銀質針療法治療股骨頭缺血性壞死研究進展

仲文慶 朱蜀云

股骨頭缺血性壞死，是指股骨頭血供受損或中斷，導致股骨頭形態改變甚至塌陷，從而引起患者髖關節疼痛及功能障礙的一種臨床常見難治性疾病，多由于髖關節外傷、長期酗酒或長期大劑量運用糖皮質激素等因素導致。患者多見于20～50歲的青壯年，由于其預期壽命較長，需謹慎選擇行人工關節置換術，因此，保留自身關節已成為主要治療目標[1，2]。中醫藥保髖治療也是治療股骨頭壞死不可或缺的重要手段，相關指南共識對中醫藥療法進行了推薦[3，4]。銀質針療法作為中醫理論與現代實踐相結合發展而來的中醫外治方法，已廣泛應用于骨傷科各類疾病并取得滿意療效[5，6]。其對改善股骨頭缺血性壞死的臨床癥狀和髖關節功能也有一定療效。作者就近5年銀質針療法治療股骨頭缺血性壞死的研究進展進行了系統的分析和綜述，并對其研究前景進行展望。

1 理論認識

銀質針療法是在長針、燔針等基礎上結合現代技術發展而來的新的針刺療法，針的主要材料是“銀”,具有良好的導熱性能。其發明人中國軟組織外科學之父宣蜇人[7]教授根據其“痛則不松，不松則痛”“因痛增痙，因痙增痛”的軟組織損傷疼痛理論，提出“去痛致松，以松治痛”的治療原則。《靈樞·九針論》曰：“長針……主取深邪遠痹者也”，指出長針可治療深部頑疾。股骨頭缺血性壞死病位較深，病程較長，周邊軟組織結構復雜，而銀質針針體粗，針身長，針感強烈，其密集型的布針特點能很好地針對股骨頭缺血性壞死及其周邊組織損傷進行治療。銀質針療法除針具的改進之外，其布針位置也與傳統針刺穴位不同，股骨頭缺血性壞死的治療部位多為髖周痛點，西醫稱之為激痛點，即骨骼肌內可觸及緊繃肌帶所含的壓痛點，多認為是無菌性炎癥及繼發的筋膜攣縮所致[8]。《靈樞·經筋》記載對于經筋病的治療“治在燔針劫刺,以知為數,以痛為輸”，即治療經筋病宜選用“燔針”治療，治療部位應選取痛點，這與目前銀質針治療部位的選取有相似之處。

銀質針療法在傳統毫針針刺調節陰陽、扶正祛邪、疏通氣血基礎上，對于損傷后的軟組織瘢痕還具有松解減壓作用[9]，且較毫針刺激強，更容易達到“通則不痛”的效果。而銀質針療法中的導熱療法類似于傳統的溫針灸治療，但借助具有良好導熱性能的銀針卻能使作用部位保持恒定的熱度， 更好地做到“溫則通”，從而達到明顯的鎮痛效果[10]。

2 作用機制研究

目前研究認為，通過針刺調節及局部溫熱效應，銀質針治療能夠改善血液循環、減輕炎性反應、產生鎮痛效應、解除肌肉痙攣，調整局部力學[11]。

2.1 改善血液循環股骨頭缺血性壞死最直接的病因是股骨頭血供不足，導致骨組織細胞缺乏足夠的營養導致壞死。而銀質針治療能夠有效改善病變部位的血液流變學[12]。劉薛峰[13]運用熱成像技術研究發現，銀質針治療可以提高局部血液循環和相對溫度，重建局部血液循環系統。楊志麗等[14]通過對大鼠肌肉損傷后使用銀質針內熱療法進行干預的研究發現，銀質針內熱療法可以有效促進局部血管的再生。馬玲等[15]發現銀質針可以提高小鼠受損肌組織內的組織生長因子和膠質細胞系源性神經營養因子含量的表達，改善局部血液循環，促進組織修復。也有研究認為，銀質針治療可以促進血管內皮細胞生長因子(VEGF)、骨形態發生蛋白(BMP-2)的合成，進而改善患處血液循環，促進壞死骨組織的修復[16]。

2.2 減輕炎性反應股骨頭缺血性壞死常伴有無菌性炎癥，宣蜇人[7]認為病部局部的無菌性炎癥導致致痛性炎癥因子的升高刺激神經是引起疼痛重要原因。研究發現，銀質針療法可以減少病變部位的炎癥介質，阻斷神經介質的傳遞[17]。王嘉嘉等[18]認為，銀質針療法可以降低血清中IL-6、IL-8、TNF-α等炎性因子濃度，減輕局部炎性反應，改善患者癥狀。

