中醫藥治療發熱研究進展*

采曉陽 馬秀霞 劉 楠 徐立然，4△

近幾十年來，中國歷經了數次以病毒感染為病因的傳染性疾病，如新型冠狀病毒肺炎、嚴重急性呼吸綜合征、艾滋病等，這些以病毒感染為病因的傳染性疾病均出現了發熱的癥狀。實踐證明，中醫藥在治療這些疾病中被廣泛應用并取得了顯著療效[1-3]。現代醫學研究顯示，發熱的發病機制是外源性致熱原侵入機體，激活巨噬細胞、單核細胞、淋巴細胞等，產生并釋放內源性致熱原，進而內生致熱原直接或間接通過血-腦脊液屏障作用于體溫調節中樞，最終引起發熱反應[4]。與發熱相關的細胞因子包含白細胞致熱源、腫瘤壞死因子、干擾素等[5,6]。西醫關于發熱的治療主要是選用一些如消炎痛、布洛芬等具有解熱鎮痛療效的藥物，退熱較快，但停藥后體溫易反彈，且長期或大量使用會產生一定的毒副作用，如消化道反應、肝臟毒性等[7]。中醫藥在抓準病因病機的基礎上對發熱進行精準辨治，療效確切，恰恰能彌補這些方面的不足。中醫藥治療發熱的優勢在臨床實踐中越來越得以彰顯，應用前景廣闊。

1 病名起源

發熱涵蓋于中醫的外感發熱和內傷發熱之中。古之常說的“發熱”“寒熱”“壯熱”等可以歸為外感發熱的范疇[8]。《黃帝內經》和《難經》提到了時氣、熱病、溫病等名稱；《傷寒雜病論》對發熱病證進行了重點論述，提出了外感病的六經論治；《儒門事親》指出傷寒、時氣、瘟疫、中暑、冒氣，均屬四時不正之氣，初感者皆有惡寒、發熱等癥狀。內傷發熱臨床上多表現為低熱，或自覺發熱而體溫并不升高，少數可見高熱，或隨季節、晝夜更替而發熱。在古代文獻中有“陰虛內熱”“內熱”“虛熱”“積熱”“勞熱”“煩熱”“郁熱”“火郁”“火”“內傷發熱”等多種記載。明代王綸在《明醫雜著·醫論》中云：“內傷發熱是陽氣自傷，不能升達”[9]。首次明確提出了“內傷發熱”的病名，并指出了陽虛發熱和陰虛發熱的病因病機[10]。

2 病因病機

外感發熱的病因包括外感六淫邪氣、時行疫癘之氣。以發熱、惡寒、汗出、咳嗽、鼻塞、流涕、身疼痛等為主要臨床表現。具有起病急、進展迅速、病程短等臨床特點。六淫之邪從皮毛入侵，由表及里而至臟腑，發為熱病；疫毒之邪則多從口鼻入侵，由上至下、由淺入深，發為熱病。外邪入侵，正氣奮起抗爭邪氣，衛陽郁閉，營陰郁滯為外感發熱的病機。如風寒之邪侵襲肌表，衛陽抗邪，正邪相爭，而見發熱、惡寒；風性疏泄，衛氣不能固護營陰，營陰失于內守，可見汗出；寒邪束表，皮毛內舍于肺，肺失宣降，可見咳嗽、氣喘、鼻塞、流涕。

內傷發熱的病因復雜多樣。情志失調、勞倦過度、飲食失節、久病體虛、外傷出血、藥物、其他疾病等皆可引發。一般起病較緩，病程較長。如素體體虛，勞倦過度，或久病失于調理，中氣不足，陰火內生，導致氣虛發熱；久病心、肝血虛，或脾虛生血不足，或長期慢性失血，以致血虛陰傷，不能斂陽，導致血虛發熱；熱病日久，耗傷陰液，或素體陰虛，誤用或過用溫燥之藥，導致陰精虧損，陰虛陽盛，水不制火，導致陰虛發熱；寒證日久，或久病氣虛，氣損及陽，陽氣虧虛，虛陽外越，導致陽虛發熱。情志抑郁，肝失疏泄，肝氣郁滯，氣郁化火，或過度惱怒，肝火亢盛，導致氣郁發熱；或肝郁氣滯，日久不舒，血行不暢，氣滯血瘀，或是外傷導致瘀血阻絡，皆可引起瘀血發熱；飲食失調，脾胃受損，失于運化，釀生痰濕，郁而化熱，進而引起濕郁發熱。可見，內傷發熱的病機是氣、血、陰、陽的虧虛，或痰、濕、瘀郁結，壅遏化熱。總屬臟腑功能失調，陰陽失衡所致。

