中醫(yī)辨治胰腺癌的體會

鄔曉東 鄒 瑩

胰腺癌是發(fā)生于胰腺本身的癌腫，是一種臨床表現(xiàn)隱匿、發(fā)病迅速、預后不良的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，被稱為“癌中之王”，男性發(fā)病率明顯高于女性，男女之比約為2∶1，從臨床發(fā)現(xiàn)到死亡時間大多不超過一年。早期胰腺癌多表現(xiàn)為食欲不振、消化不良、上腹部脹悶不適等，與胃炎十分相似，患者常掉以輕心，直至出現(xiàn)上腹部疼痛難忍或身目黃染才至醫(yī)院就診，往往已經進展到中晚期，失去手術機會，療效及愈后均差。

近年來，胰腺癌的發(fā)病率及病死率在全世界范圍內有逐漸增加的趨勢。胰腺癌的病因目前尚未完全清楚，大量研究表明其可能與吸煙、飲食、慢性胰腺炎、糖尿病、胃潰瘍和胃切除術、膽囊切除術和膽石癥、環(huán)境污染、遺傳因素、基因異常等因素有關[1]。胰腺癌大多起源于導管系統(tǒng)，起源于腺泡的大約為1%，發(fā)生于胰頭者60%～70%，胰體5%～10%，胰尾10%～15%，全胰癌約5%[2]。由于發(fā)病隱匿，侵襲性強，胰腺癌的手術切除率僅15%，即使是行根治性手術后，5年生存率19%～24%。而由于大多數(shù)病例確診時已屆中晚期，現(xiàn)代醫(yī)學如化療、內分泌、免疫治療等療效十分有限。胰腺癌總體5年生存率1%～4%，是預后最差的癌腫之一[3]，因此目前中晚期胰腺癌的治療仍處于瓶頸期，找尋有效率更高的治療方案是亟需解決的問題。

中醫(yī)古文獻中，并無胰腺癌的中醫(yī)病名，但有不少關于胰腺癌癥狀的相關表述。如《靈樞·五變》中有云:“人之善腸中積聚者……皮膚薄而不澤，肉不堅而淖澤。如此，則腸胃弱，惡則邪氣留止，積聚乃傷”。《諸病源候論·癥瘕病諸候》亦云：“其病不動者，直名為癥。若病雖有結瘕，而可推移者，名為癥瘕”。可見“積聚”“癥瘕”與胰腺癌均有腹內邪氣留止積而成塊。《素問·平人氣象論》云:“溺黃赤，安臥者，黃疸……目黃者曰黃疸”。身目黃染為胰腺癌梗阻性黃疸的重要表現(xiàn)之一[4]。

1 病機離不開濕、熱、毒、虛

胰腺癌的病因病機可以從內、外2個方面來看：內因包括七情失調，尤其肝氣郁結最為常見，肝主疏泄，調暢全身氣機，肝氣郁而不暢則全身氣機不暢，“氣有余便是火”，郁久而化為火；以及由于寒溫不調，飲食失節(jié)，恣食肥膩、醇酒厚味等，損傷脾胃，脾胃乃后天之本，體內水濕運化皆有賴于脾胃正常輸布，脾胃虛弱則運化無力內生痰濕，痰濕郁久而化熱，熱濁內蓄則成毒。外因為外邪中的濕、熱、毒邪直接侵入人體。內、外因相合所致濕、熱、毒邪互結，膠結于內，蘊久成毒，積而成癌。因此胰腺癌發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，便是脾虛、濕、熱、毒邪的積聚而成[5]。

早期胰腺癌主要以熱毒、濕熱、痰瘀為主，邪氣盛則實，正氣未虛，根據(jù)急則治其標，緩則治其本的原則，以治標為主，治療上應以清熱解毒、祛濕、化痰、活血化瘀等消法、清法、下法等，但隨著時間推移，由于熱毒濕熱耗氣傷陰、痰瘀凝聚損傷臟腑，日久病情遷延、纏綿難愈，形成虛實夾雜的局面。《素問·通評虛實論》中亦有云：“邪氣盛則實，精氣奪則虛”，在中晚期胰腺癌患者中，虛實夾雜的病證是非常常見的，而以肝陰虧損。因此在治療上，除了驅除邪氣以外，尚要顧護正氣，尤其是注意保護后天之本。

1.1 熱毒蘊結主癥：心下痞硬，或心下滿痛，上腹部脹滿或積塊，質硬痛劇，胸脅苦滿，煩悶，身熱不退，惡心嘔吐，小便黃赤，大便秘結，舌質紅，苔黃膩或干，脈弦數(shù)且有力。《傷寒雜病論》：“太陽病，過經十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡，下之則愈”。治法：和解少陽，內瀉熱結。方藥：大柴胡湯加味。組成：柴胡15 g，黃芩12 g，法半夏15 g，大黃12 g，枳實15 g，白芍15 g，蛇六谷30 g，白花蛇舌草30 g，生姜10 g，大棗10 g。