2.3 產生鎮痛效應針刺鎮痛被認為可能作用于脊髓、腦干、腦神經節和大腦皮層等中樞神經系統的各個部分，神經激素、神經遞質、信號通路及免疫反應均參與其中[19]。針刺通過抑制慢性痛膠質細胞活性，抑制膠質細胞膜受體、細胞因子、神經營養因子、細胞內信號通路的活動，抑制神經元-膠質細胞的對話產生鎮痛效應[20]。秦元等[21]研究表明銀質針加熱在體內的溫度可以達到41 ℃，甚至更高，激活瞬時感受器電位(Transient receptor potential，TRP)家族的TRPV亞家族成員TRPV1和TRPV2，激活肥大細胞脫顆粒，產生鎮痛效應。You等[22]研究顯示46 ℃肌肉內熱刺激能同時激活痛覺內源性下行易化和抑制作用，丘腦MD和VM核團分別參與上述易化和抑制作用的激活。而43 ℃非傷害性肌肉熱刺激僅激活下行抑制作用，丘腦VM 核團參與該下行抑制作用。非傷害性熱刺激(43 ℃)，通過引起中樞受體活化，達到激活痛覺下行抑制作用，為臨床有效治療難治性、病理性疼痛提供了新窗口和新靶點。

2.4 解除肌肉痙攣 調整局部力學 改善關節功能疼痛除了與局部的無菌性炎癥有關外，還與早期肌肉痙攣、晚期肌肉攣縮有關。有研究表明，解除局部肌痙攣對血管神經等的壓迫可以達到鎮痛效果，且還能減輕局部組織的張力，改善關節功能[23]。秦樂等[24]認為銀質針治療在解除肌肉痙攣的同時還可以抑制傷害性刺激信號的中樞傳遞、降低疼痛閾值。 在髖關節疾病中生物力學至關重要，髖關節的病變和運動障礙多與其生物力學改變密切相關[25]。銀質針可以通過改變局部軟組織的張力[23]，從而調整局部生物力學，達到治療目的。另一方面，銀質針還可以通過緩解局部疼痛，減輕局部肌肉攣縮，使相關肌肉作用力減弱，從而改善髖關節生物力學和功能[26]，延緩疾病的進展。

3 臨床研究報道

通過檢索分析近5年銀質針治療股骨頭壞死的臨床報道，發現臨床治療多以聯合治療為主，以其聯合治療方式的不同，可分為聯合口服藥物治療、聯合關節注射療法治療、聯合物理療法治療及多種治療方式聯合運用等。

3.1 聯合口服藥物治療李濤等[27]運用健脾補腎通絡方結合銀質針療法治療股骨頭缺血性壞死,結果發現，單純銀質針治療組優良率為60.00%，聯合治療組為85.00%,且2組VAS評分、Harris評分、平均骨密度和股骨頭局部骨密度較治療前均有改善。侯永梅[28]采用口服蒙藥聯合銀質針治療股骨頭壞死，單純治療組予銀質針治療，聯合組做銀質針治療同時，早晨服同拉嘎-5，中午額爾敦烏日勒，晚上那如-3加蘇木-4湯，治療3周后VAS評分均優于治療前，疼痛明顯改善。莫湘濤等[16]運用密集型銀質針刺配合口服股骨頭壞死愈膠囊治療股骨頭缺血性壞死，其研究中治療組采用密集型銀質針刺配合口服股骨頭壞死愈膠囊治療，對照組采用單純口服股骨頭壞死愈膠囊治療，結果發現，治療組優良率為90.2%,對照組為68.3%，治療后2組Harris評分和血清VEGF、BMP-2水平與治療前比較均有改善，且治療組優于對照組。2組復發率比較，治療組治療后3個月、6個月復發率分別為6.4%和8.5%，對照組分別為12.5%和25.0%。

