脈沖射頻胸背根神經節聯合藥物治療老年重度帶狀皰疹后神經痛病人的鎮痛效果及機制研究

王欽 宋建民 李妍 劉紹正 王先鋒 劉東華

帶狀皰疹愈合1～3個月后會出現帶狀皰疹后神經痛(postherpetic neuralgia，PHN)，部分病人甚至可以產生神經組織疤痕，導致長期神經痛。藥物治療是治療PHN的常用方法，然而長期使用藥物可帶來嚴重不良反應[1]。脈沖射頻胸背根神經節治療術屬于微創手術，可有效緩解疼痛且不影響神經功能改變。另外,射頻針電極產生高密度電流形成的電場可以有效激活背根神經節內的感覺神經纖維，發揮緩解疼痛的作用，現臨床已開始用于多種疼痛的治療[2]。本研究探討了脈沖射頻胸背根神經節聯合藥物治療老年PHN病人的效果，并在治療前后測定血清干擾素γ、IL-4、IL-10、P物質(SP)、神經肽-1(NK-1)水平，旨在分析脈沖射頻胸背根神經節治療術對病人機體因子的影響。

1 材料與方法

1.1 資料 選取皖北煤電集團總醫院2017年2月至2020年4月收治的88例PHN病人作為研究對象，采用隨機數表法分為聯合組和對照組，各44例。納入標準：(1)參考國際疼痛研究學會(IASP)中PHN的診斷標準[3]；(2)年齡≥65歲；(3)病變分布于T1～T12脊神經分布區域；(4)VAS評分>6分，嚴重影響病人的生活；(5)病人及家屬均知情同意本研究。排除標準：(1)惡性腫瘤；(2)肺結核；(3)胸椎腫瘤、結核等；(4)凝血功能異常；(5)伴有免疫及類風濕性關節炎、人類免疫缺陷病毒感染等疾病；(6)認知功能及語言溝通障礙。

聯合組年齡65～86歲，平均(74.4±5.8)歲；男24例，女20例；病程(5.6±1.6)個月；治療前VAS評分為(7.45±0.87)分；合并糖尿病10例、高血壓15例、冠心病6例。對照組年齡66～85歲，平均(75.5±6.3)歲；男19例，女25例；病程(5.9±1.4)個月；治療前VAS評分為(7.28±0.82)分；合并糖尿病8例、高血壓11例、冠心病3例。2組病人基線資料差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經過醫院倫理委員會批準(院倫批[2016]17號)。

1.2 治療方法 對照組采用口服普瑞巴林及常規藥物治療。普瑞巴林(美國輝瑞公司生產，國藥準字J20160021)第1、2天每天2次，每次75 mg，第3天每次量增至150 mg；鹽酸阿米替林(湖南洞庭藥業股份有限公司生產，國藥準字H43020561)每晚睡前口服12.5 mg；甲鈷胺[衛材(中國)藥業有限公司生產，國藥準字H20143107]500μg口服，每天3次。服藥3個月后根據病情藥物逐漸減量。

聯合組在對照組基礎上同時給予脈沖射頻胸背根神經節治療，所有操作均在CT引導下完成。局麻下采用射頻套針穿刺，過程中CT掃描監控并及時調整直至針尖于椎間孔1/3后方，回抽無血無液體后于穿刺點注入0.5 mL造影劑，確認造影劑位置正確且無胸膜損傷后視為穿刺成功；測試無問題后0.5 mL利多卡因(2%)浸潤麻醉，使用美國BD公司射頻疼痛治療儀脈沖射頻治療，參數：脈寬20 ms，頻率2 Hz，持續2個周期，每周期120 s，2周期間隔15 s，每周期參數一致，術后觀察24 h。

1.3 觀察指標 所有病人抽取晨起空腹臥位肘靜脈抽血3 mL,置于EDTA抗凝真空采血管中；靜置30 min，3000 r/min離心10 min，離心機購于美國貝克曼公司；分離血清，將血清轉移至EP管中，保存于-80 ℃的冰箱備用。采用酶聯免疫法檢測血清Th1/Th2細胞因子，包括干擾素-γ(IFN-γ)、IL-4、IL-10、SP、NK-1。由病人自身根據疼痛情況進行VAS評分[4]。分別于治療前及治療4、12周時采用生活滿意度指數B表(LSI-B)對病人進行生活滿意度調查。LSI-B共計包含12個測試問題，每一個問題的評分范圍為0～2分，評分越高表示病人對生活的滿意度越高[5]。

