兒童1型糖尿病合并酮癥酸中毒的臨床特征分析

范言詩，丁曙霞，謝曉恬

研究顯示，95%的兒童期糖尿病屬于1型糖尿病（T1DM），而糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是兒童糖尿病最常見的嚴重急性并發癥，臨床以高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質紊亂和代謝性酸中毒為主要特征。兒童患者以上表現可不典型，或以呼吸道感染、消化道癥狀及急腹癥等主訴前來就診，進一步增加了診斷延誤的可能[1]。盡早診斷及合理治療是T1DM繼發DKA搶救成功的關鍵，若被漏診、誤診或延遲診斷而不能得到正確有效的治療，病情將會迅速惡化，導致嚴重并發癥，甚至危及生命[2]。本文擬分析兒童T1DM繼發DKA的臨床特征，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月至2018年12月寧波市婦女兒童醫院收治入院的兒童T1DM患者136例，其中并發DKA患者72例（觀察組），未繼發DKA而出現明顯糖尿病相關癥狀或其他并發癥患者64例（對照組）。入選標準：（1）符合WHO糖尿病診斷標準[3]，符合中華醫學會糖尿病學分會制定的《中國1型糖尿病診治指南（2012版）》[4]診斷依據；（2）觀察組中DKA診斷均符合中華醫學會兒科學分會內分泌遺傳代謝學組制定的DKA診療指南（2009版）[5]；（3）年齡6個月至16歲。排除標準：（1）單基因突變所致的糖尿病者，如praderwilli綜合征及不明遺傳代謝性疾病等；（2）自行離院或外院轉診資料不全者。本研究獲得寧波市婦女兒童醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法 觀察比較兩組一般情況指標，如性別、就診年齡、起病年齡、體質量指數（BMI）、初診糖尿病或糖尿病病程、既往DKA史、有無糖尿病家族史、居住地（農村或城市）及戶籍所在（本省或外省）。

觀察比較兩組相關檢測項目，如即刻隨機血糖、即刻血氣分析、糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹C肽水平、糖尿病相關自身抗體[胰島素自身抗體（IAA)、胰島細胞抗體（ICA）及谷氨酸脫羧酶抗體（G ADA）]及甲狀腺功能指標[游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、人促甲狀腺激素（TSH）、總三碘甲狀腺原氨酸（TT3）及總甲狀腺素（TT4）]。

其中空腹C肽正常范圍：0.370～1.470nmol/L。甲狀腺功能指標正常值：FT4為0.58～1.64 ng/dl，FT3為2.3～4.2 pg/ml，TSH為0.35～5.50 mIU/L，TT3為0.60～1.81 ng/ml，TT4為4.50～10.90 g/dl。糖尿病家族史指1級親屬或2級親屬患有1型或2型糖尿病。糖尿病相關抗體陽性：IAA、ICA及GADA中有≥1種抗體陽性。甲狀腺功能降低：FT4、FT3、TT3及TT4中任一項下降，伴或不伴TSH增高。隱匿型DKA：入院時無嘔吐腹痛、氣促、脫水等典型酮癥酸中毒癥狀，而行相關生化檢測和血氣分析時確診為DKA。復發性DKA：發生≥2次DKA。

1.3 統計方法 數據采用SPSS20.0軟件分析。正態分布計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗；非正態分布計量資料采用M（P25，P75）表示，采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料以率表示，采用2檢驗或Fisher確切概率法。危險因素分析采用多因素Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 觀察組就診前未診斷糖尿病43例，余29例病程0.2～9年；有糖尿病癥狀51例，有消化系統癥狀者35例，有乏力、精神軟及反應差等非特異性全身癥狀者21例，有呼吸系統癥狀者9例；住院時間5～33 d，平均（15.5±0.7）d。兩組患者BMI值、戶籍分布及糖尿病家族史差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒入院時一般情況比較

2.2 實驗室檢查結果比較 兩組隨機血糖、HbA1c、空腹C肽及甲狀腺功能差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組實驗室檢查結果比較

2.3 隱匿型與有癥狀DKA一般資料比較 觀察組72例中隱匿型DKA 14例（隱匿組），有癥狀58例（癥狀組）。兩組居住地及入院尿pH值差異均有統計學意義（均P＜0.01），見表3。

表3 癥狀組和隱匿組DKA患兒一般資料比較

2.4 復發性DKA特征 72例觀察組中，6例患兒發生≥2次DKA，其中男2例，女4例，共計發生19例次DKA。1例患兒合并有繼發性癲癇，該患兒5年內發生了4次DKA。復發糖尿病嚴重程度為輕型3例次，中型9例次，重型7例次；復發誘因為感染6例次，飲食不當3例次，自行調整及停止胰島素4例次，無明顯誘因6例次。

2.5 甲狀腺功能比較 觀察組FT4、FT3、TT3及TT4水平均明顯低于對照組義（均P＜0.01），見表4。

表4 兩組甲狀腺功能指標比較

2.6 多因素Logistic回歸分析 結果顯示，空腹C肽及甲狀腺功能降低均為T1DM并發DKA的獨立危險因素（均P＜0.01），見表5。

表5 T1DM并發DKA的獨立危險因素分析

3 討論

3.1 DAK與非DAK總體差異 DKA組及非DKA組中男性和女性構成比差異無統計學意義（P=0.669），平均就診年齡及起病年齡差異也無統計學意義（均P＞0.05）。法國的一項研究表明，DKA在年齡較小兒童中更為常見[6]。本研究結果顯示，兩組年齡差異無統計學意義（P＞0.05），低齡兒童所占比例并未見明顯增高，推測可能與地區及樣本量大小的差異性有關。

