熱敏灸聯合阿片類藥物治療虛型癌痛增效作用研究

柳華偉 劉祖琴 王萬里

癌性疼痛普遍存在于腫瘤晚期，也是最為痛苦的癥狀之一，對患者生活質量造成非常嚴重的影響。能否有效地控制癌痛并改善腫瘤晚期患者的生活質量已成為醫學界關注的問題。“三階梯”治療癌痛是由 WHO 所推薦的治療原則，重點強調使用阿片類藥物是控制中、重度癌痛的基礎治療[1]。由于癌性疼痛是一種機制復雜的慢性疼痛，長期使用阿片類藥物會使患者痛閾降低，且藥物耐受性增加，止痛效果不穩定；此外30%的患者即使服藥后仍無法顯著緩解病痛[2]。中醫學博大精深，無論中藥湯劑，還是中醫外治法：針刺、艾灸、穴位貼敷、刺絡拔罐等，在治療疼痛方面往往能夠出奇效。本研究觀察中醫藥特色熱敏灸療法聯合阿片類藥物治療癌性疼痛增效作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取博興縣中醫醫院腫瘤科中晚期虛型癌性疼痛患者40例，其中乳腺癌9例，胃癌8例，肺癌6例，胰腺癌8例,肝癌9例。隨機分為治療組(熱敏灸聯合用藥)20例，其中男性12例，女性8例；對照組20例，其中女性11例，男性9例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準腫瘤診斷標準參照《腫瘤學》[3]。依據臨床診斷、病理學或細胞學檢查，臟腑組織發生異常增生，確診為惡性腫瘤(病灶具有浸潤和轉移能力，通常無包膜，邊界不清，生長迅速)。

1.2.2 中醫診斷標準腫瘤診斷參照《中醫內科學》[4]，惡性腫瘤屬癌病范疇，以臟腑組織發生異常增生為基本特征，臨床表現：腫塊逐漸增大，表面高低不平而質地堅硬，同時伴有異常疼痛和發熱，以及飲食差、四肢乏力、全身消瘦等癥狀。依據中醫辨證論治，特選取因寒濕瘀虛夾雜、經絡不榮、經絡不通等導致虛型癌痛，癥狀可見：患部疼痛而痛勢綿綿、喜按，遇寒冷痛感加劇，得溫痛減，畏寒，面色蒼白或萎黃，便溏等癥狀。舌質淡，苔白少，脈沉而弱。

1.3 納入標準①經病理學或細胞學檢查確診的癌癥患者；②預計生存期3個月以上；③年齡18～70歲；④中、重度癌性疼痛患者(依據NRS評分>3分，屬中、重度疼痛)。

1.4 排除標準①確診為非癌癥相關性疼痛者；②合并心、肝、腎、造血系統嚴重受損者；③有智力障礙無法準確判斷自身疼痛強度者；④取穴周圍皮膚破損并伴有感染者；⑤未按規定服藥，不能判定療效者；⑥自行退出者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組給予鹽酸羥考酮控釋片5 mg口服，每12 h一次，(初始劑量，根據藥品說明調整劑量)，21 d為一個周期，周期間隔2 d，共治療2個周期。

1.5.2 治療組給予鹽酸羥考酮控釋片5 mg口服，每12 h一次(初始劑量，根據藥品說明調整劑量)。熱敏灸治療遵循《熱敏灸實用讀本》中熱敏化腧穴探查方法進行[5]，并使患者處于適宜溫度(約 26 ℃)的環境中。第1組：神闕、氣海、關元；第2組：腎俞、腰陽關。以上2組穴位交替進行熱敏化取穴治療，每次治療選取2個熱敏穴位進行雙點溫和灸，且施灸部位需充分暴露，每次治療時間以熱敏化現象消失為準，每日1次；21 d為一個周期，周期間隔2 d，共治療2個周期。

1.6 觀察指標

1.6.1 疼痛程度采用數字分級法(Numeric rating scale NRS)評價疼痛強度，即用0～10的數字代表不同程度的疼痛：0為不痛；1～3為輕度疼痛；4～6為中度疼痛；7～9為重度疼痛；10為極痛。注：要求患者寫下最能表達其疼痛程度的數字，治療前后各記錄1次。