觀察2組病人治療過程中下肢水腫的發生情況(采用皮尺測量治療前后的下肢周徑)，病人的頭暈、嗜睡發生情況。

2 結果

2.1 VAS評分比較 2組在治療1、4、8、12周各時間點VAS評分均低于治療前，聯合組顯著低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組病人的VAS評分比較分，n=44)

2.2 LSI-B評分變化比較 2組病人治療4、12周時LSI-B評分顯著高于治療前，聯合組高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組LSI-B評分比較分，n=44)

2.3 血清IFN-γ、IL-4及IL-10水平比較 2組治療后血清IL-10均較治療前降低(P<0.05)，且聯合組血清IL-10低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組血清IFN-γ、IL-4及IL-10比較

2.4 血清SP、NK-1水平變化比較 2組治療后血清SP、NK-1水平均較治療前降低(P<0.05)，且聯合組低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組血清SP、NK-1水平比較

2.5 不良反應發生率比較 聯合組發生頭暈2例，嗜睡1例，不良反應發生率為6.82%；對照組發生下肢并發水腫1例，頭暈3例，嗜睡2例，不良反應發生率為13.64%，2組間差異無統計學意義(P=0.291)。

3 討論

PHN是帶狀皰疹最常見的并發癥，約10%～30%的帶狀皰疹病人發生PHN，主要有燒灼樣、電擊樣、刀割樣、針刺樣或撕裂樣等臨床表現，嚴重影響生活質量[6-7]。

目前臨床治療PHN主要包括藥物治療和微創介入治療。普瑞巴林是PHN的一線治療藥物，其作為鈣通道調節劑不僅可減輕疼痛，還可改善病人情緒和睡眠，但長期用藥易出現頭暈和嗜睡等不良反應[8-9]。本研究結果提示，脈沖射頻胸背根神經節聯合藥物治療老年PHN緩解疼痛的效果更好。脈沖射頻能改善疼痛，對神經纖維結構無破壞作用，提高生活質量，有助于降低鎮痛藥物用量。

帶狀皰疹的發生與機體免疫力密切相關。CD4+T細胞屬于一類重要的T細胞亞群，涉及全身的免疫應答，按照分泌細胞因子以及介導功能的差異又可將CD4+T分為Th1和Th2[10]，Th1細胞能產生IL-2、IFN-γ和TNF-β等細胞因子，在介導細胞免疫應答中起重要作用；Th2細胞能產生IL-4、IL-5、IL-6、IL-10和IL-13等，參與體液免疫應答，在誘發過敏反應中起著決定性的作用。通過評估Th1和Th2水平能夠評估PHN病情發展及預后[11]。本研究結果顯示，2組治療后IL-10均顯著降低，其中聯合組病人的血清IL-10低于對照組。IL-10作為重要的抗炎介質可以抑制Th1分化，進而致使Th1/Th2比例顯著失衡，引起機體免疫細胞異常凋亡。脈沖消融術可靶向消除殘余病灶炎癥，有效滲透病變組織，促進正常組織再生，通暢氣血，有效改善神經功能和免疫功能，降低血清IL-10水平。

SP是與傷害性刺激關系密切的神經肽，可參與信號傳導并傳遞痛覺信號，NK-1與SP具有相關性，神經受刺激后NK-1可與SP結合發揮生理作用，傳遞痛覺信息[12]。本研究發現，治療后聯合組病人的血清SP、NK-1水平低于對照組。該結果提示脈沖射頻胸背根神經節聯合藥物治療老年PHN可更有效地降低血清SP、NK-1水平，進而減低病人疼痛感。脈沖射頻術的針尖可準確定位感覺根和運動根的解剖位置，通過松解、剝離攣縮組織，解除壓迫，改善血液循環，進而減輕病人的疼痛。

對2組病人的LSI-B評分進行比較，結果顯示聯合組治療4、12周后的LSI-B評分均高于對照組，提示脈沖射頻胸背根神經節聯合藥物治療更有助于提高病人生活滿意度。脈沖射頻術通過脈沖電流對背根神經節形成直接刺激，調控神經機制發揮鎮痛作用，有助于避免對觸覺和痛覺神經纖維的熱凝損傷并降低神經麻木的發生率[13]。脈沖射頻胸背根神經節治療的不良反應主要為頭暈、嗜睡，但本研究中2組不良反應無顯著差異，這可能與本研究樣本量較少有關，還有待進一步大樣本量研究證實。

綜上所述，脈沖射頻胸背根神經節聯合藥物治療老年PHN病人的效果優于單純使用藥物治療的效果。