1.2 肝膽濕熱主癥：面目身黃，小便黃赤，惡心嘔吐，上腹部脹滿不適或脹痛，食欲不振，疲乏無力，脅肋疼痛，口苦口臭，便溏味重，心中懊，發(fā)熱纏綿，口渴而不喜飲，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。《傷寒雜病論》：“陽明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之”。治法：清肝利膽，祛濕降濁。方藥：茵陳蒿湯加味。組成：茵陳20 g，大黃15 g，梔子15 g，川厚樸15 g，枳殼15 g，法半夏15 g，黃芩15 g，半枝蓮30 g，柴胡15 g，蒲公英20 g，敗醬草20 g。

1.3 脾虛濕阻主癥：上腹部不適或按之痛減，面浮色白，胸悶氣短，納食減少，或大便溏薄，肢體乏力，甚至面浮足腫，或頭眩心悸，舌淡苔薄或白膩，脈濡細或沉滑。治法：健脾和中，燥濕消痞。方藥：陳夏六君湯(《太平惠民和劑局方》)加減。組成：黨參20 g，白術15 g，云茯苓15 g，法半夏15 g，川厚樸15 g，白芍15 g，虎杖20 g，蛇六谷30 g，山楂15 g，八月札30 g。

1.4 肝陰虧損主癥：上腹痞滿或觸及腫物疼痛，煩熱口干，低熱盜汗。胸脅不舒或疼痛，消瘦納呆，或鼻衄齒衄，便結溺黃，舌紅少苔或光剝有裂紋，脈細弦數(shù)或細澀。治法：養(yǎng)陰涵木，消癥散結。方藥：一貫煎(《柳州醫(yī)話》)合二至丸(《醫(yī)方集解》)加減。組成：沙參20 g，麥冬15 g，生地黃20 g，枸杞子15 g，白芍15 g，女貞子15 g，土鱉蟲6 g，墨旱蓮20 g，桃仁15 g，白花蛇舌草30 g，山楂15 g，甘草6 g。隨癥加減：若伴有腹部腫塊堅實者，可加三棱、莪術等以軟堅散結；大便秘結嚴重者，可加大黃、芒硝以清熱軟堅通便；身熱不退，可加金銀花、白花蛇舌草、連翹等以清熱解毒；黃疸較深者，加金錢草、田基黃等以疏肝退黃；嘔惡者，可加陳皮、竹茹等以理氣健脾；腹脹甚，加大腹皮、厚樸等以行氣消痞；小便黃赤者，加滑石、車前草等以利濕熱；血虛者，加白芍、何首烏等以補血。

2 臨床常有痞、滿、燥、實、閉 治療重在調暢脾胃升降之機

胰腺癌的主要臨床癥狀為腹痛、上腹飽脹、嘔吐、納呆、消瘦、黃疸等，由于癌細胞生長部位位于胰頭、胰體和胰尾的不同，而使癥狀有所側重。其中以胰頭癌發(fā)生率最高，多表現(xiàn)為黃疸、肝轉移、腹痛等，愈后較差，而胰體及胰尾癌則發(fā)生轉移較早，但愈后較胰頭癌稍佳。本癥臨床常有痞、滿、燥、實、閉和癥塊幾大表現(xiàn)，呈現(xiàn)一派脾胃氣機升降失調的征象，因此氣機的調和舒暢為治療的關鍵要點。故胰腺癌中醫(yī)臨床治療宜先予通腑導下、調理氣機，并酌情選用通里攻下、清熱解毒、舒肝理氣等藥物[6]。

在胰腺癌的中醫(yī)辨證中，早期的病變特點為熱結腑實、瘀結、濕熱，中、晚期則迅速出現(xiàn)衰竭及惡病質，臨床可依病變的先后緩急而兼顧治療，以“急則治其標，緩則治其本”為原則，如出現(xiàn)腹脹板硬、腑氣不通者，可酌加芒硝、番瀉葉以通腑瀉熱；如出現(xiàn)腹痛拒按冷汗淋淋者，可酌加馬錢子、蒲黃、五靈脂以溫經止痛；如出現(xiàn)黃疸腹水、溺黃短澀者，酌加金錢草、人工牛黃、羚羊角等以清熱化濕。如出現(xiàn)面色白、頭暈、爪甲不榮者，酌加白芍、阿膠、何首烏等以補血；如出現(xiàn)體倦乏力、腹脹納呆者，酌加黨參、白術、蓮子、芡實等健脾益氣。

3 藥食同源 養(yǎng)胃正氣

藥物具四氣五味，食物亦不例外。《黃帝內經》有云：“味厚則泄，薄則通”“氣味，辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌瀉為陰”。善于運用藥物及食物的四氣五味，能治療身體的陰陽偏衰，從而達到陰平陽秘的狀態(tài)。藥膳是中國的一種傳統(tǒng)食療文化，在中醫(yī)學的理論指導下，把具有藥用及食用價值的食材相配合，達到寓醫(yī)于食的效果，既把藥物作為食物，同時亦賦予食物以藥力，兩者相助從而達到治療疾病、防病保健、延年益壽的目的。

