外周血中胸腺活化調節趨化因子17與老年慢性阻塞性肺疾病病人肺功能快速下降的相關性

王永勝 李東旭 孟憲偉 王培培 趙瑞雪

COPD在我國中老年人中發病率高達13.7%[1], 即使經過正規治療,每年肺功能亦有不同程度降低[2]。COPD病人肺功能減退速度不一，老年人基礎情況差，伴發疾病多，肺功能快速下降者具有更高的感染率、急性加重次數及入院風險[3-4]。挖掘老年COPD病人肺功能快速下降相關因素對采取個體化干預方案具有重要的意義。當前尚未有公認的與COPD病人肺功能快速下降相關的生物標志物[5-6]，炎性指標雖對診斷COPD急性加重有著良好效能，但其與肺功能遠期變化的報道尚不多見[7]。胸腺活化調節趨化因子17(thymus and activation-regulated chemokine/CC chemokine ligand 17,CCL17)作為一類炎癥介質，與哮喘、過敏性鼻炎等多種氣道炎癥的進展和預后相關[5]。本研究旨在發掘老年COPD病人肺功能快速下降相關因素，驗證CCL17水平與后者之間的相關性，現報道如下。

1 材料和方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：符合中華醫學會全科醫學分會慢性阻塞性肺疾病基層診療指南中COPD診斷標準[1]，處于穩定期，年齡≥60歲的病人。排除標準：隨訪期間接受肺部手術治療；惡性腫瘤、嚴重肝腎功能異常，合并其他肺部感染、支氣管哮喘、支氣管擴張、肺結核等；肺功能檢查不配合；伴有變應性鼻炎、類風濕關節炎、自身免疫性疾病等可能影響血清CCL17水平的疾病。剔除標準：剔除失訪及轉院脫落病例。

1.2 臨床材料 本研究已由醫院倫理學委員會批準。納入2018年8月至2019年12月收治于我院的203例COPD穩定期病人作為研究對象，其中男180例，女23例；年齡60～85歲，平均(67.09±5.63)歲；慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級分別有25、90、88例；綜合評估：A組4例、B組19例、C組121例、D組59例。記錄全體研究對象隨訪1年內FEV1下降量(增加計為正數，減少計為負數)及四分位數，將全體研究對象的FEV1下降量值的第1百分位數至第25百分位數所對應的病人納入快速下降組，其余納入對照組。

1.3 方法

1.3.1 研究方案：所有研究對象接受正規治療，收集病人血清炎性因子、CCL17水平及肺功能等基線資料。病人隨訪截止2020年12月21日，均隨訪1年，若無特殊每2～3個月門診復查1次，記錄隨訪期間急性加重次數。根據有無肺功能快速下降將病人分為快速下降組和對照組，對比2組基線資料，計算隨訪1年后與入組時FEV1的差值(ΔFEV1)。通過單因素及多因素Logistic回歸分析肺功能快速下降的相關因素，以及血清CCL17水平與ΔFEV1之間的相關性。

1.3.2 肺功能檢測及質控：所有病人肺功能檢查于緩解期進行，由2名經過培訓的醫師操作。保持檢測環境干凈、溫度適宜，檢測前病人先休息15 min，檢測時病人可站立或端坐。醫師向病人演示操作步驟，確保病人正確使用儀器并呼氣超過3 s，呼氣過程中無咳嗽中斷。FEV1下降量：記錄入組時和隨訪1年時的FEV1值，取兩者之差計作為ΔFEV1。

1.3.3 GOLD分級：入組時根據吸入支氣管舒張劑后測得的FEV1占預計值百分比(FEV1%pred)對肺功能進行分級。GOLD1：FEV1%pred≥80%；GOLD2：50%≤FEV1%pred<80%；GOLD3：30%≤FEV1%pred<50%；GOLD4：FEV1%pred<30%。

1.4 觀察指標 入組時采病人2 mL靜脈血，自然凝固后離心10 min(轉速2000 r/min)，取上清液置于-80 ℃冰箱中。試劑盒采用上海藍基生物科技有限公司產人CCL17雙抗體夾心ELISA試劑盒。采用日立Hitachi7600全自動生化分析儀測定FPG；采用美國Beckman流式細胞儀(雙抗體夾心酶聯免疫吸附試驗)檢測血清TNF-α、IL-6、IL-8水平，試劑盒購自上海酶聯生物科技有限公司；采用Beckman全自動生化分析儀，通過散射比濁法測定CRP水平，試劑盒購自深圳國賽生物科技有限公司，通過ELISA法測定血清淀粉樣蛋白A(SAA)水平，試劑盒購自美國R&D公司；另取血樣3 mL，不抗凝分離血清，取上清液-20 ℃保存，采用電化學發光法及配套試劑盒測定降鈣素原(PCT)水平。

