老年肛周膿腫病人發生壞死性筋膜炎的危險因素分析

陳暢泉 呂晶

肛周膿腫是指肛門直腸周圍間隙組織內炎癥蔓延的化膿性病變，可發生于任何年齡[1]，多是肛門腺體阻塞感染形成膿腫，其全身及局部炎癥癥狀可造成病人生理和心理上的困擾，嚴重影響正常生活[2]，手術是肛周膿腫最有效的療法，目的是對膿腔進行減壓，若膿腫引流不暢，感染不能及時清除，可能會迅速蔓延擴散，并可能導致廣泛的組織損傷，引起肛周壞死性筋膜炎(perianal necrotizing fasciitis，PNF)[3]。

PNF主要發生于肛周及會陰三角區，以會陰、外生殖器及肛周區域皮膚、軟組織發生進行性水腫,嚴重壞死，伴全身中毒癥狀的爆發性感染性疾病，不侵犯肌肉組織[4-5],疾病后期可能誘發膿毒血癥、感染性休克、多臟器功能衰竭，病死率高達20%～40%[6]，是臨床上亟待解決的重要課題。早期液體復蘇、積極手術清創、靜脈使用廣譜抗生素和持續的器官支持是挽救病人生命和良好預后的關鍵[7]。

本研究回顧性分析我院 59 例老年肛周膿腫發生PNF的病例，旨在探討肛周膿腫引起PNF發生的危險因素，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集南京市中醫院2019年7月至2020年6月老年肛周膿腫病人122例，其中PNF病人共59例，未發生PNF病人共63例。

納入標準：(1)符合《外科學第7版》肛周膿腫的診斷標準[8]，肛門燒灼痛、行走或排便加重，少數有排尿困難，或伴有全身不適、發熱等癥狀，WBC和中性粒細胞計數增多，肛門周圍有腫塊或硬結，局部溫度升高，有波動感、壓痛；(2) 病例資料完善；(3)年齡≥60歲。

PNF組的納入標準在上述基礎上同時滿足以下2點：(1)符合PNF診斷標準[9]，結合必要的實驗室檢查，即WBC水平明顯升高，常>20×109/L，出現低蛋白血癥、貧血、PLT減少、高糖血癥和低鈉血癥等。CT、MRI及超聲檢查可探及肛周組織結構紊亂和氣體形成，同時伴有全身中毒癥狀；(2)行PNF清創手術治療者。

排除標準：(1)嚴重的心腦血管疾病、重要臟器功能衰竭；(2)既往有自身免疫系統疾病病史；(3)合并直腸、肛管惡性腫瘤及炎性腸病；(4)依從性差，不能配合治療；(5)中途轉院或自動出院。

1.2 研究方法 收集所有病人的性別、身高、體質量、基礎疾病、病程周期等一般資料。采集所有病人的基礎血糖、尿素、肌酐、血鉀、血漿白蛋白、Hb、PLT、乳酸、微生物學培養結果等資料。

2 結果

2.1 微生物學分析 59例PNF病人中，3例 (5.08%)細菌培養出≥2 種細菌，16例(27.12%)培養出1種細菌，共檢出細菌 22株，其中大腸埃希菌12株(20.34%)，肺炎克雷伯菌4株(5.08%)，其余分別是金黃色葡萄球菌、溶血性葡萄球菌、鏈球菌、鳥腸球菌、糞腸球菌、屎腸球菌各1株(1.69%)。

2.2 合并癥 PNF組17例病人合并糖尿病，7例病人合并高血壓，合并肝硬化、腎功能不全的各2例。非PNF組3例病人合并糖尿病，5例病人合并高血壓。2組間糖尿病患病率比較，差異有統計學意義(χ2=0.160，P=0.002)。

