糖尿病現代中醫創新病機辨析

張惜燕　胡勇　邢玉瑞

摘要糖尿病與消渴二者各自有其限定的內涵與外延，臨證診治亦應有所區分。糖尿病的中醫病機創新研究近年取得了較大進展，表現為病因多樣、病位全面、病性細化3個方面。糖尿病之病因，包括六郁（火、氣、濕、瘀、食、痰）、糖毒、濁毒、甘邪等;病位按照病程進展，有病在五臟與病在絡脈之分;病性已不單純局限于“陰虛”和“燥熱”，而是擴展為氣陰兩虛、陽虛陽亢、虛氣留滯、氣虛化毒，以及陰火內盛、壯火少火等。各創新病機看似矛盾，實則統一于“虛”和“火”。通過對糖尿病現代中醫病機的全方位剖析，為提高臨床療效提供有益指導。

關鍵詞糖尿病;創新;病機;病因;六郁;絡脈;虛;火

Analysis of Innovative Pathogenesis of Diabetes in Modern Traditional Chinese Medicine

ZHANG Xiyan，HU Yong，XING Yurui

（Shaanxi University of Chinese Medicine，Xianyang 712046，China）

AbstractDiabetes and consumptive thirst have their own limited connotation and extension，diagnosis and treatment of temporary certificate should also be distinguished.In recent years，great progress has been made in the study of pathogenesis of diabetes in traditional Chinese medicine（TCM），which is manifested in 3 aspects：multiple etiology，comprehensive disease location and detailed disease nature.The etiology include fire，qi，dampness，blood stasis，food，phlegm，sugar toxin，turbid toxin，GanXie，etc.According to the progress of the disease course，the location of diabetes are five zang viscera and collaterals.The diabetes mellitus is not only limited to “yin deficiency” and “dry heat”，but also develops into deficiency of both qi and yin，yang deficiency and yang hyperactivity，stagnation of deficiency qi，deficiency of qi and resolving toxin，as well as excessive yin and fire in internal exuberance，strengthening and lessening fire etc.The innovative pathogenesis seems to be contradictory，but in fact unified on “deficiency” and “fire”.It provides useful guidance for improving the clinical efficacy through the comprehensive analysis of the pathogenesis for diabetes in TCM.

KeywordsDiabetes mellitus; Innovation; Pathogenesis; Etiology; Six stagnation diseases;Collaterals; Deficiency; Fire

中圖分類號：R228;R255.4文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.04.013

自《黃帝內經》提出消渴，后引進現代醫學糖尿病概念至今，中醫在對“消渴病”與“糖尿病”認知的碰撞過程中，逐漸認識到二者存在差異。臨床中，消渴常以“陰虛燥熱”為主要病機，治法不離益氣滋陰潤燥，而現代糖尿病的病機和治法均有了很大變化，并積累了豐富的臨床經驗，其中尤以病機研究創新最為突出，成果最為豐碩。深刻剖析糖尿病現代中醫病因病機，可為提高臨床療效提供有益指導。

1概念規范

直至今日，臨床辨治糖尿病仍多將其等同于消渴病。隨著現代醫學的發展，以及對“消渴”含義的深入理解，發現二者具有明確區別。糖尿病是由于胰島素絕對或相對缺乏引起的代謝性疾病，以血糖水平升高，可伴血脂異常等為特征。其典型癥狀多尿、多飲、多食、消瘦（“三多一少”）多見于原發性1型糖尿病;2型糖尿病則以疲乏無力，肥胖為主癥。而“消渴”作為疾病時，指以“三多一少”或尿有甜味為典型臨床表現的疾病，類似于1型糖尿病;作為病理狀態時，表現為口渴欲飲、小便頻數，可出現在現代醫學尿崩癥、甲狀腺功能亢進、醛固酮增多癥、精神性多飲多尿等疾病過程中[1]。仝小林[2]認為消渴是血糖升高到一定程度引起臨床癥狀的病程階段，是2型糖尿病發展過程中的一個自然病理階段。可見，中醫消渴不完全等同于現代糖尿病，二者雖有交叉，但各自有其限定的內涵與外延，故不應混為一談。臨床中，典型“三多一少”特征的糖尿病患者已較少見，而以乏力、肥胖為主癥的2型糖尿病是現代糖尿病的主體。規范概念是診斷治療的前提，并基于此進一步認識現代糖尿病的中醫病因病機。