1.6.2 生活質量采用Karnofsky評分，觀察記錄2組在治療前及治療后變化。100分：正常，無任何癥狀及體征；90分：可以進行正常的活動，但有輕微癥狀和體征；80分：勉強可以進行正常活動，但有一些癥狀或體征；70分：生活可以自理，但不能保持正常的生活或工作；60分：有時需人幫助，但大部分時間可以自理；50分：經常需要人照料； 40分：生活不能夠自理，需要特別的照顧； 30分：生活嚴重不可以自理；20分：病重需要住院進行積極支持治療；10分：病危臨近死亡；0 分：死亡。

1.7 療效判斷標準

1.7.1 疼痛程度完全緩解(CR):治后疼痛減少91%～100%;部分緩解(PR):治后疼痛減少61%～90%;輕度緩解(MR):治后疼痛減少31%～60%;無效(NR):治后疼痛減少31%以下。

1.7.2 生活質量依據Karnofsky評分，治療后較治療前增加20分以上者，為顯著改善;增加10分者，為改善;無增加者，為穩定;減少10分者，為降低。

1.8 統計學方法采用SPSS 22.0統計軟件包進行統計分析，計量資料以均數±標準差表示，組間平行比較采用配對資料非參數檢驗及t檢驗。計數資料采用卡方檢驗。所有檢驗均以P<0.01則視為差異有顯著統計學意義。

2 結果

2.1 疼痛緩解程度2組疼痛緩解程度比較，P<0.01,差異具有顯著統計學意義。見表1。

表1 2組虛型癌痛患者治療后疼痛緩解程度比較 (例，%)

2.2 生活質量改善程度2組生活質量改善程度比較，P<0.01,差異具有顯著統計學意義。見表2。

表2 2組虛型癌痛患者治療后生活質量改善程度比較 (例，%)

3 討論

中醫學對疼痛的認識頗多，有血瘀所致的刺痛，氣滯不通所致悶痛、脹痛，寒凝所致的絞痛，熱毒內蘊所致的灼痛，濕邪所致的重痛以及正氣虛弱所致的隱痛等。疼痛產生的病機，早在《素問·舉痛論》中記載: “經脈流行不止，環周不休，寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”。這是中醫對疼痛病機產生的最早描述，認為疼痛是寒邪侵襲經脈以致經氣不通，所謂不通則痛。然而癌痛的病因比較復雜，其病因多為癌毒蘊結于內，氣機阻滯不通，氣滯而血瘀，日久正氣虧虛，經脈不得濡養導致[6]。其病機為：不通則痛的實痛；不榮則痛的虛痛[7]。因機體正邪相搏，致使人體氣血運行瘀滯不暢，病邪積聚經絡阻滯不通，是謂不通則痛的實證。因病邪留滯體內日久，致使機體正氣虧損，氣血虛弱不能使臟腑經絡得到濡養，是謂不榮則痛的虛證。其治療原則：實痛，予以行氣活血、通經止痛；虛痛，予以益氣活血、溫經止痛，正所謂“正氣存內，邪不可干”。近年來，中醫藥在癌性疼痛輔療方面做了非常多的臨床研究報道，且具有非常顯著的臨床優勢。王芬等[8]以中醫外治方法治療60例陰證證型癌痛患者，取得了非常確切的臨床療效。張立平[9]采用溫膽湯聯合第三階梯止痛藥物治療痰濕中阻性重度癌痛患者，治療后患者臨床癥狀明顯改善以及第三階梯藥物不良反應明顯減輕。譚廣生等[10]采用針刺結合西藥治療不同程度癌痛患者做對比分析研究，最終輕、中、重度三型癌痛患者其治療組臨床療效均優于對照組(單純采用西藥治療)。陳仲杰等[11]納入66 例癌痛晚期患者，采用以痛為喻的方法予以針刺，用針刺治療做對比分析研究，最終患者疼痛得到明顯減輕。劉尚義國醫大師使用蟲類藥物治療癌痛取得非常好的臨床療效[12]。薛軍麗[13]選取中重度癌痛患者30例，使用艾灸補益正氣，結合三階梯療法治療，最終患者疼痛程度和生活質量均明顯提高。