2.3 發生PNF的危險因素分析 與非PNF組病人相比，PNF組術前白蛋白水平更低,基礎血糖更高(P<0.05)，見表1。

表1 肛周膿腫引起PNF的危險因素單因素分析

2.4 Logistic回歸分析 將糖尿病病史、基礎血糖、術前白蛋白水平3個變量納入 Logistic多因素回歸模型， 予賦值[糖尿病病史：0=無，1=有；高血糖：0=(血糖<11.1 mol/L )，1=(血糖≥11.1 mol/L)；低蛋白血癥：0=(白蛋白≥ 30 g/L)，1=(白蛋白<30 g/L)]。結果顯示，糖尿病病史(OR=5.695,95%CI:1.389～20.042)、基礎高血糖(OR=2.362,95%CI:1.047～6.548)是老年肛周膿腫病人發生PNF的獨立危險因素(P<0.05)。

3 討論

PNF大多為肛周膿腫拖延或失治誤治發展而來，發展迅速，由需氧菌和厭氧菌多種細菌協同作用引起[10]，最常見的有大腸埃希菌、克雷伯菌、鏈球菌、葡萄球菌和念珠菌等[9]。多種致病菌的協同作用下，細菌在人體內產生膠原酶和肝素酶，在需氧菌的誘導下形成血小板聚集和補體沉積，形成微血管血栓，對淋巴回流及血液循環造成阻塞，進而導致皮膚、皮下組織、筋膜的壞死。厭氧菌產生的膠原酶和肝素酶則加快缺血和壞死的進程，其產生的氫氣和氮氣在皮下聚集，導致捻發音的產生[11-12]。同時，還伴有大量惡臭液體，引發全身中毒癥狀。中醫學將其稱為“肛疽”“癰疽內陷”“爛疔”等[13]。

本研究發現，在老年PNF病人中，糖尿病為最常見的合并癥,達17例(28.81%)。研究報道，壞死性筋膜炎中糖尿病病人占40%～60%[14]。Goh 等[15]的研究顯示，約一半的PNF病人合并糖尿病，持續的高血糖癥對宿主免疫產生不利影響，使得傷口愈合更加困難，并可加重局部或全身感染。本研究進一步證明糖尿病病史是發生PNF的獨立危險因素。

本研究發現血糖≥ 11.1 mmol/L的老年病人發生PNF的風險是血糖<11.1 mmol/L 病人的 2.362 倍。機體長期處于高血糖狀態，容易出現微血管病變和神經營養障礙[16]，其可能通過神經元細胞變性，對纖維蛋白游走，趨化性和吞噬細胞活性的不利影響而導致PNF發生；其次，高血糖環境可以促進皮膚組織中晚期糖化終產物(AGEs)的蓄積，干擾內皮細胞與白細胞間的相互作用，抑制單核巨噬細胞的功能，降低其分泌細胞因子的能力，使修復細胞不能及時遷移和增殖，抑制成纖維細胞合成膠原蛋白原的能力及其繁殖能力，并促進其凋亡，導致皮膚自我保護能力下降，延緩創面愈合[17]。

此外,術前出現低蛋白血癥也與壞死性筋膜炎發生相關。白蛋白主要在肝臟合成，是機體重要的營養物質，有維持血漿膠體滲透壓、運輸多種小分子物質、清除自由基、參與組織及器官修復損傷等作用[18]。病人由于機體過度的炎癥反應，引起毛細血管滲漏、微循環障礙等，這些病理生理改變可導致血清白蛋白濃度的下降[19]，出現低蛋白血癥。低蛋白血癥又可引起組織再生障礙，減弱修復能力，導致病人機體免疫力降低，進一步加重病人水腫，增加抗感染失敗風險，加重內環境紊亂及凝血功能障礙等[20]，形成惡性循環，從一定程度上引起PNF的發生。

本研究具有一定局限性。首先，入組樣本量較少，時間跨度小，且研究對象均取自我院，所搜集的數據只能進行病例對照研究，可能存在一定程度的選擇偏倚及結果偏差，或者一些實際有陽性意義的危險因素未被發現。下一步應擴大樣本量進一步研究，排除混雜因素的干擾。

綜上所述，糖尿病病史、基礎高血糖是老年肛周膿腫病人發生PNF的獨立危險因素，基于此，臨床上應根據病人自身及實際情況，積極消除影響PNF發生的危險因素，糾正內環境紊亂，嚴格控制血糖，充分評估病人營養狀況，加強營養支持，提高治療效率。