三議大接經針灸技術*

高華偉 盧 巖 李志宏

現代的多個臨床研究顯示，大接經針灸技術除了可以治療單取井穴可治的諸如青春期痤瘡、昏厥等疾患[1-3]外，對于包括中風病、多系統萎縮、血管性癡呆等多種疾病[4-10]都有顯著的療效，顯示出了良好的適宜技術開發潛力。自2010年筆者發表《再議》[11]以來，已有十載，期間對于該針法的研究逐漸增多，其中有理論研究，有個案報道，有較為規范的臨床研究，特別是近年來開始有了大接經創新方法的報道，包括與原絡接經法的對比[4]，麥粒灸法[5]，毫火針刺法[6]以及對不同順序針刺效果的研究[7]。大接經針灸技術已成為十二井穴研究的主力，并成為井穴研究中最具特色的方向。同時應當看到，既往相關研究仍存在一些問題，影響了結果的可靠性。因此，對這些問題做系統的梳理，已是當務之急。見圖1。

圖1 近10年來相關論文數量增長情況

圖2 不同針灸方法類論文數量增長情況

1 大接經針灸技術概要

1.1 概念所謂大接經，“大”指十二正經大循環，“接經”指接通經脈。大接經即通過針刺十二井穴，使十二正經全部接通，以使大循環中的營衛氣血得以正常運行。

1.2 操作要領

1.2.1 選穴與留針選取十二正經的井穴，按流注順序依次針刺，陰證從陰引陽，陽證從陽引陰，個別穴位有留針的要求，從一呼到二十呼不等。

1.2.2 針刺順序從陽引陰的針刺順序為：自至陰始，至少澤止。從陰引陽的針刺順序為：自少商始，至大敦止。

1.2.3 針灸法可針、可灸。

1.3 大接經針灸技術源流大接經針灸技術首載于《云岐子學醫新說》(亡佚)，為金元大家張元素(潔古)、張璧(云歧子)父子所創，始稱“潔古云歧針法”，但針不灸。張元素門人羅天益在其所著《衛生寶鑒》中進行了收錄，加上了灸法，變成了大接經針灸技術。后杜思敬在《濟生拔萃》中又進行了收錄?，F存能見到本針法的最早的文獻是《衛生寶鑒》，后世見于明代樓英的《醫學綱目》。另有清代的《針灸集成》系偽書[12]，其中的大接經針灸技術抄自朝鮮許俊的《東醫寶鑒》，而《東醫寶鑒》[13]則是轉自《醫學綱目》。

2 大接經針灸技術臨床研究中的問題

2.1 樣本含量估計截止到目前，關于大接經的臨床觀察，尚無明確提及“差異性/非劣性/等效性界值的確定、樣本含量的估計方法”者。這是目前臨床研究的共性問題。原本樣本例數可以在確定差異性/非劣性/等效性的前提下，通過查表獲得[14]。但是，很多臨床研究忽略了這個環節。有報告顯示抽取的104篇SCI論文中，有1/5沒有明確提到樣本含量估計[15]。多數研究選取60例，隨機均分為2組，每組30例。研究若是等效性研究設計，取α=0.05，β=0.20，雙側檢驗。通過查表，30例是基本夠用的，但這又明顯缺乏專業性分析。大接經針灸技術療效優于常規針刺，這是共識。如果充分考慮到這個問題，在設計上應選用差異性研究的方法。若同樣取α=0.05，β=0.20，雙側檢驗，按α水準有80%的把握能發現它們有差別。通過查表可以發現30例是不夠的。樣本含量過小會導致喪失檢驗效能[16]。

2.2 基線齊性分析基線齊性分析是臨床研究結論可靠性的前提。目前的臨床研究一般對性別、年齡、病程、初診癥狀積分等進行基線齊性分析，對于那些有分層標準的疾病，需要分層后統計分析各組均衡性[4]。對于中風病等重大疾病，由于關注度較高，研究比較深入，其預后因素業已明確，后續的臨床研究中可以根據預后因素進行基線分析。但是，對于一些關注度低的疾病，尚缺乏預后因素的前期研究支持。以肩周炎為例，需要在隨機對照試驗之前，先進行預后因素的研究。對研究發現的新的顯著影響預后的因素：上肢內后旋角度和發病季節[17]，隨機分組的具體策略應予充分考慮，以確保不同觀察組間的基線齊性。

