受到對腸內營養缺乏正確認知、營養管對患者造成不適感等因素影響，患者在腸內營養期間易發生應激性血糖升高。臨床研究顯示，應激性高血糖會大幅提升患者的感染概率，從而對患者術后康復造成不利影響，故在胃腸手術患者腸內營養期間開展護理干預尤為重要[3]。本研究采用德爾菲法專家咨詢法構建營養支持指標，據此為胃腸手術患者開展腸內營養干預，探討其控制患者腸內營養后血糖升高的效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～2020年12月31日我院收治胃癌擬行外科手術患者84例作為研究對象。納入標準：行胃腸手術治療，無手術禁忌證[4]；無手術史和糖尿病史；術后行腸內營養支持，期間出現血糖升高現象[5]；無其他嚴重器官功能障礙、精神意識障礙及運動功能障礙；知曉研究內容，自愿參加本研究。排除標準：年齡<18歲；合并腸內營養禁忌證[6]；處于妊娠期或哺乳期；術前接受放化療；術前并發呼吸系統和泌尿系統感染。入院前行隨機編號1～84號，奇數編號為對照組，偶數編號為觀察組，各42例。對照組男23例、女19例，年齡23～67(45.61±2.48)歲；體重43～71(52.76±4.23)kg。觀察組男25例、女17例，年齡22～69(46.12±2.56)歲；體重45～76(53.45±4.29)kg。兩組患者基礎資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》[7]相關倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規干預。腸內營養期間嚴格遵循無菌操作，確保喂養管、腸內營養等輸注用具清潔無菌，無菌條件下配置營養液，現用現配；定期清潔患者皮膚，注重導管管理；實時監測患者體征及生理指標變化，預防并發癥。

1.2.2 觀察組 在對照組常規干預的基礎上構建營養支持指標，并且嚴格遵循營養支持指標實施護理措施。

1.2.2.1 成立課題小組 1名護士長任組長，負責把控課題質量和進展；3名主管護師任文獻調查員，負責收集文獻、制訂專家函詢表及數據分析；2名主管護師任聯絡員，負責與專家溝通；1名營養師，負責提供腸內營養相關知識。

1.2.2.2 營養支持指標擬定 ①文獻檢索。a.中文文獻檢索。中文數據庫：中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普網及中國生物醫學文獻數據庫，中文檢索詞：“腸內營養”“胃腸手術”“應激性高血糖”“護理質量”“護理評價”“營養指標”及“血糖”。b.外文文獻檢索。檢索外文數據庫：Wiley InterScience、EBSCO、ProQuest、ScienceDirect及PubMed，外文檢索詞：“Enteral nutrition”“Gastrointestinal surgery”“Stress hyperglycemia”“Quality of care”“Nursing evaluation”“Nutrition index”及“Blood glucose”。檢索時間范圍為2010年1月～2019年1月。②指標擬定。選用結構-過程-結果評價模式構建指標框架，參照2017年中華醫學會外科學分會腸胃外科學組制訂標準，結合檢索到的中外文文獻，設計營養支持指標的名稱、意義及評價標準，與本院3名資深胃腸外科專家進行探討，初步構建包含3個一級指標、8個二級指標及17個三級指標的營養支持指標。

1.2.2.3 專家函詢 ①制訂專家函詢表。專家函詢表內容包括調查說明書、問卷正文、專家情況調查表3部分內容。a.調查說明書：注明函詢目的與意義。b.問卷正文：初步構建的營養支持指標，每個指標后均有非常不同意、不同意、不一定、同意、非常同意5個選項，分別賦予1～5分，專家根據指標重要性賦予分值。c.專家情況調查表：采集專家姓名、性別、年齡、最高學歷、職稱、聯系方式、工作單位等基礎信息。另收集專家對指標的判斷依據和對調查內容的熟悉程度，判斷依據由實踐經驗、理論分析、參考國內外數據及直觀感覺4個部分組成，總分0.6～1.0分，最終得分記為判斷系數(Ca)；熟悉程度由專家自評，包括很熟悉、較熟悉、一般熟悉、不太熟悉及不熟悉，分別賦予0.9、0.7、0.5、0.3、0.1分，最終得分記為熟悉系數(Cs)[8]。②函詢專家遴選及專家資料。a.遴選標準：受教育程度為本科及以上；中級及以上職稱；腸內營養臨床護理及管理相關領域專家；從事腸內營養護理相關工作>10年；能提供全面意見，按時完成函詢。b.專家資料：本研究共遴選出分別就職于北京、上海、廣州、武漢、鄭州等15個城市24家三甲醫院的36名專家，男5例、女31例，年齡33～58(45.63±6.48)歲；受教育程度：本科12名，碩士20名，博士4名；從事腸內營養護理相關工作時間12～33(21.25±2.76)年；職稱：中級15名，副高級16名，高級5名。③專家函詢實施。電話聯系專家，向其詳細傳達函詢注意事項后，以電子郵件方式將專家函詢表發送給專家，要求專家30 d內完成問卷填寫并返回。單輪函詢結束后統計函詢結果，計算指標重要均數(Mj)、滿分頻率(Kj)及Cv，結合函詢結果進行指標篩選，本研究共進行2輪函詢。第1輪指標篩選標準：Mj>4.00分，Kj>60.00%，Cv<20.00%；第2輪指標篩選標準：Mj>4.50分，Kj>75.00%，Cv<15.00%。2輪函詢后確定營養支持指標包括3個一級指標、8個二級指標、15個三級指標。

