品管圈活動在提高喉癌患者術后早期氣道濕化滿意度中的應用

蘇 瑩，張 靜，李 乾，郝舒亭，陳立娥

(濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院 山東濱州256600)

喉癌是耳鼻喉科較為常見的惡性腫瘤疾病，臨床治療主要以手術治療為主[1]。術前均需以氣管切開作為前置手術，氣管切開術后不僅改變了患者氣道完整性，且削弱了黏膜纖毛運動與腺體功能,降低呼吸道黏膜纖毛運動能力，導致分泌物潴留在下呼吸道不能被有效清除[2]。有研究指出，氣管切開后套管堵塞發(fā)生率為14%～43%[3]。有效的氣道濕化可以稀釋呼吸道分泌物，保持患者氣道通暢和濕潤，維持呼吸道的正常功能，預防發(fā)生肺部感染[4]。但有研究顯示，喉癌患者術后早期氣道濕化滿意率不足50%[5]。近年來，我科喉癌術后早期患者氣道濕化滿意率僅為65%～70%，濕化不足易使呼吸道分泌物黏稠不易清除，進而形成痰痂堵塞呼吸道，引起患者呼吸不暢、肺不張、肺部感染等并發(fā)癥[6]。因此，提高喉癌患者術后早期氣道濕化滿意率是有效預防術后并發(fā)癥、促進患者康復的關鍵護理措施。品管圈是一種持續(xù)質(zhì)量改進的管理工具，是由工作性質(zhì)相近或相同的人員，以自動、自發(fā)精神組成一個團體，通過品質(zhì)管理和工具提高工作效率，達到改善工作質(zhì)量的目的[7]。近年來，品管圈活動在臨床護理管理中得到廣泛應用，本研究對喉癌患者實施品管圈活動，提高了喉癌患者術后早期氣道濕化滿意率，取得滿意效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年5月1日～2020年8月31日我科收治的實施品管圈活動前的31例喉癌術后患者作為對照組；選取2020年12月1日～2021年3月31日我科收治的實施品管圈活動的33例喉癌術后患者作為實驗組。納入標準：①經(jīng)病理檢查確診為喉癌并行喉切除及氣管切開術者；②具有正常的認知能力，能夠簡單書寫及溝通；③知情同意且自愿參加本研究。排除標準：①術前合并其他全身嚴重疾病者；②術前合并其他呼吸道病史者；③氣道先天發(fā)育畸形者。其中對照組男22例、女9例，年齡(66.78±5.08)歲；婚姻情況：未婚1例，已婚30例；受教育程度：小學及以下11例，初中13例，高中及中專5例，大專及以上2例；吸煙史：<10年10例，10～20年7例，>20年14例；飲酒史：<10年4例，10～20年10例，>20年14例；既往病史：糖尿病5例，高血壓8例，冠心病11例，合并兩種及以上7例。實驗組男19例、女14例，年齡(65.43±7.26)歲；受教育程度：小學及以下10例，初中15例，高中及中專5例，大專及以上3例；吸煙史：<10年7例，10～20年10例，>20年16例；飲酒史：<10年3例，10～20年8例，>20年22例；既往病史：糖尿病8例，高血壓10例，冠心病8例，合并兩種及以上7例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)護理干預措施，實驗組實施品管圈活動。

1.2.1 組建品管圈小組 根據(jù)自主、自發(fā)參與原則，由耳鼻喉科9名醫(yī)護人員(碩士研究生2名，本科7名)組成品管圈小組，護士長作為輔導員，通過投票確定圈名為“舒暢圈”。

1.2.2 主題選定 全體圈員采用頭腦風暴法，提出科室現(xiàn)存的5個護理問題，按照5-3-1評分法，分別對上級重視程度、迫切性、可行性及圈能力4個維度進行綜合評價，最終將“提高喉癌患者術后早期氣道濕化滿意率”作為本次活動主題。喉癌術后早期氣道濕化滿意率(%)=喉癌術后早期患者氣道濕化滿意人次/抽查喉癌術后早期患者氣道濕化總人次×100%。

1.2.3 擬定活動計劃 擬定活動時間為2020年4月1日～2021年3月31日，共12個月。按照PDCA步驟制定活動計劃表，并根據(jù)P(30%)、D(40%)、C(20%)、A(10%)進行時間分配，各階段設有專門負責人，工作安排嚴格按活動計劃進行，圈長及輔導員及時對活動進度進行督查，確保品管圈活動有序進行。

1.2.4 現(xiàn)狀把握 首先梳理科室目前的氣道濕化流程，并確定改善環(huán)節(jié)。設計喉癌患者術后早期氣道濕化滿意情況調(diào)查表，對2020年5月1日～8月31日喉癌術后患者早期的氣道濕化情況進行查檢，其中喉癌術后患者共31例，濕化滿意22例，濕化不足6例，濕化過度3例，濕化滿意率為70.97%。以5W2H收集資料,繪制改善前柏拉圖(見圖1),根據(jù)80/20法則，確定改善重點為濕化量不足,濕化方式不合理及氣道評估不準確。