2.3 量表選擇量表選擇關乎測量的效度和信度。以中風病為例，有的研究采用“神經功能缺損評分評定量表(NDS)”，這明顯缺乏調查研究。對中風患者肢體功能的恢復，不能以肌力作為衡量標準，特別在Ⅰ～Ⅲ期內，由于上運動神經元受損，對脊髓水平的原始反射控制能力減弱，導致肌張力增高甚至痙攣、肌群協調紊亂以及異常共同運動。在這種痙攣狀態下，雖然肌肉己有一定肌力，但并沒有實用價值，如可屈肘但伸肘困難等，導致患者日常生活能力和生活質量仍然很差。BrunnstromⅠ～Ⅲ階段實質上是癱瘓的發展過程，Ⅳ階段才開始脫離共同運動，由抑制早、中期的異常運動模式到建立后期的正常模式，因此Ⅳ～Ⅵ階段才是真正的恢復過程[18]。因此，能衡量動作分離狀況，尤其是精細動作情況，而且效度、信度高的量表，比如Barthel指數日常生活能力量表，才真正具有指導意義。

2.4 負性事件報告負性事件報告是臨床觀察的重要組成部分，對于評價安全性具有重要的參考價值。筆者在臨床觀察中便有4例退出治療的情況：1例是因為治療中出現心臟事件(胸悶)，有3例是因為無法忍受疼痛?？墒菣z索到的41篇大接經針灸技術論文中，除少數將冠心病、嚴重高血壓病、癲癇等明確列入排除標準[8、9]、1篇明確提到了安全性評價[10]外，其余均無負性事件的報告。

2.5 針灸技術大接經針灸技術常規針刺存在兩大問題難以克服：①由于醫者按流注順序操作，就需要手-足-手-足……的不斷轉換，比較麻煩；②由于井穴都非常敏感，針刺時特別痛，導致部分患者無法接受。針對上述問題，近年來開始出現少量論文探討針刺順序、井穴大接經與原絡大接經針灸技術效能比較、麥粒灸法及毫火針刺法。見圖2。

2.5.1 針刺順序①文獻研究的發現啟發了對接經順序的思考：《衛生寶鑒》所載大接經“從陽引陰”中，十二井穴是嚴格按經脈循環流注順序排列的。但是，在大接經“從陰引陽”中，厲兌被放在了關沖之后，破壞了原本嚴格流注的順序。若把厲兌置于隱白之后，則十二井穴排列順序正好符合經脈循環流注次序，與從陽引陰針刺順序所表達之義吻合。彭氏已經注意到這個問題，說“其中厲兌穴的位置不對，按規律應在隱白之前”，但未做解釋，只是說“不知何故”[19]。劉氏則運用文獻學的方法對該問題進行了廣泛地求證，說“從陰引陽條……足陽明胃經順序有變……疑有輯錄之誤”。其后王好古將厲兌略去，使得從陰引陽變成了十一穴。2書均未對其進行解釋。直至明代《醫學綱目》，方完全以十二經流注順序論述之[20]。到這里問題似乎解決了，樓英已然在《醫學綱目》中將順序進行調整。可問題恰恰就出在這里。樓英把厲兌穴移到隱白之后有何依據？他手里有《云岐子學醫新說》的傳本、《濟生拔萃》或《此事難知》的別本，這些傳本或別本中取穴順序是完全按經脈循環流注次序的還是從《衛生寶鑒》抄錄本法的時候發現了這個問題，根據經脈循環流注的理論徑直進行了修改等等。對于這些疑問，若從文獻的角度研究這個問題，它幾乎變成了一個死題，難以考證。除非能有上述的傳本或別本相參照。但是，無論找海外藏本，還是找民間流傳的別本，都無異于大海撈針。厲兌穴順序的不同是否會影響大接經針灸技術的效能？或者更進一步，完全打亂針刺的順序，而單純按照方便性的原則，依先手后足的順序，是否會對其效能產生影響？無論結果如何，它對于臨床療效和臨床操作的方便性，都具有重要的意義。針對這個問題，筆者團隊做了初步的臨床觀察(72例)，研究的結果提示2種不同順序對于中風陰證患者具有顯著療效且存在等效性[7]。鄭曉彤[21]的研究(70例)，采用先手后足的順序，用毫火針針刺井穴，其在改善腦卒中后偏身麻木方面的總有效率90.91%，顯著優于常規針刺組的71.43%。但是，由于前述研究病例數量較少，且非同時收集，研究基線未考慮五運六氣的因素，難以消除氣運對患者的影響[22]，基線的齊性就存疑，其結果尚需進一步的研究。②潔古云歧的流注接經方法受子午流注理論影響：大接經針灸技術與子午流注針法同誕生于河北，一個在易州，一個在常山[23，24]，兩地距離不過200 km。時間上，子午流注針法先于大接經針灸技術，故大接經針灸技術的形成難免受其影響。若依子午流注理論，一個時辰換一條經，逢時刺其井穴，那么十二井穴需要一整天才能刺完，完全沒有可行性。在臨床實踐中，十二個井穴是連續針刺的，10 min左右即可完成，則針刺順序并不受營氣流注的影響，大可不必按順序針刺。以此來看，大接經的作用機制似乎與根結理論更為相關。③大接經針灸技術的改良研究無法繞開針刺順序：筆者團隊嘗試設計發明“大接經治療儀”對井穴進行脈沖刺激，以減輕患者的痛苦。但設計的過程中，刺激的順序是一個繞不過去的問題。要設計“大接經治療儀”，必須先解決刺激順序的問題；其次，臨床醫生在治療的過程中，如果打亂順序進行針刺與嚴格按循環流注次序進行針刺效能一樣，那么就可以先針手后針足，方便得多。此外，這還是一個針灸學的重大理論問題，是2大經脈流注理論體系：向心流注理論與循環流注理論，何者對于中風病而言更具臨床適用性的問題。由此可知，研究大接經從陰引陽不同順序針刺治療中風病效能有無差異，關乎針灸臨床中風患者的福祉，關乎針具的創新發展，關乎重大經脈理論問題，意義重大。