3 中醫藥治療外感發熱

從古至今，醫家們都在不斷探索外感熱病的治療，從醫圣張仲景到金元時期的劉完素，從把熱病歸于傷寒之類至發展為獨立的溫熱病學科，給予了外感熱病相當高的重視，提出了多種辨證方法[11]。如八綱辨證、六經辨證、衛氣營血辨證等[12]。這些治療外感發熱的方法得到了繼承和進一步的發展。如李新民教授選用“宣透風熱，三陽合治法” 治療小兒外感發熱，退熱效果顯著[13]；范小姣等[14]運用中醫三焦辨證與臟腑辨證相參的治法治療外感發熱，中醫證候得到緩解，臨床療效得以提高，不但降低了與發熱相關的血清炎性因子水平，而且不良反應較少；孫雪松等[15]用清熱和解法治療外感發熱，治療組與對照組相比，24 h體溫下降更明顯，且較為持久；陶玉慧等[16]通過對古今醫案中治療外感熱病的中藥進行總結，提煉出了高頻用藥，組成了“辛涼宣泄、疏風解表湯”，且通過實踐證明，其對外感發熱有明顯療效；張同園將小兒外感熱病從衛氣營血進行辨證，立法選方，療效顯著[17]。薛燕星[18]選用和解、分消的治療原則辨治小兒熱病，使邪有出路。徐樹春[19]將外感發熱辨為風寒證、風熱證、暑濕證、少陽感寒證，選用辛溫散寒、宣肺解表的麻黃湯、小青龍湯、荊防敗毒散治療風寒證；辛涼解表、宣肺清熱的銀翹散、麻杏石甘湯加減治療風熱證；清熱解表、清暑祛濕的香薷飲、藿香正氣散加減治療暑濕證；小柴胡湯加減以和解少陽治療少陽感寒證；均辨證得法，療效顯著。由上述可見，治療外感發熱的方法各異，但皆有療效，故治療外感發熱的落腳點應是精準辨治，祛邪及時，既病防變，以應外感發熱傳變迅速的特點。艾滋病在急性感染期表現的發熱可參考中醫藥治療外感發熱的方法。

4 中醫藥治療內傷發熱

內傷發熱屬虛者治以益氣、養血、滋陰、溫陽為主，兼以清熱；屬實者治以解郁、活血、除濕、清熱為主[20]。鄧鐵濤提出內傷發熱的辨證以臟腑辨證為總綱，明辨病位所屬臟腑；以五臟相關學說為指導，不忘五臟相互關系[21]。王祿[22]提出了內傷發熱的證治五法。如選用清熱利濕法以祛除濕熱之邪，可用三仁湯加減，宣上暢中滲下；甘溫除熱法以益氣升陽、甘溫除熱，可用補中益氣湯加減；祛瘀退熱法，明辨標本，可用補陽還五湯加減，補氣活血祛瘀，標本兼治；解毒退熱法以治表現高熱者；引火歸原法使浮陽內守，陰陽得以平衡。姜桂寧[23]將內傷發熱的辨治分為實證發熱和虛證發熱，實證發熱分為食積發熱、氣郁發熱、血瘀發熱；虛證發熱為氣虛發熱、血虛發熱、陰虛發熱、陽虛發熱；分別選用保和丸、四君子湯加焦三仙、檳榔、萊菔子、雞矢藤等以消食化積，通降腑氣；丹梔逍遙散、柴胡疏肝散以疏肝理氣，解郁瀉熱；桃紅四物湯、血府逐瘀湯以活血化瘀；玉屏風散、八珍湯、補中益氣湯以益氣健脾，甘溫除熱；歸脾湯、四物湯、當歸補血湯以補氣養血；清骨散、青蒿鱉甲湯以滋陰清熱；金匱腎氣丸、四逆湯、白通湯以溫陽引火歸元。此外，眾多醫家進行了不同治法治療內傷發熱的臨床觀察，療效均得以肯定[24-26]。艾滋病無癥狀期或艾滋病期出現的發熱可參考中醫藥治療內傷發熱的方法。

5 發熱的外治法

中醫學對發熱外治法的認識源遠流長。中醫治療發熱的外治法萌芽于先秦時期，發展于漢唐時期，創新于宋金元時期，成熟于明清時期[27]。外治法在治療發熱中療效顯著，極具特色。尤其是對小兒外感發熱的治療優勢顯著。中醫治療發熱的外治法有中藥灌腸和直腸滴注、熏洗和洗浴、穴位貼敷、推拿按摩、針刺放血、刮痧療法、拔罐療法、滴鼻療法、壯醫藥線點灸法、壯醫佩藥法等諸多方法[28]。各種治療發熱的外治法在臨床上均得以驗證，取得了顯著的療效[29-35]。中醫外治法治療發熱操作簡單、見效快、不良作用小，臨證中可根據患者的具體情況選擇適宜的中醫外治法。

6 小結

中醫藥治療發熱優勢顯著。不管是外感發熱還是內傷發熱，中醫藥均可以在明確病因病機的基礎上辨證論治，遣方用藥。特別是在治療新發病原體引起的發熱以及西醫學所稱的功能性低熱、血液病、腫瘤、結締組織病、內分泌代謝性疾病、慢性特異性或非特異性感染性疾病引起的發熱(艾滋病發熱)、某些原因不明的發熱等，優勢顯著。且中醫的諸多外治法，亦有明顯療效和獨特優勢。臨床上可將中醫的藥物治療與外治法合用，發揮更大的作用，這是西藥治療所不及的。然中醫證候診斷及療效評價標準缺乏統一的規范和相關的循證醫學證據，對中藥退熱機制的研究相對較少，故今后需要對中醫藥治療發熱的診療進行標準化和規范化，加強對中醫藥退熱機制的研究以及中藥新藥的研發，緊跟時代發展的要求，為中醫藥的國際推廣及進一步制備安全有效的中藥制劑創造條件，做好中醫藥的傳承和創新，提升中醫藥在防治急性病和其他重大疾病中的實用價值。