2糖尿病病因

糖尿病發病，多由稟賦異常、素體陰虛、五臟柔弱、情志失調、過食肥甘、久坐少動等所致，基于此形成各種不同病因。

2.1六郁致病，重濕痰瘀糖尿病發病與飲食不節關系最為密切。飲食不節或過食肥甘，飲食停滯，先為食郁;肥甘厚味，滯脾礙胃，運化失司，聚濕生痰;脾胃氣滯，或情志不調，肝脾氣郁;肝氣郁滯，氣機阻滯，血行不暢，是為瘀滯;食、濕、痰、氣、瘀，既可郁久化熱化火，又能相互交織為患，導致糖尿病。因此，將糖尿病病因概括成火、氣、濕、瘀、食、痰六郁[3]。在六郁之中，由于具體發病原因，或郁積程度的輕重，或病程所處階段以及病患體質等的差異，諸學者又有不同的側重認識。1）濕熱論。“肥者令人內熱，甘者令人中滿”，肥甘厚味之品，性本滋膩，易生濕熱;又滯脾礙胃，影響運化，脾虛濕滯，郁而化熱。濕熱日久，爍津灼液，轉為消渴[4]。濕熱證是現代臨床中糖尿病最常見證型，以黃膩苔為特征性外候[5]。2）瘀血論。糖尿病的不同時期，均可形成瘀血。因瘀血形成的原因及所兼夾的病機不同，大致分為氣虛血瘀、氣滯血瘀、痰凝血瘀、瘀血停滯等，臨證以口渴、頭暈、胸痛、舌紫為主要表現。瘀血是糖尿病病情進展及加重的重要因素，貫穿于病程始終[6]。3）痰瘀論。津血同源，痰濁、瘀血相互轉化，互為因果，致使臟腑功能失調，病情反復，變證叢生。張芳和閆鏞[7]認為2型糖尿病胰島素抵抗的核心病機為氣虛則血澀生痰、痰瘀互結;陳雅燕和黃柳鶯[8]發現痰瘀是糖尿病腎病關鍵的病機特點;楊嬋等[9]提出，正氣虧虛、痰瘀之邪伏于腦絡是伏邪導致糖尿病認知功能障礙的直接后果。六郁（火、氣、濕、瘀、食、痰）之間可互為因果，相互交雜，使糖尿病病情復雜。六郁中，濕熱多見于肥胖患者，瘀血可貫穿全程，痰瘀互結常導致并發癥的發生。

2.2創新病因致病，甘糖濁毒近年來，針對糖尿病之發病提出了諸多創新性病因。1）糖毒致病。岳仁宋等[10]針對糖尿病提出“糖毒致損”病機學說，認為營運至血脈的精微物質，若其產生、輸布及質量存在異常，不能為五臟六腑所用，反而壅滯脈絡，“精”變為“濁”，即為“糖毒”，不僅需五臟六腑氣化代謝，亦需消耗臟腑本身氣血，從而使臟腑形質功能俱損，故早期“截斷糖毒致損”是治療關鍵。2）濁毒致病。吳深濤等[11]提出糖尿病病機演變過程為“脾不散精”“由濁致毒”“濁毒內蘊”。脾不散精是糖尿病的重要病理基礎，與脂代謝紊亂相關;濁邪是其主要病理產物，化生濁毒與胰島素功能障礙相關;由濁致毒，濁毒內蘊，浸漬蝕損臟腑經絡百骸。臨床治以化濁解毒，可從糖、脂毒性角度干預。3）甘邪致病。“陰之五宮，傷在五味”。在各種病因的作用下，甘美之味過量壅滯，不能發揮正常生理功能，反流溢成邪，進而危害五臟，則成甘邪。甘邪為病，一方面機體營養物質缺乏，表現為陰虧;同時機體功能代償性亢進，消耗增多，表現為內熱，陰虧內熱，發為消渴。甘邪貫穿于消渴病未病、將病、已病全階段，是消渴病的易發因素和主要病因之一[12]。

總之，糖毒、濁毒和甘邪，其本質都是體內過盛的、不被利用的精微物質，但糖毒來源于失于消化轉運的飲食物，包括肥甘厚味、醇酒等，甘邪則多為甘味過盛所致;廣義濁毒包括脂毒、糖毒、尿毒、蛋白毒等，但導致糖尿病之濁毒，多由持續高血糖狀態郁久成毒，與糖毒、脂毒內涵相似。在此強調“毒”性，是為了突出邪氣強烈，致病深重、頑固復雜。