本研究DKA組中BMI值顯著低于非DKA組（P＜0.05），推測BMI低的T1DM患者繼發DKA風險更高。研究顯示，T1DM患者BMI水平與C肽水平呈正相關[7]；更有研究者對T1DM患者進行隨訪，8年后BMl高者體內殘存的細胞功能更佳[8]。因此認為BMI高者可能具備更佳的 細胞功能，從而使血糖控制更佳，從而降低繼發DKA風險。

本研究DKA組中戶籍為外省的比例高于非DKA組中戶籍為外省的比例（P＜0.05），推測外省戶籍者父母為外來務工者居多，工作生活的壓力大而忽略了患兒的糖尿病早期癥狀，導致繼發DKA的風險增高。而居住地為城市或農村對DKA的發生并沒有顯著影響（P=0.641），考慮可能與資料采集所在地人口流動大，農村患兒相對較少有關。

糖尿病家族史DKA組的比例（11.1%），低于非DKA組（25%），差異有統計學意義（P=0.034），與相關文獻在研究結論中的1級或2級親屬中有糖尿病是DKA的低風險因素相符合[9]。推測可能與這一部分患兒的家屬有一定的相關糖尿病的基本認識，能及早發現、識別早期癥狀而及時就醫有關，提示需重視對糖尿病病人進行系統的管理和教育，此舉可能為有效降低T1DM繼發DKA高風險的重要措施。

本研究DKA組患兒入院時的隨機血糖明顯高于非DKA組（P＜0.05），提示將血糖控制在比較低的范圍內或許可以減少DKA的發生。HbA1c被廣泛應用于臨床實踐中，可以有效的反映糖尿病患者過去1～2個月內血糖控制的情況，通常不受食物攝入及體育運動的短期變化影響[10]。本研究中DKA組HbA1c明顯高于非DKA組（P=0.001），推測較長時間內良好的血糖控制亦能降低繼發DKA的風險。

本研究DKA組的空腹C肽水平明顯低于非DKA組（P＜0.05），與來自國外的相關資料結論相符[11]。可以推測合并DKA的T1DM患兒胰島細胞功能更差，或許也提示發生DKA當時有更多的胰島細胞破壞，但這需要進一步的臨床觀察和研究。對空腹C肽水平較低的T1DM患兒，更需提高警惕并早期識別其DKA之高風險。而DKA和非DKA組中的糖尿病抗體陽性/陰性的比例差異無統計學意義（P=0.190），推測該指標陽性并不是繼發DKA的特異性指標。

3.2 隱匿型DKA特征 隱匿型DKA組患兒中居住地為城市比例明顯高于有癥狀組DKA患兒，推測可能跟城市教育、生活水平較高及就醫較早相關。而有癥狀組DKA患兒的入院pH值明顯低于隱匿型DKA組pH值，提示隱匿型DKA組患兒酸中毒相對較輕，提示此部分患兒處于DKA早期階段，也可能為臨床癥狀不明顯的原因之一，但仍需得到臨床醫生的高度重視。若這一部分患兒不能得到早期識別及診斷，病情將可能會迅速惡化，導致嚴重并發癥，延長住院時間，增加醫療支出及家庭負擔。

3.3 復發性DKA患者的臨床特征 本研究72例觀察組中，6例患兒發生≥2次DKA，其中男2例，女4例，共計發生19例次DKA。復發誘因為感染6例次，飲食不當3例次，自行調整及停止胰島素4例次，無明顯誘因6例次。推測胰島素中斷或自行減量是導致反復DKA的一個重要危險因素。飲食不當的這一誘因也均全部出現在復發DKA組中，可以認為對飲食控制不嚴格，特別是暴飲暴食，是導致反復DKA發生的重要原因。胰島素的自行停用或減量和飲食不當均可以說明這一部分患者對該病的認識不夠以及醫從性上的欠缺，故對糖尿病病人進行系統的管理和教育是降低反復DKA發生的重要手段。對比本研究資料，發生DKA次數最多的其中1名患兒（5年內發生了4次DKA）診斷為繼發性癲癇，與國外相關資料相符合，但缺乏大樣本量的研究。

3.4 甲狀腺功能相關性 本研究結果顯示，T1DM合并DKA時甲狀腺功能降低的比例（86.0%）非常高，明顯高于非DKA組（23.8%），差異有統計學意義（P＜0.01）。這表明在T1DM合并DKA時更易出現血清甲狀腺激素水平的降低，而DKA患者確實也存在更嚴重的甲狀腺功能紊亂。而對甲狀腺功能各項指標進行的進一步的對比分析發現，DKA組中甲狀腺功能檢測指標的FT4、FT3、TT3及TT4水平均明顯低于非DKA組（P＜0.01）。說明DKA患者的甲狀腺功能的改變多表現為FT3、TT3、FT4及TT4的降低，而TSH的改變不明顯，與國內相關研究基本相符[12]。

綜上所述，DKA是T1DM的一種嚴重并發癥，BMI偏低、戶籍來源外省和無糖尿病家族史、入院隨機血糖及HbA1c增高、空腹C肽和甲狀腺素水平降低，均為T1DM繼發DKA危險因素，患者擅自減低胰島素劑量以及患兒的不當飲食為兒童T1DM復發性DKA的危險因素；存在空腹C肽和甲狀腺素水平降低者，是兒童T1DM繼發DKA的獨立危險因素。