1.3 觀察指標 評估2次函詢專家積極程度、權威程度、意見協調程度及患者手術前后血糖水平。①專家積極程度。選用問卷回收率評估專家積極程度，問卷回收率(%)=回收問卷數/發放問卷數×100%[9]。②專家權威程度。選用Ca、Cs及Cr評估專家權威程度，Cr=(Ca+Cs)/2，Cr>0.700表明專家意見具有可信度[10]。③專家意見協調程度。選用Cv和Kendall′sW評估專家意見協調程度，Cv越小表明專家意見越統一，Kendall′sW越大表明專家分歧越小，專家協調程度越高[11]。④患者血糖水平。分別于術前、術后1 d、術后5 d檢測患者空腹血糖(FBG)和餐后2 h血糖(2 h BG)。

2 結果

2.1 兩次函詢專家積極程度和權威程度 見表1。

表1 兩次函詢專家積極程度和權威程度

2.2 兩次函詢專家意見協調程度 見表2。

表2 兩次函詢專家意見協調程度

2.3 營養支持指標 見表3。

表3 營養支持指標

2.4 兩組患者手術前后血糖水平比較 見表4。

表4 兩組患者手術前后血糖水平比較

3 討論

本研究構建的營養支持指標以結構-過程-結果為基礎框架，采用德爾菲法經2輪專家函詢完成指標內容的最終確定，36名函詢專家分別就職于全國15個城市24家三甲醫院，從事腸內營養支持護理相關工作時間均在10年以上，從事時間最長33年，碩士以上學歷專家24名，占66.67%，充分體現了函詢專家的學科代表性。2輪函詢問卷回收率分別為100.00%和88.89%，意見提出率分別為52.78%和12.50%，充分體現了函詢的有效性和專家積極性。2輪函詢Cr分別為0.853和0.867，均>0.700，充分體現了函詢的權威性[12]。2輪函詢專家Cv分別為6.27%和6.22%，Kendall′sW分別為0.186和0.195，函詢專家意見集中度逐漸提升，充分體現了函詢結果的可信度。

構建營養支持指標以及時發現并改進腸內營養護理存在的問題為主要目的，其可為臨床護理工作開展提供重要依據與指導，因此要保證該營養支持指標能有效應用于臨床實踐中，則必須保證其內容具體、易于操作[13]。本研究在設計指標過程中，充分考慮到指標的全面性與專業性，同時對指標進行具體說明，從而有效降低其操作難度，指標運用結果的真實性與可信性顯著提升[14]。另外，本研究針對胃腸手術患者腸內營養后血糖升高癥狀，納入心理狀態評估、心理疏導相關指標，腸內營養期間采用多種心理評價量表對患者消極情緒進行全面評估，通過與患者及家屬交流，明確影響患者情緒變化的主要因素，據此，結合患者具體病情，靈活運用音樂聆聽、穴位按摩等改善患者負性情緒，減輕患者心理應激，從而有效控制患者腸內營養期間血糖水平，維持機體糖代謝穩態，加快身體康復速度[15]。本研究結果顯示，觀察組患者術后1、5 d FBG和 2 h BG水平均優于對照組(P<0.05)。

綜上所述，本研究構建營養支持指標具有科學性和可靠性，在控制胃腸手術患者腸內營養后血糖升高中具有較高實用價值。