圖1 喉癌術后氣道濕化滿意率低原因分析

1.2.5 目標設定 根據(jù)公式目標值=現(xiàn)況值+改善值=現(xiàn)況值+(現(xiàn)況值×改善重點×圈能力)=70.97%+(29.03%×76.00%×73.4%)=87.16%，將本次品管圈活動目標值設定為87.16%。

1.2.6 解析及要因，確定真因 全體圈員通過頭腦風暴法從人、機、物、環(huán)、法5個方面分別查找氣道濕化量不足、濕化方式不合理及氣道評估不準確的相關因素，繪制魚骨圖(見圖2)。通過團隊共識法進行評價，確定8項要因：護士氣道護理相關知識不足、氣道濕化管理不規(guī)范、科室監(jiān)督評價不完善、缺乏濕化方式調(diào)整依據(jù)、氣道濕化液選擇不恰當、缺乏濕化量選擇標準、氣道濕化方式不統(tǒng)一、缺乏氣道評估標準。

圖2 喉癌術后早期氣道濕化滿意率低魚骨圖分析

1.2.7 真因驗證 依據(jù)“三現(xiàn)”原則進行真因驗證，根據(jù)圈選出來的要因設計真因驗證查檢表，圈員通過對2020年9月4日～10月31日喉癌術后患者早期的氣道濕化情況進行查檢。運用真因驗證查檢表，勾選出引起濕化不滿意的相關要因，統(tǒng)計發(fā)生頻數(shù)，繪制真因驗證柏拉圖，根據(jù)80/20法則確定真因為：護士氣道護理相關知識不足、氣道濕化管理不規(guī)范及科室監(jiān)督評價不完善。

1.2.8 對策擬訂及實施 全體圈員針對真因采用頭腦風暴法討論相關對策方案，應用“5、3、1”評價方式，綜合考量每個對策的迫切性、重要性及圈能力，共確定13項有效對策，經(jīng)整合為3條對策。對策一：制定氣道護理專項培訓計劃。①科室成立氣道專科知識培訓團隊，以科主任、護士長為培訓組長，N3級以上專科護士為組員，共同討論并制訂培訓計劃及培訓內(nèi)容。②理論重點包括喉癌的診斷、治療、人工氣道管理等相關知識。技能重點包括吸痰、叩背、有效咳嗽、霧化吸入等知識。③培訓形式多樣化，采用理論授課、操作示范及情景模擬等多種方式進行培訓，培訓結束后統(tǒng)一進行考核。④對新入、轉科人員由氣道管理小組成員對其進行“一對一”培訓。⑤將氣道護理專科知識納入科室分層次培訓計劃，每季度培訓考核1次。⑥護士長利用晨會時間進行不定時提問，隨時查看護士專科知識掌握程度。對策二：制訂標準化的氣道濕化流程。①氣道管理小組重新梳理、優(yōu)化氣道濕化流程，并對全體護理人員進行培訓，嚴格按照氣道濕化流程進行操作。②將濕化液由0.9%氯化鈉溶液調(diào)整為0.45%氯化鈉溶液，具體配置方法為在嚴格無菌操作下，按照1∶1的比例將0.9%氯化鈉注射液與滅菌注射用水相混合。有研究顯示，0.45%氯化鈉溶液屬于低滲溶液，吸入呼吸道后水分進一步蒸發(fā)形成的滲透壓恰好符合生理需要，有利于保持呼吸道纖毛運動活躍，不易形成痰痂或痰栓，濕化效果明顯優(yōu)于0.9%氯化鈉溶液[8]。③濕化方式統(tǒng)一調(diào)整為間歇霧化吸入。2019年專家共識指出氣管切開患者首選霧化吸入[9]。蘇鑫陽等[10]對氧驅霧化吸入與持續(xù)滴注濕化進行Meta分析發(fā)現(xiàn)氧驅霧化吸入在預防痰痂形成，減少刺激性咳嗽、呼吸道黏膜出血等并發(fā)癥方面明顯優(yōu)于持續(xù)氣道內(nèi)滴入的方式。因此喉癌患者術后即刻給予霧化吸入，每次濕化量為10 ml，氧流量6 L/min。濕化期間班班進行評估，并根據(jù)濕化效果及時調(diào)整濕化頻次，如濕化不足，濕化頻次調(diào)整為1次/h，濕化過度則調(diào)整為4次/h。對策三：完善監(jiān)督評價機制。①科室組建氣道護理質(zhì)量管理控制小組，科護士長為組長，耳鼻喉專科護士及護理組長共5名。小組成員共同討論制定質(zhì)控檢查標準及檢查方式，質(zhì)控小組成員按照統(tǒng)一標準進行檢查。②患者術后1周每天檢查1次，至少有2名質(zhì)控員同時檢查，確保結果客觀、準確。③質(zhì)控小組成員通過現(xiàn)場檢查、隨機抽查、訪談患者及查閱病例的等多種方式進行檢查并記錄結果。④每季度對質(zhì)量檢查結果進行反饋，對指標偏低的數(shù)據(jù)分析原因并制訂對策，進行持續(xù)質(zhì)量改進。⑤建立激勵機制，將氣道護理工作審核成績與績效、評優(yōu)掛鉤，提高護理人員工作積極性。