2 結果

2.1 一般資料比較 隨訪期間有3例失訪、2例轉院、1例死亡被排除，共納入有效病例197例(快速下降組50例，對照組147例)?？焖傧陆到M急性加重次數高于對照組，BMI低于對照組(均P<0.01)，2組吸煙狀態比例構成差異有統計學意義(P<0.05)；2組其余資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組病人一般資料比較

2.2 實驗室檢查結果比較 快速下降組SAA、CCL17、FPG均高于對照組(P<0.05)；2組其余資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組病人實驗室檢查結果比較

2.3 CCL17與ΔFEV1的相關性 Pearson相關分析顯示，CCL17水平與ΔFEV1呈正相關(r=0.525，P<0.001)。

2.4 COPD病人肺功能快速下降相關因素的多因素分析 SAA(OR=1.108，P<0.001)、CCL17(OR=1.024，P=0.000)和吸煙(OR=11.424，P=0.001)為病人肺功能快速下降獨立危險因素，BMI(OR=0.639，P=0.002)為獨立保護因素。

2.5 CCL17預測病人肺功能快速下降風險 CCL17預測老年COPD病人隨訪1年后發生肺功能快速下降的最佳截點為364.04 pg/mL， 此時AUC為0.876，診斷靈敏度和特異度分別為80.00%、81.60%。

3 討論

COPD作為一種慢性炎癥性肺部疾病，嚴重影響著病人生活質量[8]。尤其對于老年病人，肺功能的快速下降將激增不良預后風險，尋找能提供遠期肺功能預測信息的指標對于老年COPD病人的個體化治療意義非凡。有研究表明，CCL17與COPD、哮喘等多種肺部疾病病情和預后相關[9]。據此，本研究探討老年COPD病人血清CCL17水平與肺功能快速下降的相關性。

炎癥反應是COPD發病機制的核心，本研究結果顯示，快速下降組急性加重次數及SAA、FPG水平均高于對照組，BMI低于對照組，2組吸煙狀態比例構成差異有統計學意義；SAA和吸煙狀態為病人肺功能快速下降的獨立危險因素，BMI為獨立保護因素。吸煙是許多肺部疾病早已公認的預后獨立危險因素，也是COPD常見發病因素之一。SAA是一種受炎癥刺激則升高的急性時相反應蛋白，通過核因子信號轉導通路參與炎癥反應，協同趨化因子網絡以促進白細胞遷移。許多肺部疾病病人SAA水平較正常人顯著升高，而本次研究中COPD病人SAA與肺功能相關，再次驗證炎癥反應支配著氣道重塑發展及肺功能變化的過程。BMI體現病人營養狀態，COPD屬于消耗性疾病，營養不良的COPD病人在調節營養后可顯著改善肺功能，減低急性呼吸道感染發生率[10]。本研究結果支持了這一觀點，同時也啟示臨床工作者應留意COPD病人的營養指導。

白細胞介素是炎癥反應的關鍵參與者之一，而CCL17可調節白細胞介素表達，形成多種疾病發病機制的重要環節[11]。本研究中，快速下降組CCL17水平高于對照組，CCL17與ΔFEV1呈正相關，且為肺功能快速下降的獨立危險因素。輔助性T細胞2(Th2)和嗜酸性粒細胞在COPD炎癥反應中的作用有關，CCL17作為Th2誘導劑，通過募集后者和促進細胞因子分泌引起嗜酸性粒細胞浸潤[12]。嗜酸性粒細胞可促進氣管壁組織壞死、成纖維細胞增殖、氣管壁膠質沉積，在氣道重塑進展中扮演重要角色。由此可見，CCL17可能在COPD炎癥過程中發揮杠桿作用，其水平可反映肺部炎癥程度。

本次研究也存在不足，未在隨訪期間對FEV1進行多次定期測量，且目前許多學者對肺功能快速下降的定義不一，本研究采用日本學者Sato等[13]的定義，但有其他學者以FEV1下降≥30 mL/年、FEV1下降≥15%作為肺功能變化的標準[14]。故因研究的分組標準不同，血清CCL17水平與肺功能快速下降之間的關系仍需更多證據證實。

綜上所述，血清CCL17水平與老年COPD病人肺功能快速下降相關，未來可能成為預測COPD預后的有效手段。