3.2 聯合物理療法治療李慧明[29]在臨床中運用銀質針結合溫針灸治療多例股骨頭壞死療效顯著，可明顯減輕患者疼痛，改善髖關節功能，其在銀質針針刺的基礎上加入艾柱灸，使針身加熱，與銀質針導熱療法有一定相似之處。畢建靜[30]對早中期股骨頭壞死患者先采用超激光疼痛治療儀和超短波治療儀治療,治療10～15 d后采用密集型熱銀質針治療，與單純采用超激光和超短波治療相比，療效更好，總有效率分別為100%、86.4%。金軍等[31]將80例股骨頭壞死患者隨機分為試驗組40例，采用脈沖射頻聯合銀質針導熱治療，對照組40例，采用脈沖射頻聯合局部痛點注射，注射藥物為鎮痛復合液(復方倍他米松注射液1 ml+2%鹽酸利多卡因注射液2 ml+0.9%氯化鈉注射液7 ml)。治療后,2組患者VAS評分與Harris髖關節評分與治療前比均改善,且試驗組各時間點的療效均優于對照組，6個月后,試驗組復發率為24.3%(9/37),對照組復發率為82.1%(23/28)，銀質針治療效果優于痛點注射鎮痛復合液。

3.3 聯合關節注射療法治療唐偉偉[32]在銀質針聯合臭氧治療股骨頭壞死的隨機對照試驗中發現，銀質針聯合髖關節腔內臭氧注射療法與銀質針治療均可以改善患者NRS及Harris評分，且聯合治療組改善更明顯。銀質針結合關節腔注射醫用三氧或其他藥物，也有一定的療效[33,34]。

3.4 多種治療方式聯合運用除了2種治療方式聯合運用外，臨床上也有3種及以上治療方式綜合運用。姬成茂等[33]對早期股骨頭壞死患者采用醫用三氧關節腔注射、腹針聯合傳統針灸或密集型銀質針治療,治療后銀質針組患者Harris評分高于傳統針灸組，優良率分別為48.5%、75.8%，3、6、12個月時的復發率傳統針灸組分別為21.2%、36.4%和48.5%,銀質針組分別為9.1%、15.2%和24.2%，銀質針組療效更好，復發率更低。張保平等[34]運用髓芯減壓術及密集型銀質針療法聯合正清風痛寧注射液關節腔注射治療早期股骨頭壞死具有一定的臨床療效，且髓芯減壓與銀質針治療療效相近。同時，也有研究表明，銀質針松解聯合鉆孔減壓治療早期股骨頭缺血性壞死較單純銀質針治療效果更好[35]。

4 總結展望

銀質針是傳統醫學和現代醫學結合的產物，既具有長針作用部位深、刺激強的特點，又具有燔針的溫熱作用，并能維持深部受損病灶作用溫度恒定。依據近年來相關基礎理論研究，銀質針療法具有改善血液循環、減輕炎性反應、產生鎮痛效應、解除肌肉痙攣調整局部力學的作用。從近5年發表的臨床文獻來看，銀質針治療股骨頭缺血性壞死多為聯合治療，根據其聯合治療的方式途徑不同，可大致總結為內治和外治。內治法多為口服中藥物治療，通過活血、健脾、補腎壯骨等治療來改善骨質和局部血液供應，促進組織修復[36]，外治法多是通過各種治療來消除局部炎性反應，解除肌肉軟組織痙攣，進而恢復髖關節的力學平衡，促進修復，達到“從外治內，內外兼治“的效果。臨床研究結果也表明銀質針療法治療股骨頭缺血性壞死的有較好的臨床療效，其治療后VAS 評分和髖關節Harris評分均改善，患者疼痛減輕，髖關節功能得到改善。雖然銀質針療法有一定療效，但在臨床和試驗研究在仍有不足。首先，目前臨床研究多是針對早中期股骨頭缺血性壞死，對于晚期患者的銀質針治療研究很少，但臨床上仍有一部分晚期股骨頭缺血性壞死患者由于自身基礎病較多、病情復雜、經濟條件限制等，不適合或不愿行手術治療，如何用銀質針療法或其他簡單有效的治療方式，改善患者功能，提高其生活治療，是我們需要面對、解決并為之努力的方向；其次，目前缺乏一些高質量的臨床研究，開展以銀質針療法治療股骨頭缺血性壞死為中心、多病種、設計嚴謹的隨機對照臨床試驗是一個努力方向；再者，銀質針療法的作用機制研究相對較少，且目前的基礎研究和相關理論較陳舊，缺乏足夠的專業的相關基礎研究以及理論創新；最后，銀質針療法治療股骨頭缺血性壞死缺乏統一標準，其適合的進針點、角度、溫度、時間以及不良反應的預防處理等尚未完善，完善并統一操作治療規范，有利于進一步提高銀質針療法治療股骨頭缺血性壞死的臨床療效和患者滿意度。