2.5.2 與原絡接經針法效能比較原絡接經法由彭靜山所創[25]，選用原穴和絡穴進行接經。原絡穴處針刺痛感較輕，患者更易于接受。彭榮琛[26]早在2001年就提到了4步法治療中風：十二井穴，八風、八邪，十二原穴，十二合穴，次第應用，遇有反復，重新針刺十二井穴。但是，這個證據層級只是停留在名家經驗的層次，截止到目前，除了筆者團隊觀察了80例中風患者[4]，比較十二井穴大接經針灸技術與原絡接經針法的效能差異外，尚未見到該針灸技術的其他達到統計學樣本量的臨床觀察證據，尚需進一步研究。

2.5.3 刺灸選擇《衛生寶鑒》大接經條下載有羅天益親手治愈的2個“中臟”病例，治趙僧判用的是針刺，而治張安撫用的則是灸法。這說明十二井穴接經是既可以用針，也可以用灸的。中臟腑昏迷不醒，寒閉當用灸，熱閉當用針。針法主要有3個方面的問題：①有的研究在大接經單純針刺與刺絡方法的運用稍顯隨意。要么用單純針刺，要么用刺絡放血。在有明確的證據前，混雜應用會降低本研究的價值。此外，肢端刺絡放血臨床上用出血量來進行衡量顯然是不妥的，常規采用《黃帝內經》中的“血變而止”的原則(《素問·刺腰痛》《靈樞·癲狂病》《靈樞·刺節真邪》)，即放血至顏色變的鮮紅即可止血。②運用大接經針灸技術時把穴位組合隨意增減[27-29]，會破壞其完整性。即使實驗研究所用方法與傳統大接經針灸技術循環流注取穴方法是等效的，這種等效性尚需臨床數據的支持。③原書所載十二井穴中有部分穴位是有留針要求的，從一呼到二十呼不等?！鹅`樞·終始》說“久病者，邪氣入深。刺此病者，深納而久留之”，《靈樞·四時氣》說“冬取井滎，深以留之”，均提到了留針。但目前臨床上仍欠缺對此方面的研究。麥粒灸法灸感溫和，可補可瀉，患者依從性好，《靈樞·官能》說“針所不為，灸之所宜”，很值得深入研究。

3 小結

結合目前的證據，從有效率來看，本針法最大的適應病種還是中風病。盡管既往對該針法的研究中存在一些問題，但其可明顯提高患者的生活質量，降低中風致殘率，減輕社會和家庭的經濟負擔，具有顯著的社會效益，這些是明確的。除中風病外，大接經針灸技術疾病譜也在逐漸擴大，其機制逐漸闡明[27]。另外，井穴診法也被逐漸發掘[28，29],限于篇幅此不贅述。今后關于大接經針灸技術的臨床研究需要注意以下5點：①在例數估計上應合理選擇，明確表述，保證結論的可靠性；②基線齊性分析要充分考慮所研究疾病的預后因素；③臨床研究的量表，應符合所研究病人不同階段的不同病理特點，合理選擇；④負性事件報告(安全性評價)應如實描述；⑤不同針刺順序、不同刺激手段、差異化選穴對大接經針灸技術效能的影響等問題仍有待于進一步研究。