輸尿管鏡聯合封堵取石導管治療老年嵌頓性輸尿管結石的療效及安全性分析

謝成亮 孟元 章珩 胡明進

泌尿系結石是泌尿外科常見多發病，在人群中的發病率超過12%，而復發率高達50%[1-2]。部分輸尿管結石病程長、癥狀不顯著，延誤診治而發展為嵌頓性結石。而結石長期壓迫，繼發感染可引起結石周圍息肉增生，后期進一步加重腎積水，結石下方輸尿管扭曲，手術難度加大[3]。嵌頓性結石如不及時治療，會引起輸尿管完全梗阻，可致患側腎功能喪失，繼發感染者可發展為膿毒血癥危及生命[4]。老年輸尿管結石病人，輸尿管彈性差，身體各項機能代償下降，往往伴發腎功能不全，同時合并心腦血管疾病，使得術后相應功能恢復較慢。因此，盡早選擇合適的治療方法有重大意義。本文分析了輸尿管鏡聯合封堵取石導管治療老年嵌頓性輸尿管結石的療效及安全性，報道如下。

1 資料和方法

1.1 病例資料 選取2015～2020年在本院接受治療的單側輸尿管結石病人60例為研究對象。按治療方法分為對照組和研究組，每組30例。其中對照組男20例，女10例, 年齡60～73歲，平均(64.27±3.49)歲；研究組男18例，女12例,年齡61～75歲，平均(65.67±3.72)歲。對照組結石直徑平均為(1.07±0.21)cm；研究組結石直徑平均為(1.08±0.23)cm。2組年齡、性別及結石直徑等方面差異無統計學意義(P>0. 05)。納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)術前均經B超或 CT檢查確診其患有一側輸尿管結石；(3)病人知情同意，并簽署了參與本次研究的知情同意書。排除標準：(1)輸尿管嚴重狹窄及嚴重扭曲，輸尿管鏡無法上行；(2)結石還未形成梗阻；(3)嚴重泌尿系感染。

1.2 方法 對照組行輸尿管鏡鈥激光碎石術，術中不使用封堵取石導管。病人麻醉成功后，采取膀胱截石位。Wolf 8/9.8輸尿管硬鏡在斑馬導絲引導下進入輸尿管內，上行至結石嵌頓處，在人工注水的情況下，采用鈥激光碎石。研究組病人均采用輸尿管鏡聯合封堵取石導管(上海英諾偉醫療器械有限公司)，予鈥激光沿結石邊緣碎石，待結石與輸尿管黏膜之間出現間隙后置入封堵取石導管后，繼續碎石。

1.3 觀察指標 比較2組病人的手術時間、并發癥(血尿、感染、穿孔等)發生率、結石清除率。(1)手術時間：2組病人均從進入輸尿管鏡開始計算，到留置雙J管完成。(2)結石清除率：為病人術后1個月行CT復查結石完全清除或殘留>4 mm結石。發熱：體溫≥38.5 ℃。

2 結果

對照組和研究組的手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)；研究組一期結石清除率優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。2組病人的血尿持續時間，輸尿管穿孔、發熱、休克等并發癥總發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 2組手術時間及結石清除率比較(n=30)

表2 2組血尿持續時間及并發癥比較(n=30)

3 討論

輸尿管結石是泌尿系的常見疾病，嵌頓性輸尿管結石是在同一位置停留至少2個月并導致輸尿管阻塞的結石。嵌頓性輸尿管結石常合并輸尿管息肉，息肉包裹結石導致體外沖擊波碎石術(ESWL)療效不佳[5]。

目前，臨床上治療嵌頓性輸尿管結石方法主要是腹腔鏡輸尿管切開取石、經皮腎鏡取石術和輸尿管鏡碎石術。歐洲泌尿學協會(EAU)關于尿石癥的指南，輸尿管鏡是嵌頓性輸尿管結石的一種選擇，而經皮腎鏡碎石取石術(PCNL)適用于腎積水較重輸尿管上段結石病人。此外，在內鏡下碎石術或ESWL失敗的情況下，可行腹腔鏡切開取石術[6]。但是具體選擇哪種手術方式，需要結合結石大小、輸尿管梗阻情況、有無遠端輸尿管狹窄、病人BMI、感染情況決定。腹腔鏡輸尿管切開取石手術創傷大，病人恢復慢，而PCNL出血風險大[7-8]，不利于老年病人康復。老年輸尿管結石病人輸尿管彈性差，身體各項機能下降，基礎疾病較多，對麻醉、手術耐受差，手術風險及術后并發癥發生率明顯增高。所以，本研究對結石負荷較小、腎積水較輕、無感染征象及BMI較低的老年病人，選擇了輸尿管鏡碎石術治療嵌頓性輸尿管結石，并且盡可能加快手術速度，減少手術時間，術中動作輕柔，避免過度輸尿管損傷。由于結石嵌頓、息肉增生，結石與輸尿管之間無明顯間隙，封堵取石導管無法上行至結石上方。而部分結石粉碎后，結石容易漂移至腎盂內，造成后期結石殘留，影響清除率[9]。本研究在手術操作的過程中，先使用鈥激光將結石與輸尿管黏膜之間打出間隙，在視野清晰的情況下控制水壓[10]。待封堵取石導管的葉片完全通過結石后再回拉，操作過程中盡量避免對結石的干擾。結石嵌頓部位黏膜充血水腫，極易出血，在封堵導管打開結石松動后，可適當推動結石上行，避免在嵌頓部位碎石。研究組與對照組在手術時間及手術并發癥方面，無明顯差異，可見使用封堵取石導管并不明顯增加手術時間。而且，研究組的結石清除率明顯優于對照組，使用封堵取石導管可阻擋結石上行至腎盂。但是在結石梗阻上方輸尿管擴張超過1.5 cm的病人，封堵取石導管會存在封堵不完全，導致結石逃逸，擴張超過2 cm可導致較大的碎石逃逸[12]。對于殘留結石較大的病人則先行ESWL，體外碎石效果不佳再行輸尿管軟鏡碎石。

綜上所述，對于一些結石負荷較小的嵌頓性輸尿管結石老年病人，我們可選擇輸尿管鏡聯合封堵取石導管治療。封堵取石導管可明顯阻攔結石漂移，提高結石清除率。