3糖尿病病位

中醫學將消渴分為上、中、下三消，故其病位在肺、胃、腎;而糖尿病病位則以脾（胃）、肝、腎為主，涉及心肺，并與絡脈、玄府相關。故就病位來說，有病在五臟與絡脈之別。

3.1病在五臟，或虛或郁《靈樞·五變》指出：“五臟皆柔弱者，善病消癉。”水谷精微的代謝輸布與五臟關系密切，臟腑功能失常，水谷精微不能化為氣血津液輸注營養全身，消渴乃發。陳胡蓉等[13]分析五臟虛損致消的病因病機，并以五臟為空間維度構建消渴治療框架。郭豐年和倪青[14]則認為臟腑氣機失調是消渴病發生發展的關鍵病機，其中脾、腎、肝、肺氣機失調為主因，心、胃、膀胱的氣機失調是病程發展的促進。同時，亦有學者依據糖尿病的不同類型或所處的不同階段，突出強調某一臟腑的作用。羅熙林等[15]認為，消渴病由“衛虛榮竭”所致，源于氣虛不足，尤以脾氣虛為發病之基本病機。仝小林[2]提出，脾虛胃熱是消瘦糖尿病的核心病機，其病理核心在脾腎;中滿內熱是肥胖糖尿病的核心病機，其病理中心在胃腸。高慧娟和馮興中[16]認為消渴病發生的始動因素以及發病的重要環節為肝失疏泄、肝郁氣滯，與并發癥的發生亦密切相關。老年糖尿病病機以陰虛為本，燥熱為標，而腎陰虛為發病之根本[17]。王琦威等[18]基于不同病因導致心氣、心陰、心血、心陽不足和虛衰以致瘀，逐漸發展為糖尿病，提出從心論治。此外，亦有提出從肺、三焦論者。可見，一般糖尿病前期，發病的早、中期，多以臟腑虛損為主，臟腑虛損是發病之本，后因虛致實，更傷五臟。

3.2病在絡脈，滯瘀閉損糖尿病血管并發癥在臨床最為常見，是糖尿病致死、致殘的主要原因，包括心、腦、下肢及糖尿病足等大血管并發癥，以及視網膜、腎臟、神經組織及皮膚等微血管并發癥。大血管與中醫學“脈”的功能相似，在體內直行分布，以運行血液;微血管與“絡脈”相近，縱橫交錯，不僅是血液循環的通路，更體現為物質交換的功能。基于絡滯→絡瘀→絡閉、絡損的絡脈病理改變，仝小林[2]提出糖尿病絡病的主要病變包括營衛不和、絡脈失養、血行不暢、氣滯血瘀、痰瘀凝結，臨床治以通絡祛邪。朱建偉等[19]建立“伏邪（痰瘀）絡脈脈管系統”的發病觀，認為糖尿病大血管病變的內在機制為痰瘀伏絡，治療當以通絡開閉為原則，重視氣機升降;韓笑[20]提出，中醫“脾壅絡滯”與肥胖2型糖尿病胰島素抵抗的病理環節密切相關，針對性治則為疏壅通絡，認同絡脈理論在糖尿病期的作用。因此，臨床中糖尿病發展至后期及并發癥期，臟腑損傷仍在，絡脈損傷逐漸明顯，突出表現為全身大小血脈、絡脈病變。