中醫針灸在診治疾病方面具有簡便易行、療效顯著的特點，在中醫辨證論治的指導下，可以通過補虛泄實、驅邪扶正、調整陰陽而達到治療癌痛的目的且臨床療效確切[14]。近年來諸多學者通過熱敏灸對癌癥患者進行臨床研究，朱龍軍等[15]從癌癥的中醫病因病機等方面進行癌性疼痛分析研究，得出熱敏灸治療癌性疼痛方面確有療效。易靜等[16]通過熱敏灸治療惡性腫瘤化療患者產生骨髓抑制的臨床研究，可以使患者骨髓抑制顯著改善。因此，熱敏灸在腫瘤方面的臨床應用越來越得醫學研究人員的認可。

吾師陳日新教授的熱敏灸團隊秉承“陽常不足，陰常有余”的學術思想指導腫瘤患者的臨床康復，同時追本溯源進一步探尋癌痛的發病起因、過程等。陳日新教授學術思想，認為正氣虧虛是癌病發病的根本原因，而如陰邪(寒、濕、痰等)貫穿于癌病發病的全過程[17]。正如《外證醫案匯編》中言：“正氣虛則成巖”，又《素問·評熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛”。而癌病晚期患者由于病程日久，機體長期處于正邪交爭的過程，陰邪漸盛、陽氣漸衰，機體正氣會更加虧虛。因此癌病晚期患者普遍存在陰盛陽衰的證候特點，而熱敏灸具有非常好的溫補陽氣、溫經散寒之功；因此，特別選取虛型癌痛患者予以熱敏灸聯合阿片類藥物探究其臨床療效。研究結果顯示：治療組(熱敏灸組)患者治療后疼痛改善率達85.0%，對照組疼痛改善率達75.0%；治療組(熱敏灸組)生活質量改善率90.0%，對照組生活質量改善率達85.0%，且整個研究過程所有患者均無不良反應。筆者認為，這是在中醫整體辨證論治基礎上，對癥下藥所取得臨床療效。腫瘤中、晚期患者為陽氣不足、氣血虧虛，其癌痛多為虛痛，也就是不榮則痛，治療宜溫補陽氣、活血通絡。而熱敏灸作為現代灸療技術的創新，其灸療療效較傳統艾灸更為高效[18]；熱敏灸通過艾灸熱敏化穴位，使其產生透熱、擴熱、傳熱、局部不(微)熱遠部熱、表面不(微)熱深部熱以及酸、麻、脹、冷、壓等非熱覺，旨在達到“灸之要，氣至而有效”的目的[5]。同時熱敏灸具有4大特點[5]：①雙向調節：艾灸熱敏化穴位能夠產生興奮也可以抑制，當人體功能狀態低下時，可以使之增強，反之可以減弱；②整體調節：艾灸熱敏化穴位可以多水平、多環節地調節人體的器官及各個系統；③品質調節：艾灸熱敏化穴位可以增強體內生理功能的調節能力，調動體內固有的調節潛力；④自限調節：艾灸熱敏化穴位與針刺一樣，是有限度的，需在人體生理調節范圍內發揮作用，從而使失調、紊亂的生理作用恢復到正常水平。本研究正是通過熱敏灸充分激發經絡感傳，促進經氣傳輸，從而使人體自身的內源性調節功能得以激活，達到祛除病邪、減輕病痛的目的。熱敏灸治療過程中選取神闕、氣海、關元、腎俞、腰陽關等穴位區的熱敏化穴位做熱敏灸治療，予以患者個體化、敏消量足的熱敏灸治療，充分發揮其益氣、補血、溫陽、散寒、化濕、通絡之功。最終，熱敏灸聯合阿片類藥物治療虛型癌痛可以顯著降低患者疼痛程度、改善患者生活質量，且優于單純使用西藥控制疼痛，從而起到增效作用，且安全、無毒副作用、無不良反應。可以作為中、晚期癌痛患者的有效輔助治療手段，值得臨床進一步推廣應用。