由于癌證是一種慢性消耗性疾病，加之病者經手術或放、化療后元氣大傷，臨床表現(xiàn)上常以氣陰兩虛為主，宜藥治與食療并重，而養(yǎng)胃正氣是其中最重要的一部分。脾胃為后天之本，人體所攝入的營養(yǎng)物質均需要依靠脾胃進行運化輸布，才可轉化為體內的精氣血津液，供人體生長發(fā)育所用，正所謂“有胃氣則生，無胃氣則死”。李東垣認為：“人以胃氣為本，胃氣一敗，百藥難施”。因此保證胃氣的存無是治療疾病的關鍵之一，若胃氣衰敗，則藥食無靈。在胰腺癌的食療上，應給予清淡且易消化的補養(yǎng)食物，以促進食欲，逐漸增加脾胃運化功能。

4 驗案舉隅

蔡某某，男性，52歲，廣東人。2018年10月16日初診。主訴：尿黃3個月，發(fā)熱、身目黃染1個月。病史：患者于2018年初出現(xiàn)反復上腹部疼痛，當?shù)蒯t(yī)院按胃痛進行治療，療效欠佳，腹痛癥狀仍反復發(fā)作。8月開始出現(xiàn)小便黃，8月23日查MRI提示胰頸、胰體不規(guī)則腫物，考慮胰腺腫瘤。9月21日在外院明確胰腺癌病理診斷后行吉西他濱+奧沙利鉑化療1個療程，化療后因腹痛腹脹癥狀緩解不明顯，且出現(xiàn)身目黃染，拒絕繼續(xù)化療，10月16日遂來就診。

初診。患者體格較壯實，發(fā)熱、身目黃染，腹痛、腹脹，口干口苦，納眠差，小便黃，大便爛，舌紅苔黃膩，脈弦略數(shù)。依據(jù)脈證，中醫(yī)診斷為脾積，證屬熱毒蘊結、肝膽濕熱。西醫(yī)診斷為胰腺惡性腫瘤。中醫(yī)治則以清肝利膽、解毒祛濕降濁為主，方用大柴胡湯合茵陳蒿湯加減。處方如下：柴胡15 g，梔子12 g，茵陳30 g，大黃10 g，白芍15 g，枳實15 g，黃芩12 g，法半夏15 g，土鱉蟲6 g，莪術15 g，黨參20 g，半枝蓮30 g，厚樸15 g，木香15 g，甘草6 g。水煎服，每天1劑，共14劑，同時配合中成藥小金片、槐耳顆粒口服。

二診。服上方藥后，發(fā)熱身目黃染，腹痛腹脹，口干口苦，納眠差，小便黃癥狀明顯減輕，舌紅苔薄黃膩，脈弦滑。守上方去半枝蓮、木香加白花蛇舌草30 g，桃仁20 g。水煎服，每天1劑，共30劑，同時配合中成藥小金片、槐耳顆粒、口服。

三診。服上方后，癥狀進一步減輕，之后隨上方辨證加減，食療方面，囑患者常用太子參、山藥、白術、芡實、麥冬、土茯苓、薏苡仁等藥材適量，配與瘦豬肉或豬脊骨或烏雞等煲湯食用。病情穩(wěn)定，腫瘤標志物降低，病灶穩(wěn)定，存活隨訪2年。

按：此案屬中醫(yī)“脾積”范疇，病機屬熱毒蘊結、肝膽濕熱，病情發(fā)展與濕、熱、毒邪密切相關。“濕、熱、毒、聚”致使此案有痞、滿、燥、實、閉和癥塊的臨床特點，呈脾胃氣機升降失調的征象，故予通腑導下，調理氣機。肝郁及濕熱致病因素致脾胃升降失調，腹部氣滯不通故腹脹痛，輕壓痛；中焦運化失調，邪熱郁蒸肝膽，膽汁外溢，浸漬肌膚，而成身目黃染，發(fā)熱，口干口苦乃濕毒化熱之候；再者，患者體型較壯實。依據(jù)患者舌脈證，符合大柴胡湯方、證特點，故以大柴胡湯為主方治療。治宜疏肝清肝利膽、解毒祛濕降濁，方用大柴胡湯合茵陳蒿湯加減治療。其中柴胡，黃芩(大柴胡湯主藥)、半枝蓮、白花蛇舌草、梔子以疏肝清肝解毒為君藥；大黃、枳實(大柴胡湯主藥)瀉實，泄?jié)M，消積調和氣機為臣藥；茵陳、桃仁、白芍、土鱉蟲以祛瘀化濕降濁，黨參、厚樸、木香以健脾行氣消脹共為佐使藥。二診以后，隨著患者的病癥減輕，大柴胡湯主藥藥量隨之減少，仍使用大柴胡湯為主加減治療，旨在調暢氣機，逐步恢復六腑生理狀態(tài)，故取得良效。三診后患者癥狀進一步減輕，期間配合食療，太子參、山藥、白術、芡實、麥冬等滋脾益氣；土茯苓、薏苡仁甘淡滲濕；瘦豬肉、豬脊骨、烏雞等滋陰養(yǎng)血，以固臟陰。存活隨訪長達2年，總體達到陰陽平衡、陰平陽秘，療效確切。