4糖尿病病性

糖尿病的現代中醫病機在傳統“陰虛燥熱”的基礎上有了很大拓展，但其宗旨不離“虛”與“火”。

4.1氣陰陽虛，以虛為主糖尿病之病性以虛為主。1）氣陰兩虛。彭思涵等[21]認為消渴的“陰虛燥熱”病機僅存在于特定階段，而現代糖尿病則以“氣陰兩虛”為核心病機。在糖尿病前期，或脾氣虧虛，氣不散精，郁而化火傷陰，或素體陰虛，肝火旺盛，損傷氣陰。雖病因不同，但最終轉為氣陰兩虛，進入糖尿病本病期。本病期臟腑虛損，精微不布，痰濁內阻;陰精虧虛，血行不暢，氣滯血瘀，痰瘀互結，脈絡阻塞，損傷心、眼、腎等組織臟器，進入并發癥期，故氣陰兩虛貫穿于糖尿病全程，是糖尿病發生發展的病機關鍵。2）陽虛陽亢。劉瓊和李賽美[22]認為除陰虛燥熱證外，陽虛陽亢證亦是消渴病常見的證型，尤以嶺南地區或陽虛體質者多見。消渴病患者全身虛損，陽虛無力推動氣血，氣不布津，聚而為濕，阻遏氣機，陽氣郁結，郁而為熱，熱毒積聚，因此，局部表現火毒亢奮狀態，由“陽郁不達”繼而發展成為既怕冷又怕熱的“陽虛陽亢”證。臨床采用開郁散火、引火歸元的治法，分陽亢盛于陽虛、陽亢與陽虛并重、陽虛盛于陽亢3個層面。3）虛氣留滯、虛實夾雜。糖尿病及其并發癥的整體病機特點是因虛致實、虛氣留滯。“虛”與“滯”在不同階段的中醫證素和病位有所不同：糖尿病階段以陰虛、氣虛、熱盛、濕熱為主，伴有血瘀;糖尿病腎病階段，除氣虛、陰虛證之外，更見陰陽俱虛、痰瘀互阻，而熱盛不甚[23]。4）氣虛化毒。衛江麗和馮興中[24]認為，氣虛導致人體內化生毒邪是消渴病的基本病機。虛、毒并存，“虛”主要指肺、脾、腎的氣虛，氣不化津，聚濕生痰;衛表不固，氣不攝津，故臨床多見畏風、畏寒、易汗出、舌淡胖大有齒痕等癥。“毒”特指濕熱毒、糖毒、濁毒。綜上所述，糖尿病之虛有氣虛、陰虛、陽虛、陽郁之別，常因虛致實，虛實夾雜，故可表現出虛氣留滯或氣虛化毒的病理變化，二者究其根本，內涵相似。本病以虛為本，扶正是為正治。

4.2陰火壯火，以火為主糖尿病臨床“火”證突出。1）陰火內盛。“陰火”最早由李東垣提出。陰火本于脾胃元氣虧虛，以氣機升降失調為內在根基，陽氣郁而化火或心君之火、肝腎相火亢盛為標，標本相因為患。董廣通和魏軍平[25]認為消渴病以勞倦傷脾為本，而由元氣不足、脾失升清所引發的陰火是導致上、中、下消的主因。陰火外達肢體經絡，內入五臟六腑，是消渴一切變證的關鍵。廖婷婷等[26]亦認為“陰火”是貫穿消渴發病始終的重要病理因素，脾胃氣（陽）虛、陰火鴟張是血糖波動的根本原因。2）壯火少火。劉丹等[27]依據《黃帝內經》“壯火食氣，氣食少火”理論將糖尿病病機分為3個階段，即壯火內熾階段（糖尿病前期、早期）：常見肝胃郁熱，或中滿內熱，治以“有熱必清，除熱務盡”。壯火食氣階段（中期）：見陰虛燥熱，耗氣傷陰，治以益氣養陰，兼以清熱。氣食少火階段（后期及并發癥期）：可表現為少火不足，陰陽兩虛，治以溫補命門。臨床糖尿病之“火”以虛火為多，“虛”與“火”密切聯系，相互影響，如陽虛陽亢與陰火內盛均以脾胃元氣虧虛為本;陰火、壯火皆可導致氣陰兩虛。可見，糖尿病的現代中醫創新病機看似矛盾，實則統一于“虛”和“火”。

5小結

糖尿病與傳統“消渴”的內涵范疇、臨床特征、病因病機、診斷治療等均存在差異，應區別對待。糖尿病的現代中醫病機研究取得了長足的發展，積累了豐富的臨床經驗，主要表現在，其病因有六郁（火、氣、濕、瘀、食、痰）、糖毒、濁毒、甘邪等之分;其病位按照病程進展，有病在五臟與病在絡脈之別;其病性已不單純局限于“陰虛”和“燥熱”，而是展開為氣陰兩虛、陽虛陽亢、虛氣留滯、氣虛化毒，以及陰火內盛、壯火少火等。各創新病機看似矛盾，實則統一于“虛”和“火”。通過對糖尿病現代中醫病機的全方位剖析，其創新與發展大致體現為病因多樣、病位全面、病性細化，臨證應依據病程所處的不同時期、病患體質差異等仔細辨別，審證求因，究其根本。

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（2020-09-12收稿本文編輯：芮莉莉）

基金項目：國家重點基礎研究發展計劃（“973”計劃）項目（2013CB532002）;陜西中醫藥大學學科創新團隊項目（2019YL01）

作者簡介：張惜燕（1989.03—），女，博士，講師，研究方向：中醫理論的發生及演變規律研究，Email：zxysilen@163.com