1.3 評價指標 氣道濕化程度的判定標準[11]。①濕化滿意：患者呼吸通暢，血氧飽和度在95%以上；呼吸道分泌物稀薄，能順利引出或咳出；氣管套管內(nèi)無痰栓形成；聽診氣管內(nèi)無干鳴音或痰鳴音。②濕化不足：患者煩躁不安，血氧飽和度下降至95%以下；呼吸道分泌物黏稠并伴有痰痂形成，不易引出或咳出；聽診氣管內(nèi)有干鳴音。③濕化過度：患者頻繁咳嗽，血氧飽和度下降至95%以下；呼吸道分泌物過分稀薄，需要不斷地進行吸引；聽診氣管內(nèi)有大量痰鳴音。濕化不足或過度均定義為濕化不滿意。

2 結果

2.1 有形成果

2.1.1 兩組氣道濕化滿意度比較 見表1。

表1 兩組氣道濕化滿意度比較(例)

2.1.2 目標達成率和進步率 目標達標率(%)=(改善后-改善前)/(目標值-改善前)×100%=(90.91%-70.97%)/(87.16%-70.97%)×100%=123.16%。進步率(%)=(改善后-改善前)/改善前×100%=(90.91%-70.97%)/70.97%×100%=28.10%。

2.2 無形成果 品管圈活動開展后，護理人員的品管手法、工作積極性、團隊凝聚力、溝通協(xié)調(diào)能力等方面均提高，見圖3。

圖3 無形成果雷達圖

2.3 標準化 通過本次品管圈活動，完成了標準化作業(yè)書4項。標準化一：氣道護理理論、操作課程標準化；標準化二：霧化器消毒管理標準化；標準化三：氣道濕化流程標準化；標準化四：氣道護理質(zhì)量檢查標準化。

3 討論

喉癌患者術后需行氣管切開，破壞了上呼吸道的加濕、溫化及過濾作用，外界干燥的空氣直接進入下呼吸道，使下呼吸道水分丟失增加。喉癌患者術后早期呼吸道黏膜水腫，氣道滲液、滲血較多，加之術后胃腸減壓及高代謝狀態(tài)等原因導致體液丟失，進一步導致呼吸道分泌物黏稠，引起呼吸道梗阻、肺部感染等多種并發(fā)癥[12]。因此，有效的氣道濕化是維持呼吸道通暢、降低術后并發(fā)癥的關鍵護理措施。

3.1 提高患者術后早期氣道濕化滿意率 本次品管圈活動后氣道濕化滿意率高于品管圈活動前(P<0.05)。李紅等[13]在研究中發(fā)現(xiàn)品管圈活動能夠降低氣管切開患者中、重度黏痰的發(fā)生率，降低肺部感染率，與本研究結果一致。羅政等[14]研究指出，品管圈活動能提高患者的呼吸道安全和護理工作效率。分析原因可能為：①科室統(tǒng)一了氣道濕化管理標準，從建立質(zhì)控小組、明確質(zhì)控小組職責及質(zhì)控要求，到質(zhì)控小組定時反饋檢查結果，持續(xù)進行質(zhì)量改進，科室形成了氣道濕化管理的長效機制，使氣道濕化管理更加科學。②科室優(yōu)化氣道濕化流程，重點對濕化液及濕化方式作調(diào)整。濕化液調(diào)整為0.45%氯化鈉溶液，有利于保持呼吸道纖毛運動、降低氣道刺激性。濕化方式統(tǒng)一調(diào)整為間斷霧化吸入，霧量溫和、濕化均勻，有效降低了呼吸道分泌物黏稠度，同時間歇霧化吸入舒適度高，不影響患者下床活動。③科室完善了氣道護理專項培訓內(nèi)容，通過培訓內(nèi)容的甄選、系統(tǒng)化的培訓及嚴格的考核，使科室護理人員的氣道護理理論及技能水平明顯提高。

3.2 提高護理人員綜合能力 品管圈是一種解決問題的科學工具，通過開展品管圈活動，所有圈員參與其中，共同討論，尤其在專業(yè)知識、解決問題能力、交流溝通能力及品管圈能力均有提高，同時護士的責任心、自信心及工作積極性也有所提高。本研究品管圈成員由醫(yī)療和護理人員共同組成，活動執(zhí)行過程中促進了醫(yī)護間的溝通，增強了醫(yī)護間的團隊協(xié)作，對提高科室醫(yī)護綜合質(zhì)量起到了重要促進作用[15]。

綜上所述，本次品管圈活動改善了喉癌患者術后早期氣道護理品質(zhì)，提高了科室護理人員的氣道護理管理水平，家屬及患者的滿意度提升。同時品管圈活動的開展進一步提高了科室護理團隊的工作積極性及團隊凝聚力，值得臨床推廣應用。